INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Ganglion dorsal de muñeca: reseccion artroscopica con tecnica “en seco”
Seguimiento minimo de dos años

 

Agustin G. Donndorff, Gerardo L. Gallucci, Pablo De Carli

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dr. Agustin G. Donndorff • agustin.donndorff@hospitalitaliano.org.ar

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 15-3-2016.
Aceptado luego de la evaluación el 15-5-2017

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Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio fue comunicar los resultados a mediano plazo de la reseccion artroscopica de gangliones dorsales de muneca utilizando la tecnica “en seco”.
Materiales y Métodos: Se evaluo retrospectivamente a 22 pacientes (22 munecas) con un seguimiento minimo de 2 años. Once mujeres y 11 hombres con una edad promedio de 29 anos (rango 18-57). Se realizaron evaluaciones clinicas preoperatoria, al mes de la cirugia y en el ultimo control. Se evaluaron la movilidad y la fuerza de puno comparativas, el dolor y la funcion segun la escala analogica visual, los puntajes funcionales QuickDASH y de Wrightington, el retorno laboral y las complicaciones intraquirurgicas y posquirurgicas. Seguimiento promedio: 42 meses (rango 24-60). Se realizo un analisis estadistico mediante la prueba t.
Resultados: Hubo 2 recidivas del ganglion. No se registraron otras complicaciones. La movilidad y la fuerza de puno comparativas mejoraron significativamente, 99% y 100%, respectivamente. El dolor y la funcion tambien mejoraron significativamente, al igual que el puntaje QuickDASH. Segun la escala de Wrightington, 18 casos resultaron excelentes; 3, buenos, y uno fue malo. Veintiuno de los 22 pacientes retornaron a sus tareas laborales sin limitaciones, 20 refirieron estar satisfechos con el resultado.
Conclusión: La reseccion artroscopica utilizando la tecnica “en seco” representa una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de los gangliones dorsales de muneca, logra aliviar el dolor, y una mejoria funcional y estetica en la mayoria de los pacientes mediante una rehabilitacion temprana, con una baja incidencia de recidiva.

Palabras clave: Artroscopia; Muñeca; Ganglion dorsal; Reseccion ganglionar.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Dorsal wrist ganglion: arthroscopic resection with “dry” technique.
Minimum follow-up of two Years

Introduction: The purpose of this study is to describe the medium-term results of arthroscopic resection of dorsal wrist ganglia using the “dry technique”.
Methods: Twenty-two patients (22 wrists) were retrospectively evaluated with a minimum follow-up of 2 years. Eleven women and 11 men with an average age of 29 years (range 18-57). A clinical evaluation was performed preoperatively, at one month, and at the last control visit. Comparative wrist motion and grip strength, pain and function according to the visual analogue scale, functional QuickDASH and Wrightington scores, return to work, and intra and postoperative complications
were evaluated. Mean follow-up was 42 months (range 24-60). Statistical analysis was performed using t test.
Results: Two cases of ganglion recurrence were observed. No other complication was reported. Wrist motion and grip strength improved significantly, reaching 99% and 100%, respectively. Pain and function also improved significantly, as the functional QuickDASH score. According to Wrightington score, 18 cases were excellent, 3 were good, and one poor result. Twenty-one patients returned to their tasks without limitation, 20 of them refered to be satisfied with the final result.
Conclusion: Arthroscopic resection using the “dry technique “ represents a safe and effective alternative for the treatment of dorsal wrist ganglia, achieving pain relief, and functional and aesthetic improvement in most patients with early rehabilitation and a low incidence of recurrence.

Key words: Arthroscopy; Wrist; Gorsal ganglia; Ganglionectomy.

