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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

versión On-line ISSN 1852-7434

Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.82 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2017

 

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Resultados a corto plazo de la prótesis invertida de hombro según la patología

 

Bernardo A. Bertona Altieri, Luciano Rossi, José I. Oñativia, Ignacio Tanoira, Santiago Bongiovanni, Gastón Maignon, Maximiliano Ranalletta

Sector de Hombro, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dr. Bernardo A. Bertona Altieri • bernardo.bertona@hospitalitaliano.org.ar

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 16-12-2016.
Aceptado luego de la evaluación el 15-5-2017


Resumen

Objetivo: Analizar los resultados funcionales y las complicaciones a corto plazo de la prótesis invertida de hombro según diferentes patologías.
Materiales y Métodos: Entre 2009 y 2013, se colocaron 85 prótesis invertidas de hombro. Las indicaciones fueron: artropatía por ruptura del manguito rotador, artrosis glenohumeral, fracturas de húmero proximal y artroplastias de revisión. Se evaluó a los pacientes clínica y radiológicamente, y fueron analizados según los diferentes grupos.
Resultados: El seguimiento promedio fue de 42 meses (rango 26-60) y la media de la edad, de 74.5 años (rango 56-90). El puntaje de Constant mejoró de 16,7 a 62,1 en promedio (p <0,001) y el de ASES, de 12,7 a 68,8 en promedio (p <0,001). La elevación aumentó de 80,5° a 111,5° (p <0,001). No hubo mejoría significativa en las rotaciones interna ni externa. Sesenta pacientes (78,9%) refirieron estar muy satisfechos/satisfechos. En 22 pacientes (27,8%), se hallaron muescas en el borde inferior de la glena. La tasa de complicaciones fue del 20%, y estas fueron más frecuentes en el grupo de fracturas y artroplastias de revisión.
Conclusiones: La prótesis invertida de hombro mejora significativamente los puntajes funcionales, la flexión anterior y la abducción, independientemente de la indicación quirúrgica. Presenta limitaciones con respecto a las rotaciones externa e interna en el posoperatorio. Es una alternativa válida en múltiples patologías de hombro; sin embargo, la tasa de complicaciones es elevada, por lo que su indicación debe ser precisa, especialmente en pacientes tratados por fracturas o en cirugías de revisión.

Palabras clave: Prótesis invertida de hombro; Resultados a corto plazo; Complicaciones.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Short-term results of reverse shoulder prosthesis according to pathology

Objective: The purpose of this study is to analyze the short-term functional results and complications of the reverse shoulder prosthesis according to different etiologies.
Methods: Between 2009 and 2013, 85 reverse shoulder arthroplasties were performed. Surgical indications included: rotator cuff tear artropathy, glenohumeral osteoarthritis, proximal humeral fractures and revision arthroplasty. Patients were clinically and radiologically evaluated and analyzed in different groups.
Results: The mean follow-up was 42 months (range 26-60) and the mean age was 74.5 years (range 56-90). Constant score improved from 16.7 to 62.1 on average (p<.001) while ASES score improved from 12.7 to 68.8 on average (p<.001). Elevation increased from 80.5° to 111.5° (p<.001). There was no significant improvement in internal and external rotation. Sixty patients (78.9%) were very satisfied/satisfied. A total of 22 patients (27.8%) had notches in the inferior rim of the glenoid. Complication rate was 20%, being more frequent in the group of fractures and revision arthroplasties.
Conclusions: The reverse shoulder arthroplasty significantly improved functional scores, anterior flexion and abduction, regardless of surgical indication. It has limitations with respect to the external and internal rotation postoperatively. It is a valid alternative in multiple shoulder conditions; however, complication rate is high, so the indication should be accurate, especially in patients treated for fractures or in revision surgeries.

Key words: Reverse shoulder prosthesis; Short-term results; Complications.

