INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Uso topico de acido tranexamico en el reemplazo total de rodilla primario

 

Agustin Dauria, Hector M. Depetris

Centro Depetris de Cadera y Rodilla, Rosario, Santa Fe, Argentina
Dr. Agustín Dauria • agustindauria@hotmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 11-2-2017.
Aceptado luego de la evaluación el 11-10-2017

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Resumen

Introducción: El reemplazo total de rodilla es un procedimiento que puede generar una gran perdida de sangre durante el periodo posoperatorio. El acido tranexamico es un agente sintetico antifbrinolitico que, en los ultimos anos, se ha administrado por via intravenosa, con buenos resultados, al reducir el sangrado asociado al reemplazo total de rodilla. Sin embargo, existe escasa experiencia con su uso topico.
Materiales y Métodos: Se llevo a cabo un estudio comparativo retrospectivo de 117 reemplazos totales de rodilla primarios, para comparar los resultados obtenidos en 63 cirugias con el uso topico de acido tranexamico y en 54 reemplazos sin acido tranexamico. Se compararon la tasa de transfusion, las concentraciones de hemoglobina y hematocrito a las 24 y 48 h, las curaciones requeridas, las comorbilidades y las complicaciones.
Resultados: En el grupo con acido tranexamico topico, se redujo un 43,9% la tasa de transfusiones cuando se lo comparo con el otro grupo. Ademas, se registro una disminucion de 0,2-1,3 g/dl en la caida de la hemoglobina a las 24 h de la cirugia. No se detectaron complicaciones.
Conclusiones: El uso topico de acido tranexamico en reemplazos totales primarios de rodilla disminuye los requerimientos de transfusiones, sin incrementar el riesgo de complicaciones.

Palabras clave: Acido tranexamico; Reemplazo total de rodilla; Transfusiones sanguineas.

Nivel de Evidencia: III

Abstract

Topical administration of tranexamic acid in primary total knee replacement

Introduction: Total knee replacement is associated with extensive postoperative blood loss. Tranexamic acid is a synthetic antifibrinolytic agent that, in the last few years, has been successfully used intravenously to reduce bleeding after total knee replacement. However, topical application of tranexamic acid in total knee replacement remains largely unexplored.
Methods: A retrospective study of 117 primary total knee replacements was conducted: 63 surgeries with topical tranexamic acid and 54 replacements without tranexamic acid. A comparison analysis was made, capturing results of blood transfusion rates, postoperative hemoglobin levels (24 and 48 hours), number of changed bandages, comorbidities and complications.
Results: Tranexamic acid reduced blood transfusion rate by 43.9% when compared with the group without tranexamic acid. A lower decline in postoperative hemoglobin levels (24 hours) by 0.2-1.3 g/dL was also observed in this same group. There were no complications in both groups.
Conclusions: Topically applied tranexamic acid was effective in reducing the need for blood transfusion following total knee replacement, without additional adverse effects.

Key words: Tranexamic acid; Total knee replacement; Blood transfusion.

Level of Evidence: III

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Introducción

Una de las complicaciones mas frecuentes que se observa en el reemplazo total de rodilla (RTR) es la excesiva perdida sanguinea que este procedimiento conlleva.¹ El trauma quirurgico y la utilizacion del manguito hemostatico generan una respuesta fibrinolitica² que aumenta el sangrado durante la cirugia y en el posoperatorio inmediato. En los ultimos anos, se han incorporado diferentes metodos con el objetivo de disminuir dicha perdida de sangre, entre ellos, el acido tranexamico. Se trata de un agente sintetico antifibrinolitico, que actua bloqueando los receptores de union de la lisina en las moleculas del plasminogeno inhibiendo su adhesion a la fibrina.³ De esta manera, tiene la capacidad de disminuir el sangrado perioperatorio alterando el sistema fibrinolitico y contribuyendo a disminuir los requerimientos de transfusiones sanguineas,^4-7 las morbilidades posoperatorias y la estancia hospitalaria.⁸
Hasta la fecha, existen numerosas publicaciones que describen la eficacia del acido tranexamico por via intravenosa; sin embargo, la escasa experiencia con el uso topico se ha visto reflejada en la dificultad para encontrar estudios que avalen esta practica. Al compararlo con la via intravenosa, el uso topico del acido tranexamico tiene la ventaja de su facil administracion, suministra una maxima concentracion en el sitio de sangrado, con una escasa o nula absorcion sistemica.⁷ En este estudio, se describe un protocolo de uso topico del acido tranexamico en el RTR y sus efectos sobre la cantidad de perdida sanguinea y el indice de transfusiones perioperatorias.

Materiales y Métodos

Se incluyo a todos los pacientes sometidos a un RTR entre enero de 2009 y diciembre de 2015. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad conocida al acido tranexamico, con alteracion del coagulograma (KPTT, TP, tiempo de sangria, RIN >1,2; plaquetas <130.000), artroplastia de rodilla de revision, y tambien a quienes habian recibido tratamiento con un agente anticoagulante o antiagregante durante los 15 dias anteriores a la cirugia. La cantidad de pacientes incluidos en el analisis fue de 108 con 117 RTR; 115 tenian diagnostico de gonartrosis y dos, de necrosis osea avascular condilar.
Los primeros 63 RTR consecutivos, intervenidos entre enero de 2009 y diciembre de 2013, constituyeron el “grupo de control” que no recibio acido tranexamico. Los 54 restantes RTR, efectuados entre enero de 2013 y diciembre de 2015, conformaron el “grupo de estudio”. Todas las cirugias estuvieron a cargo del mismo cirujano (cirujano senior) y se uso el mismo diseno de protesis (ColumbusR, Aesculap AG, Tuttlingen, Alemania; Genesis IITM, Smith & Nephew, Memphis, EE.UU.; OptetrakR, ExactechR, Gainesville, EE.UU.).