Level of Evidence: IV

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Introducción

El ganglion de muneca representa el tumor benigno mas frecuente de la mano (60-70%).¹ El 60% se localiza en el dorso de la muñeca,² es mas frecuente en mujeres jovenes, entre los 20 y 50 anos de edad.3 Sin embargo, a pesar de ser una patologia comun en la practica diaria, todavia existen controversias acerca de su fisiopatologia y tratamiento. Las alternativas terapeuticas conservadoras incluyen desde la simple observacion hasta la puncion aspiracion, con la infiltracion de diferentes agentes quimicos o sin ella, todas con una alta incidencia de recidiva que llega al 78%.^4-8 Hasta el momento, la reseccion quirurgica representa la manera mas segura de evitar la recidiva, pero, de todas formas, su incidencia puede oscilar entre el 1% y el 40%.^8-10
Si bien la reseccion abierta sigue siendo el metodo quirurgico tradicional, desde hace varios anos, se ha sugerido que la reseccion artroscopica podria representar una alternativa potencialmente mas favorable, al evitar algunas complicaciones de la tecnica abierta, como rigidez articular o cicatrices antiesteticas, menor dolor posoperatorio y una recuperacion mas rapida, con un riesgo de recidiva similar o incluso menor.^11-17 Por otro lado, al permitir evaluar bajo vision directa toda la articulacion, la tecnica artroscopica haria posible efectuar una reseccion mas controlada del ganglion y asi evitar el riesgo de inestabilidad intracarpiana iatrogenica por lesion del ligamento escafolunar;^8-19 y detectar y tratar lesiones asociadas. ^12-14 El objetivo de este estudio es describir los resultados a mediano plazo de la reseccion artroscopica de gangliones dorsales de muneca utilizando la tecnica “en seco”, descrita originalmente, en nuestro pais, por Carlos Zaidenberg, y popularizada mas tarde, por Francisco del Pinal.^20,21

Materiales y Métodos

Se realizo un estudio de observacion, descriptivo, retrospectivo, de tipo serie de casos. Entre 2009 y 2014, se operaron 42 gangliones dorsales de muneca por via artroscopica. En todos los casos, el diagnostico se habia confirmado mediante resonancia magnetica con microbovina, detectando el origen articular del ganglion en el intervalo escafolunar, requisito obligatorio para la indicacion de reseccion por artroscopia. De acuerdo con Wong y cols., no se justificaria la evaluacion radiografica de rutina,22 razon por la cual no se tomaron radiografias preoperatorias, excepto a un paciente con sospecha de instabilidad piramidoganchosa asociada. Se incluyeron solo los casos con un seguimiento minimo de dos anos. De los 24 pacientes que cumplian con los criterios de inclusion, dos se perdieron durante el seguimiento; por lo tanto, 22 casos (22 munecas en 22 pacientes) fueron incluidos para la evaluacion retrospectiva. El grupo estaba formado por 11 mujeres y 11 hombres. La edad promedio era de 29 anos (rango de 18 a 57). El lado afectado era el dominante en 10 casos. Las indicaciones para la reseccion quirurgica del ganglion fueron: 1) dolor (15 casos), 2) molestia estetica (5 casos), 3) dolor y estetica (2 casos). Un solo paciente con hiperlaxitud articular tenia una inestabilidad piramidoganchosa sintomatica asociada. Dos presentaban una recidiva del ganglion, habian sido operados en otros Centros mediante la tecnica convencional abierta.

Técnica quirúrgica
Todos fueron operados por el mismo cirujano, de manera ambulatoria, con anestesia regional del miembro y manguito hemostatico. Se coloca al paciente en decubito dorsal con el brazo apoyado en la mesa y el codo flexionado a 90° colgando de una torre de traccion aplicando 3-5 kg. Para la reseccion del ganglion, se utilizo un artroscopio de 2,7 mm con un angulo de 30° y un shaver de 2,5 mm a traves de la tecnica “en seco”. La artroscopia en seco es similar a la tecnica “humeda” tradicional, pero sin la necesidad de utilizar fluidos para lograr la visualizacion, la cual se logra esencialmente mediante la traccion. El suero se usa esporadicamente para lavar la articulacion solo cuando la vision se dificulta por interposicion de tejidos, sangre o liquido mucinoso del ganglion. A traves de un sistema cerrado, el suero que se inyecta con una jeringa desde la valvula del artroscopio es inmediatamente aspirado por el otro portal, por el shaver, lavando a su paso la articulacion (Figura 1).

Figura 1. Mediante un sistema cerrado, el suero es inyectado por una jeringa desde la valvula del artroscopio e inmediatamente es aspirado por el otro portal a traves del shaver, lavando a su paso la articulacion cada vez que sea necesario.