Level of Evidence: IV


 

Introducción

Los resultados de la prótesis anatómica de hombro dependen de un manguito rotador funcionante.1 En 1985, Grammont desarrolló un nuevo concepto protésico, colocando un componente cóncavo en el húmero mediante una copa de polietileno cementada y un componente convexo en la glena mediante un implante esférico metálico, invirtiendo la disposición anatómica normal (prótesis invertida). 2 El componente humeral original fue modificado con la adición de un tallo metálico y la glena a un diseño hemisférico que posiciona el centro de rotación glenohumeral en la interfase entre el componente glenoideo y la escápula. El resultado es una prótesis con estabilidad intrínseca, en donde el punto de aplicación de la fuerza del músculo deltoides tiene una relación adecuada con el centro de rotación de la prótesis para generar fuerzas compresivas y rotacionales en ausencia de la función del manguito rotador.3
Si bien este implante se utilizó inicialmente para los pacientes con artropatía por deficiencia del manguito rotador, el éxito de este diseño llevó a una rápida expansión de las indicaciones para comprender cualquier alteración que comprometa la función del manguito rotador, como rupturas masivas del manguito rotador sin artrosis, enfermedades reumáticas, fracturas de húmero proximal, secuelas de fracturas de húmero proximal y revisión de prótesis anatómicas previas fallidas.4-13
El objetivo de este estudio fue analizar los resultados funcionales y las complicaciones a corto plazo de la prótesis invertida de hombro y determinar si están influenciados por las diferentes patologías.

Materiales y Métodos

Entre junio de 2009 y junio de 2013, se colocaron 85 prótesis invertidas de hombro en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Se utilizaron diferentes modelos: Delta III/XtendTM (DePuy-Johnson&Johnson, Warsaw, IN, EE.UU.) en 43 pacientes, ARROW® (Palex Medical) en 24 pacientes, AequalisTM (Tornier) en 10 pacientes y Comprehensive® (Biomet) en 8 pacientes. Las indicaciones de la prótesis invertida incluyeron: artropatía por manguito rotador en sus distintos estadios, artrosis glenohumeral primaria con compromiso de la función del manguito rotador, artrosis glenohumeral primaria con pérdida severa del capital óseo glenoideo, fracturas de húmero proximal multifragmentarias en pacientes añosos y artroplastias de revisión (Figura 1). Se realizaron 85 procedimientos en 82 pacientes (bilateral en 3 pacientes). La edad promedio era de 75.6 años (rango de 56 a 90). Dos fueron operados por seudoartrosis de fracturas de húmero proximal; uno, por un tumor de húmero proximal y otro, por compromiso articular secundario a artritis reumatoide. Estos pacientes fueron excluidos del análisis, ya que debido al escaso número, no se pudieron confeccionar grupos representativos con estas etiologías para realizar una comparación significativa. Por otro lado, un paciente murió antes del año de seguimiento y otro se perdió en el seguimiento. De esta manera, se analizaron 79 prótesis colocadas en 76 pacientes (Tabla 1).


Figura 1.
Imágenes del hombro derecho de una mujer de 70 años, con artropatía por insuficiencia del manguito rotador tratada con una prótesis invertida de hombro. A. Radiografía preoperatoria que muestra un estadio 3 de la clasificación de Hamada. B. Resonancia magnética preoperatoria que revela una artropatía por insuficiencia del manguito rotador. C. Radiografía posoperatoria en la que se observa la prótesis invertida de hombro derecho. D. Radiografía de control a los cinco años de seguimiento, sin complicaciones.

Tabla 1. Pacientes según la patología

Sesenta y dos procedimientos se realizaron en mujeres y 17, en hombres. Se colocaron 49 prótesis en el hombro derecho y 30, en el hombro izquierdo; en 62 pacientes, correspondía al hombro dominante. Los pacientes fueron agrupados según la etiología principal del hombro afectado. La clasificación de Hamada y cols.14 se utilizó para agrupar a los pacientes con artropatía por manguito rotador, en diferentes categorías (Tabla 2). Según este sistema, el estadio 1 se asocia con mínimos cambios radiográficos, el estadio 2 se caracteriza por una disminución del espacio subacromial a <5 mm, el estadio 3 muestra una erosión del acromion también llamada acetabulización del acromion secundaria a la migración superior de la cabeza humeral, el estadio 4 ya presenta artrosis glenohumeral y se divide en 4a sin acetabulización y 4b con acetabulización, y el estadio 5 se caracteriza por compromiso avanzado de la cabeza humeral. Los pacientes intervenidos por fractura de húmero proximal eran >75 años y tenían fracturas a cuatro fragmentos según la clasificación de Neer.