En todos los casos, se utilizaron los portales radiocarpianos 6R para la visualizacion y 3-4 para la reseccion; en la mayoria de ellos, se comenzo con el portal del lado cubital para poder determinar, de manera mas segura, el mejor sitio para realizar el portal radial bajo vision directa, sin lesionar el ganglion que se encuentra en esa zona, hecho que facilitara la posterior identificacion del pediculo ganglionar. Las incisiones son transversales, ya que resultan mas esteticas. En primer lugar, se inspecciona, de manera sistematica, toda la articulacion con el fin de identificar cualquier lesion asociada que pudiera presentarse (Figura 2). Hasta aqui, en la mayoria de los casos, no es posible identificar el pediculo del ganglion, porque esta cubierto, en mayor o menor medida, por tejido sinovial redundante o sinovitis (Figura 3). Por lo tanto, el primer paso consiste en realizar la sinovectomia dorsal con el shaver, con cuidado de no lesionar tempranamente el ganglion ni el ligamento radiopiramidal dorsal (Figura 4).

Figura 2. Vista de la articulacion radiocarpiana desde el borde cubital con el artroscopio en el portal 6R. Se aprecia con el palpador un ligamento escafolunar laxo de tipo I de la Clasificacion de Geissler (*). S: semilunar.

Figura 3. Con el artroscopio en el portal 6R, se constata la presencia de tejido sinovial congestivo (sinovitis) que cubre la capsula dorsal, y dificulta la identificacion del pediculo ganglionar. LEL = ligamento escafolunar, C = capsula dorsal, R = radio.

Figura 4. Reseccion del tejido sinovial dorsal con el shaver desde el portal 3-4. C = capsula dorsal.

Una vez resecada la sinovitis, recien en ese momento, se procede a identificar el pediculo (Figuras 5 y 6). Utilizando siempre una vision desde el lado cubital, se inicia la reseccion del pediculo cuyo origen esta en la porcion dorsal del ligamento escafolunar, cuidando de no lesionarlo para no generar una inestabilidad intracarpiana. Por lo general, si el ganglion es de un tamano considerable, es posible ver la extravasacion del contenido viscoso del ganglion hacia la articulacion (Figura 7). Por el contrario, si es muy pequeno, sera absorbido por la canula antes de poder detectarlo. Como lo mencionan la mayoria de los autores, para evitar la posibilidad de recidiva, ^12-17,23 es fundamental complementar la reseccion del pediculo con un area aproximada de 1 cm² de la capsula dorsal adyacente y sus conexiones con el ligamento escafolunar, especialmente si no fue posible identificar el pediculo (Figura 8). En cuatro casos que presentaban un ganglion muy distal, fue necesario complementar los portales radiocarpianos con los mediocarpianos para asegurar la reseccion total del ganglion. Una vez resecado el ganglion, se palpa el dorso de la muneca para comprobar que el contenido fue evacuado totalmente. Al utilizar la tecnica en seco, esto es mas sencillo, ya que se evita la extravasacion del suero generada con la tecnica convencional (Figura 9).

Figura 5. Una vez realizada la sinovectomia dorsal, se identifica el pediculo del ganglion (G) en su origen, en el ligamento escafolunar (LEL). C = capsula dorsal, R = radio.

Figura 6. Vision focalizada en el pediculo ganglionar (G). LEL = ligamento escafolunar.

Figura 7. Extravasacion del contenido del ganglion durante la reseccion del pediculo (*). G = ganglion.

Figura 8. Capsulectomia dorsal en un area de aproximadamente 1 cm2 (linea punteada) hasta alcanzar los tendones extensores (T), con cuidado de no lesionar la porcion dorsal del ligamento escafolunar.

Figura 9. Imagenes preoperatorias y posoperatoria inmediata de una mujer de 27 anos con ganglion dorsal en la muneca izquierda (no dominante). Observese la ausencia de edema posoperatorio por extravasacion de fluidos al utilizar la tecnica “en seco”.

Finalmente, se cierran los portales con un punto simple de nailon 5/0 y se coloca un vendaje antebraquiopalmar, que se retira a los 2-7 dias de la cirugia para iniciar el programa de rehabilitacion (Figura 10). Todos los pacientes comenzaron con la terapia ocupacional antes de los 10 dias posteriores a la operacion. El tiempo promedio de seguimiento fue de 42 meses (rango de 24 a 60). Los datos preoperatorios fueron recolectados de la historia clinica y el examen fisico se efectuo durante la evaluacion inicial de cada paciente. Se realizo una evaluacion clinica al mes de la cirugia y en la ultima consulta. La evaluacion clinica, siempre a cargo del mismo cirujano, incluyo parametros objetivos: movilidad de la muneca y fuerza de puno comparativas; y parametros subjetivos: dolor y funcion segun la escala analogica visual, los puntajes funcionales QuickDASH y de Wrightington, la capacidad para retornar a las actividades laborales y el grado de satisfaccion. Ademas, se evaluaron las complicaciones intraquirurgicas y posquirurgicas, y la presencia de recidiva del ganglion en el examen fisico.

Figura 10. Movilidad posoperatoria de la misma paciente de la Figura 9. A y B. A los tres dias de la cirugia, comienza con ejercicios de movilizacion. Notese la presencia de los puntos en la herida (imagen ampliada). C y D. Al mes de la intervencion .

Análisis estadístico
Para el analisis estadistico de los resultados se empleo la prueba t de Student, a fin de poder determinar la presencia o no de diferencias estadisticamente significativas en las diversas variables estudiadas entre los tres tiempos de evaluacion. Se considero significativo un valor p ≤0,05.

Resultados

Hubo dos casos de recidiva del ganglion: uno, en una mujer de 22 anos con un ganglion de gran tamano en su muneca no dominante, que consulto por dolor intenso y evoluciono con un mal resultado funcional; hasta el momento de realizar este estudio, no aceptaba una nueva cirugia. El otro caso, un hombre de 21 anos con un ganglion oculto en su muneca dominante, que consulto por dolor, y que pese a un resultado funcional bueno, referia limitaciones para trabajar; fue reoperado por artroscopia, con una buena evolucion final.
En las Tablas 1 y 2, se pueden apreciar los resultados generales de la evaluacion clinica. La movilidad final promedio comparativa en flexion y extension de la muneca fue del 99%. La fuerza de puno final promedio fue del 100%. La flexion disminuyo al mes de la cirugia, sin alcanzar un valor significativo; en el momento de la evaluacion final, se habia recuperado, de manera significativa, respecto del valor preoperatorio. Al mismo tiempo, la extension y la fuerza de puno se mantuvieron sin diferencias significativas al mes de la intervencion, con una mejoria significativa en la evaluacion final. Al mes de la cirugia, un paciente tenia una mejoria total de la movilidad y la fuerza (mayor que la preoperatoria y similar a la del lado contralateral), 10 casos presentaban una mejoria parcial (mayor que la preoperatoria, pero menor a la del lado contralateral sano) y 11 casos, un deterioro (inferior a la preoperatoria). En la evaluacion final, 18 pacientes recuperaron la movilidad total y 21, la fuerza completa, todos reanudaron sus tareas laborales, excepto una de las pacientes con recidiva del ganglion. Segun la escala analogica visual, el dolor y la funcion promedio mejoraron significativamente al mes de la cirugia, con una mejoria aun mas significativa en la evaluacion final. Analizando los resultados individualmente, 18 pacientes refirieron alivio del dolor al mes de la intervencion y los 22 casos, en la evaluacion final. Respecto a la funcion, 12 casos refirieron una mejoria de la funcion al mes, y los 22 pacientes comunicaron una mejor funcion en la evaluacion final.

Tabla 1. Resultados clinicos: parametros objetivos

Tabla 2. Resultados clinicos: parametros subjetivos

El puntaje funcional QuickDASH tuvo una tendencia hacia la mejoria al mes, sin alcanzar una diferencia estadistica, pero con mejoria significativa en la evaluacion final. Segun la escala funcional especifica de la muneca de Wrightington, al mes, 11 casos resultaron excelentes; siete, buenos; tres, regulares y uno fue malo; mientras que, en la evaluacion final, 18 casos fueron excelentes; tres, buenos y uno resulto malo. Un mes despues de la cirugia, 11 pacientes pudieron retornar a sus actividades laborales sin problemas; ocho, con limitaciones y tres no fueron capaces de reanudar esas actividades. En la evaluacion final, todos, salvo un paciente, pudieron retornar a todas sus actividades laborales sin limitaciones. Finalmente, 20 de los 22 pacientes refirieron estar satisfechos con el resultado final obtenido. No se registraron complicaciones intraoperatorias o posoperatorias, excepto la recidiva del ganglion.