Tabla 2. Clasificación según Hamada

Cinco pacientes fueron operados con diagnóstico de artrosis primaria: dos tenían un manguito rotador insuficiente asociado y tres presentaban pérdida de capital óseo glenoideo asociada a subluxación posterior estática del húmero proximal que impedía la colocación de un componente glenoideo no constreñido. Todos los pacientes a quienes se colocó una prótesis invertida como cirugía de revisión tenían previamente una hemiartroplastia (Tabla 1). Un examinador, que no era el cirujano tratante, evaluó a los pacientes antes de la cirugía y en el posoperatorio. Se documentaron la movilidad, el puntaje de Constant15 y el puntaje de ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons). 16 Antes de la cirugía, se realizaron estudios por tomografía computarizada y resonancia magnética para evaluar la calidad del manguito rotador y el déficit de stock óseo de la glena. En la evaluación posoperatoria, se tomaron radiografías glenohumerales en las incidencias anteroposterior, escapular en Y y axilar.

Técnica quirúrgica
Todas las prótesis se colocaron utilizando el abordaje deltopectoral. El tallo humeral se cementó en 64 casos. El número de tornillos utilizados para la fijación de la metaglena estuvo determinado por el stock óseo disponible y por las preferencias del cirujano interviniente. Cuando el subescapular estaba disponible, se lo reparó utilizando puntos transóseos con Tycron 5.0; en caso contrario, se dejó sin reparar.

Rehabilitación posoperatoria
El hombro fue inmovilizado con un cabestrillo durante un mes. Se permitieron movimientos de flexo-extensión del codo y la muñeca, pero se limitaron la abducción y la flexión anterior del hombro y las actividades de fuerza. Después del mes, se inició un régimen de rehabilitación con énfasis en la recuperación de la movilidad pasiva seguido de ejercicios de fortalecimiento muscular.

Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan con medidas de tendencia central y dispersión. Las variables categóricas se muestran como frecuencias absolutas y relativas. En el análisis bivariado, se utilizó el test t de Student para datos apareados que permitió centrarse en la magnitud de las diferencias de medias (con distribución normal) en la comparación de los grupos III y IV, y según desarrollo de muescas en la escápula en dos grupos (Sí/No); se empleó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, la versión no paramétrica (distribución no normal) que se centra en comparación de medianas en la comparación de los grupos I y II. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa con un valor p <0,05. Se utilizó el programa STATA versión 13.0 para el análisis estadístico.

Resultados

Resultados clínicos en general
El puntaje de Constant promedio mejoró de 16,7 en el preoperatorio a 62,1 en el posoperatorio, en el momento del seguimiento (p <0,001) y el puntaje de ASES promedio mejoró de 12,7 a 68,8, respectivamente (p <0,001) (Tabla 3). Teniendo en cuenta todas las etiologías agrupadas, la elevación promedio mejoró de 80,5º a 111,5º (p <0,001). No hubo una mejoría significativa en las rotaciones interna y externa (Tabla 4). En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes, 16 (21,1%) refirieron estar muy satisfechos con el procedimiento; 44 (57,8%), satisfechos y 16 (21,1%), no estar satisfechos.