Hallazgos intraquirúrgicos
En nuestras manos, fue posible identificar el pediculo del ganglion en 14 de los 22 casos. Respecto al ligamento escafolunar, en 12 casos, encontramos un ligamento laxo (inestabilidad grado 1 de Geissler) y que no fueron tratados. Otro paciente tuvo una perforacion de la porcion membranosa proximal del ligamento, la cual se trato mediante el desbridamiento artroscopico. El paciente que sufria una inestabilidad piramidoganchosa sintomatica asociada fue tratado, en el mismo procedimiento artroscopico, mediante el acortamiento electrotermico del ligamento arcuato palmar. Como hallazgo, en otro caso, se detecto una lesion condral en la superficie dorsal de la fosa semilunar del radio. No se pudo determinar cuanto contribuyo esta lesion al dolor severo preoperatorio de la paciente, y fue tratada mediante multiples perforaciones oseas por la misma via artroscopica y un bloqueo oseo metafisario por una minincision dorsal accesoria.

Discusión

Los gangliones de la muneca representan una de las lesiones mas problematicas en la practica quirurgica menor del miembro superior, aun hoy existen controversias sobre su fisiopatologia y tratamiento. Uno de los principales problemas en el tratamiento es la recurrencia, independientemente de la alternativa terapeutica elegida. En ese sentido, hasta el momento, la reseccion quirurgica proporciona resultados mas favorables que los metodos conservadores. Segun las diversas series de casos aislados publicadas, la incidencia de recidiva luego de la reseccion artroscopica es del 0% al 10%,^11-17 por debajo de la reportada luego de la cirugia abierta tradicional (8-40%).^8-10 Sin embargo, en un estudio prospectivo aleatorizado (nivel de evidencia I), Kang y cols. no observaron diferencias significativas entre ambas tecnicas a las 4-8 semanas (tecnica artroscopica 2%, tecnica abierta 0%) y luego de mas de un año de seguimiento (artroscopia 11%, cirugia abierta 9%), lo que sugiere que el riesgo de recurrencia no deberia representar un factor determinante a la hora de elegir una u otra tecnica.¹⁶
De acuerdo con nuestra revision bibliografica, no se encontraron series que reporten los resultados a largo plazo en pacientes tratados por via artroscopica. Solo dos estudios comunican resultados a mediano plazo, con un seguimiento minimo de dos anos. El grupo de la Clinica Mayo, con un seguimiento promedio de 48 meses (rango de 28 a 97),¹⁴ y Gallego y Mathoulin,²⁴ con un seguimiento promedio de 42 meses (rango de 24 a 74) informan buenos resultados, con una incidencia de recidiva del 9% y 12%, respectivamente. En una serie mas pequena, pero con un periodo de seguimiento muy similar a mediano plazo y utilizando, a diferencia de ellos, una tecnica en seco, nuestra incidencia de recidiva fue del 9%. Coincidiendo con otros autores, consideramos que son fundamentales dos aspectos para evitar la recidiva: 1) efectuar la reseccion del pediculo del ganglion en su origen sobre el ligamento escafolunar junto a una amplia porcion de la capsula dorsal de aproximadamente 1 cm x 1 cm12-17,23 y 2) no dudar en utilizar los portales mediocarpianos cuando el pediculo esta demasiado distal como para permitir la reseccion completa desde la articulacion radiocarpiana.^{12,14,17,24,25}
No se hallo una relacion directa entre la posibilidad de visualizar artroscopicamente el pediculo del ganglion y el riesgo de recidiva. En la bibliografia, la importancia de identificar o no el pediculo es controvertida. Algunos autores sostienen su importancia para evitar la recidiva. ^16,26,27 Por el contrario, en su reporte original, Osterman y Raphael lo identifican en dos tercios de los casos, con excelentes resultados y sin recurrencias, independientemente de este hallazgo.¹² Otros autores comunican una incidencia de identificacion incluso mas baja entre el 9% y el 30%, pero tambien con buenos resultados y un riesgo similar de recidiva.