Tabla 3. Resultados de los puntajes funcionales según la patología

Tabla 4. Rangos de movilidad inicial y final según la patología

Resultados según la etiología
La mejoría en los puntajes de Constant y ASES fue similar en los grupos de artropatía por manguito, fracturas y artrosis (p = 0,25). El grupo de revisión, si bien logró una mejoría significativa al comparar el preoperatorio con el posoperatorio, no alcanzó valores finales similares a los otros tres grupos y esta diferencia fue significativa (p <0,03). No hubo diferencias significativas en el nivel de satisfacción de los pacientes, entre los grupos (p = 0,25). En cuanto a la movilidad, los resultados fueron similares en los cuatro grupos. En todos la flexión y la abducción mejoraron, en forma significativa (p <0,01). La rotación externa no mejoró significativamente en ningún grupo. En cuanto a la rotación interna, la mejoría no fue significativa en ningún grupo, excepto en el de artropatía por manguito (Tabla 4).

Resultados radiográficos
Veintidós (27,8%) pacientes tenían muescas en el borde inferior de la glena (notching), en los controles radiográficos (Figura 2). El puntaje de Constant posoperatorio promedio de los pacientes con muescas y sin ellas fue de 56,8 y 62,44, respectivamente, (p = 0,20), mientras que el puntaje de ASES posoperatorio promedio de los pacientes con muescas y sin ellas fue de 61,7 y 64,3, respectivamente, (p = 0,25). La elevación promedio fue de 109º en los pacientes con muescas y de 113º en aquellos sin muescas.


Figura 2.
Imágenes del hombro izquierdo de una mujer de 75 años, con artropatía por insuficiencia de manguito rotador, tratada con una prótesis invertida de hombro, que presenta desgaste en el borde inferior glenoide (notching) durante el seguimiento. A. Radiografía preoperatoria que muestra un estadio 4a de Hamada. B y C. Resonancia magnética que revela artropatía por insuficiencia de manguito rotador. D. Radiografía posoperatoria donde se observa la prótesis invertida de hombro izquierdo. E. Radiografía a los tres años de la cirugía. Se observan muescas, sin signos de aflojamiento.

Complicaciones
Hubo 16 complicaciones (20,2%), las más frecuentes fueron las fracturas periprotésicas (5 casos) y el aflojamiento glenoideo (5 casos). Siete de los 16 pacientes que tuvieron complicaciones requirieron una cirugía de revisión (9% de la serie) (Tabla 5). El grupo de las fracturas sufrió el porcentaje más alto de complicaciones (30,7%).

Tabla 5. Complicaciones según la patología

Discusión

La mayoría de las series muestran muy buenos resultados a corto plazo con la artroplastia invertida de hombro. 17-20 En nuestra serie, la mejoría promedio del puntaje de Constant fue de 46 y la del puntaje de ASES, de 50, con una mejoría en la elevación de 31º. Estos valores son comparables con reportes previos sobre el tratamiento de la artropatía por manguito rotador con prótesis invertida de hombro.17-20 Por otro lado y en concordancia con lo que muestran estudios anteriores, la mejoría en la rotación interna y externa con el brazo a 0° de abducción no fue significativa y esto se debe principalmente a dos factores; el primero es el diseño de la prótesis (debido al offset disminuido y al centro de rotación medializado) y el segundo se relaciona con el grado de atrofia e infiltración grasa del subescapular y redondo menor.21
En nuestro estudio, los pacientes tratados con artroplastia invertida de hombro como revisión de una hemiartroplastia tuvieron peores resultados que aquellos operados por las otras etiologías. Si bien la mejoría de los puntajes en estos pacientes respecto de la movilidad y el dolor fue significativa al compararla con el preoperatorio, los promedios finales de los puntajes posoperatorios no aumentaron en una magnitud similar al resto de las patologías analizadas. Estudios anteriores indican que los resultados de la prótesis invertida de hombro como procedimiento de revisión son menos predecibles que cuando se realiza como procedimiento primario.20,21 Si bien, en nuestra serie, la función posoperatoria se mantiene en el corto plazo, publicaciones previas con seguimientos más prolongados muestran que, pese a una buena duración de la prótesis, la función va decreciendo con el tiempo.22,23 En una revisión de 484 prótesis, Favard y cols. mostraron una supervivencia a 10 años del 89%; sin embargo, cuando se consideró un puntaje de Constant <30% (lo que representa un resultado pobre) como falla del tratamiento, la supervivencia disminuye al 72%.24 Los estudios que analizan el uso de la hemiartroplastia para tratar la artropatía por rupturas del manguito rotador muestran que este procedimiento no siempre es eficaz para eliminar el dolor y la elevación activa lograda es, en promedio, de 85º a 120°.25-28 En comparación, en nuestro estudio, 42 pacientes refirieron no sentir dolor en el momento del último seguimiento y otros 29 reportaron sólo dolor leve. Sumado a esto, los pacientes con artropatía del manguito rotador lograron una elevación activa promedio posoperatoria de 130,7° (rango de 85° a 180°). El presente trabajo muestra que la prótesis invertida de hombro fue eficaz para recuperar la elevación activa y la función en los pacientes con rupturas irreparables del manguito rotador con estadios iniciales de artropatía. Otros estudios previos también muestran que la prótesis invertida es un método eficaz para lograr estos objetivos. 29-31
Al analizar los resultados funcionales de la prótesis invertida en las fracturas de húmero proximal, la mayoría de los estudios describe una elevación anterior aproximada de 95° a 145°, una rotación externa de 0° a 25° y puntajes de Constant de 50 a 65.6,32-34 En una serie de 30 pacientes a quienes se colocó una prótesis invertida para fracturas a 3 y 4 fragmentos, con dos años de seguimiento mínimo, se halló una flexión anterior promedio de 139°, una rotación externa de 27°, y un puntaje de ASES de 78,3.32 En un estudio similar de 27 pacientes, también con un seguimiento mínimo de dos años, los autores reportaron una flexión anterior de 112°, una abducción de 97°, una rotación externa de 12,7° y un puntaje de Constant de 55.6 En nuestra serie, se obtuvieron resultados similares con un puntaje promedio de Constant posoperatorio en este grupo de 64,5, un puntaje de ASES de 64,8, una flexión anterior de 108° y una rotación externa de 25°.
En cuanto a la tasa de complicaciones (20%) en este estudio, fue similar a la publicada en trabajos anteriores. 17,19,29-31 Por un lado, los porcentajes de complicaciones en los grupos de artropatías y fracturas (16% y 30%, respectivamente) son similares a los publicados en series anteriores.6,25-28,32-34 En cambio, las tasas de complicaciones en los grupos de artrosis y revisión (0% y 20%, respectivamente) fueron inferiores a las publicadas previamente. 20,21 Sin embargo, creemos que esto puede deberse a la pequeña cantidad de pacientes con dichas patologías, analizada en esta serie. Es importante destacar que, dentro del grupo de pacientes que tuvieron complicaciones (16/79, 20%), siete de esos 16 (42%) requirieron una cirugía de revisión. Este estudio tiene limitaciones que deben ser señaladas. En primer lugar, es un estudio retrospectivo; por lo tanto, no fue posible realizar comparaciones entre la artroplastia invertida y otros tipos de tratamientos para las etiologías analizadas. En segundo lugar, los diferentes tipos de prótesis utilizadas (Delta III/XtendTM, ARROW®, AequalisTM, Comprehensive®) pueden haber influido en los resultados obtenidos. Finalmente, al dividir la serie en diferentes patologías, algunos grupos quedan formados por un bajo número de pacientes, lo que influye en la interpretación de los resultados.

Conclusiones

La prótesis invertida de hombro mejora significativamente los puntajes funcionales, la flexión anterior y la abducción, independientemente de la indicación quirúrgica; tiene limitaciones con respecto a las rotaciones externa e interna en el posoperatorio. Es una alternativa válida en múltiples patologías de hombro; sin embargo, la tasa de complicaciones es alta, por lo que su indicación debe ser precisa, especialmente en pacientes que serán tratados por fracturas o en cirugías de revisión.

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