^13,14,18,25 Aun no se ha esclarecido el mecanismo por el cual un ganglion dorsal se convierte en sintomatico. En nuestra serie, el dolor ha sido la causa principal de indicacion de la reseccion quirurgica, 17 de los 22 casos sufrian dolor. Todos, incluidos los pacientes que tuvieron una recidiva, refirieron una mejoria del dolor y la funcion en la evaluacion final. Este impacto altamente favorable sobre el dolor en nuestra serie es muy similar al obtenido en otras series publicadas. Como describen diversos autores, al evaluar artroscopicamente estos casos, la mayoria presenta cierto grado de sinovitis dorsal radiocarpiana.^14,15,24,25 La reseccion de este tejido sinovial patologico no solo es necesaria para poder acceder a una buena visualizacion del pediculo del ganglion. Como describen Shi y cols., creemos que esta sinovitis representa, al menos en parte, la causa del dolor de estos pacientes, por lo cual la sinovectomia resulta un paso importante dentro del procedimiento artroscopico para lograr un alivio significativo del dolor.¹⁵ Teniendo en cuenta que algunos de nuestros pacientes estaban preocupados por cuestiones esteticas, en estos casos, los aspectos relacionados con la cicatriz posoperatoria no representan un problema menor. En nuestra serie, todos se mostraron totalmente satisfechos con el resultado estetico. Por otro lado, como la mayoria de estos pacientes se presenta sin sintomas o con sintomas leves, resulta especialmente importante evitar cualquier limitacion posoperatoria de la funcion. En nuestra serie, todos mantuvieron una movilidad y una fuerza similares a las del preoperatorio y al lado contralateral sano, sin dolor residual y con una funcion normal en la evaluacion final. Si bien los primeros autores sugerian la inmovilizacion posoperatoria de la muneca por 1-3 semanas, en la actualidad, la tendencia se dirige hacia la movilizacion precoz para evitar la rigidez articular, especialmente la flexion. Como describen Rizzo y cols., a pesar de una amplia capsulectomia dorsal, la inmovilizacion posoperatoria excesiva no seria necesaria.¹⁴ Ninguno de nuestros pacientes fue inmovilizado, todos comenzaron con el programa de rehabilitacion antes de los 10 dias posteriores a la cirugia. Como dato positivo, al mes de la intervencion, la mayoria refirio alivio del dolor y una mejor funcion, y retorno a las actividades laborales. Sin embargo, el hecho de que solo cuatro de los 22 casos tuvieron una mejoria de la movilidad o de la fuerza en ese lapso sugiere, de alguna manera, la importancia de explicarles claramente a los pacientes que, pese a ser un procedimiento minimamente invasivo con alta probablidad de recuperar la movilidad y la fuerza totales, se requerira para ello de varias semanas de rehabilitacion.
Hasta el momento, no existe consenso sobre la necesidad o no de utilizar los portales mediocarpianos. La mayoria de los autores esta de acuerdo en que los gangliones dorsales se originan desde el intervalo escafolunar a nivel radiocarpiano. No obstante, en ocasiones, se comunica con el espacio mediocarpiano y resulta dificil acceder a ese intervalo desde la articulacion radiocarpiana. Kang y cols. relacionan la alta incidencia de recidiva observada en su serie al hecho de no utilizar el acceso mediocarpiano complementario en ninguno de sus casos.¹⁶ Por este motivo, diversos autores recomiendan usar los portales mediocarpianos de rutina.^{12,15,24,25,28} En nuestra experiencia, fue posible acceder al intervalo escafolunar dorsal desde la articulacion radiocarpiana, en todos los casos, luego de una amplia sinovectomia. Solo en cuatro casos con el ganglion muy distal, se complemento con los portales mediocarpianos para asegurar una reseccion completa del pediculo. De esta manera, y coincidiendo con otros autores, consideramos que el acceso mediocarpiano seria necesario solamente cuando se tiene dudas sobre la reseccion completa del pediculo del ganglion o existen sospechas de lesiones asociadas, especialmente inestabilidad escafolunar grave.^{13,14,17,29-31}
Una de las ventajas de la reseccion artroscopica es la posibilidad de explorar la articulacion y detectar lesiones asociadas. Diversos autores describen una incidencia de lesiones asociadas de entre el 11% y el 75%, como rupturas de los ligamentos escafolunar, fibrocartilago triangular y lunopiramidal o condromalacia de la carilla articular del radio, cubito y piramidoganchosa.^{12,15,25,26,32-34} En nuestra serie, durante la cirugia, se detectaron dos lesiones asociadas en dos de los 22 casos, que no fueron observadas en la evaluacion clinico-radiologica preoperatoria: una perforacion del ligamento escafolunar tratada con desbridamiento y una condromalacia en la fosa semilunar del radio tratada mediante multiples perforaciones oseas. Ambos pacientes evolucionaron satisfactoriamente. Un tercer paciente presentaba, ademas del ganglion doloroso, una inestabilidad piramidoganchosa sintomatica en la evaluacion preoperatoria, por lo que ambas patologias fueron tratadas por via artroscopica. Estos casos demuestran la importancia de la artroscopia para detectar y tratar, en forma complementaria, lesiones asociadas ante la sospecha de una probable implicancia en la sintomatologia de los pacientes, es decir, cuando tienen manifestacion clinica. Por el contrario, la relevancia de tratar estos hallazgos sin una aparente correlacion clinica es controvertida. Osterman¹² y Shi¹⁵ describen que el 50% y el 38% de sus pacientes, respectivamente, tienen alguna anormalidad articular, y que el 98% de ellos evoluciona con buenos resultados, pese a no tratar ninguna de ellas.
Algunos estudios describen el riesgo de lesiones del ligamento escafolunar durante la reseccion abierta del ganglion, lo que puede provocar inestabilidad.¹⁹ En ese sentido, la tecnica artroscopica pareceria mas segura, permite una reseccion controlada bajo vision directa de la articulacion. Pero es importante mencionar que diversos autores sugieren que el ganglion en si mismo es consecuencia de una inestabilidad escafolunar previa, basados en el hallazgo de una alta incidencia de lesiones del ligamento escafolunar asociadas en algunas de las series. En nuestra serie, solo un paciente tenia una perforacion de la porcion dorsal del ligamento escafolunar, pero estable, y en 12 casos, el ligamento era laxo (grado I de Geissler). Si esta condicion es patologica o no, y la relevancia de tratarla, es aun motivo de discusion. Si bien resulta razonable proponer que la laxitud o inestabilidad ligamentaria pueda contribuir a la formacion del ganglion, en la actualidad, su importancia tampoco esta clara, ya que la verdadera incidencia de esta laxitud en la poblacion general es incierta. Desde luego, en caso de detectar una inestabilidad grave mas alla del grado I de Geissler, consideramos que deberia complementarse la gangliectomia con algun otro procedimiento, ya sea artroscopico o abierto, para su tratamiento. Por ultimo, en todos los casos, utilizamos la tecnica de artroscopia “en seco”. A diferencia de lo que ocurre en otras articulaciones, en la muneca, la irrigacion con suero no es absolutamente necesaria para distender el espacio, principalmente se logra por medio de la traccion. Como describe del Pinal, trabajar artroscopicamente “en seco” ofrece algunas ventajas, como permitir una vision mas real de las estructuras anatomicas y evitar problemas relacionados con la infiltracion del suero en los tejidos, ademas, el paciente puede comenzar de inmediato con la rehabilitacion posoperatoria.^20,22
Por supuesto, este estudio presenta todas aquellas limitaciones propias de un trabajo retrospectivo. Si bien la serie es relativamente pequena, creemos que haber incluido solo los casos con un seguimiento superior a dos anos nos permitio evaluar los resultados a mediano y largo plazo, en especial, su principal complicacion, la recidiva del ganglion. Solo dos pacientes se perdieron durante el seguimiento (8%), por lo que resulta una muestra representativa de nuestra experiencia. Si bien el evaluador fue el mismo cirujano, lo que puede afectar cierta objetividad, el hecho de que una misma persona haya operado y evaluado a todos los pacientes representa, a su vez, una fortaleza de este estudio, eliminando otros factores de sesgo.

Conclusiones

De acuerdo con los resultados obtenidos, consideramos que la reseccion artroscopica utilizando la tecnica “en seco” representa una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de los gangliones dorsales de muneca; permite lograr el alivio del dolor, y una mejoria funcional y estetica en la mayoria de los pacientes mediante una rehabilitacion temprana, con una baja incidencia de complicaciones y recidiva.

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