Variables analizadas
Se registraron datos estadisticos, como edad, sexo, grupo etario, comorbilidades, etiologia y cirugia previa en la rodilla afectada. Se determinaron los niveles de hematocrito y hemoglobina antes de la cirugia y durante la internacion (a las 24 h y 48 h de la operacion). Ademas, se cuantificaron las unidades de transfusion de globulos rojos por paciente y el numero de curaciones necesarias. Se transfundieron aquellos pacientes con un nivel de hemoglobina ≤9 g/dl. Las curaciones se realizaron en condiciones asepticas y de esterilidad, la cantidad necesaria para mantener el vendaje seco y blanco visto desde el exterior.

Técnica quirúrgica
Se administro anestesia raquidea, salvo contraindicacion o dificultad en el procedimiento; en estos casos, se opto por la anestesia general. Se coloco un manguito hemostatico en un rango de presion de entre 400 y 450 mmHg. Se utilizo un abordaje anterior de rodilla con artrotomia pararrotuliana medial. Los cortes tibiales y femorales se realizaron con las guias correspondientes segun tecnica, guia extramedular y endomedular, respectivamente. Todos los componentes protesicos fueron cementados y, en ningun caso, se reemplazo la rotula. Al finalizar la implantacion de los componentes, se coloco 1 g de acido tranexamico (Arotran, Quimica Ariston, Buenos Aires, Argentina) no diluido en la cavidad articular. Se desinflo el manguito hemostatico generando compresion con vendaje. Luego de tres minutos de espera, se retiro el vendaje y se succiono la solucion. Se efectuo hemostasia con electrocauterio y se inicio el cierre por plano: artrotomia, subcutaneo y piel. Una vez finalizado el cierre, se introdujo, en forma intrarticular de deposito, 500 mg de acido tranexamico. No se utilizo drenaje. Los pacientes del grupo de control recibieron el mismo protocolo sin acido tranexamico.
Durante las primeras 48 h posteriores a la cirugia, se administraron analgesicos no esteroides para aliviar el dolor. La profilaxis antitrombotica consistio en movilizacion precoz, ejercicios antitromboticos de tobillo, media alta de compresion y enoxaparina 40 mg/dia durante la internacion. En el momento del alta hospitalaria, se estratifico al paciente segun el riesgo bajo o alto de sufrir episodios tromboticos. De esta manera, los pacientes de bajo riesgo recibieron aspirina 325 mg c/12 h, por via oral, durante 15 dias, y aquellos con alto riesgo continuaron con enoxaparina 40 mg/dia, durante 10 dias mas.

Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se resumen como medias ± desviacion estandar y las variables cualitativas, como frecuencias absolutas y relativas porcentuales. La comparacion de grupos respecto de las variables cuantitativas se realizo con la prueba t de Student y la prueba U de Mann- Whitney, segun correspondiera, y respecto de variables cualitativas mediante la prueba ji al cuadrado de Pearson. Los valores p <0,05 se consideraron estadisticamente significativos.

Resultados

Sesenta y cuatro de los 117 RTR se efectuaron en mujeres (54,7 %) y 53, en hombres (45,3 %). El promedio de edad en el momento del procedimiento fue de 70.2 ± 9.6 anos (con un minimo de 35 y un maximo de 89 anos), el 40% de la muestra estaba en el grupo etario de entre 61 y 70 anos (Tabla 1).

Tabla 1. Medidas descriptivas de las variables edad y sexo

Las etiologias que motivaron la cirugia fueron genu varo artrosico (79%, 92 pacientes), genu valgo artrosico (20%, 23 pacientes) y necrosis condilar (2%, 2 pacientes). Entre las comorbilidades, la mas frecuente fue la hipertension arterial (61% de la muestra), seguida de diabetes mellitus (23%), sobrepeso (indice de masa corporal >25) y obesidad (indice de masa corporal >30) (23%). El resto de las comorbilidades representaron, a lo sumo, el 6% de los pacientes (Figura 1).

Figura 1. Comorbilidades.

El 11% habia recibido tratamiento antiagregante o anticoagulante antes de la cirugia: acido acetilsalicilico (77%), otros antiagregantes (15%) y anticoagulante (8%) (Figura 2). El 5% de los pacientes intervenidos tenia antecedentes de cirugia en la rodilla afectada. En cuanto al procedimiento y el tipo de implante empleado para cada paciente, se registraron 78 RTR sin uso de vastagos (67%), 37 RTR con vastago tibial (31%) y dos RTR con vastago tibial y femoral combinado (2%). Respecto a la comparacion de las variables entre los dos grupos, la edad media no presento diferencias estadisticamente significativas entre los pacientes con acido tranexamico y sin este agente (p = 0,126). La distribucion segun el sexo tampoco presento diferencias estadisticamente significativas entre los grupos (p = 0,359). Se puede afirmar, entonces, que los grupos en cuestion son comparables con respecto a las variables sexo y edad (Tabla 2).

Figura 2. Tratamiento antiagregante o anticoagulante previo.

Tabla 2. Comparacion de las variables edad y sexo en los grupos con acido tranexamico y sin el

Se compararon los grupos determinados por el uso de acido tranexamico con respecto a los valores medios de hemoglobina y hematocrito a las 24 h y 48 h de la cirugia. El valor medio de hemoglobina a las 24 h resulto mayor entre los pacientes con acido tranexamico que en aquellos sin acido (11,3 ± 1,8 vs. 10,6 ± 1,3; p = 0,011; Tabla 3). Sin embargo, las diferencias en el valor medio de hemoglobina a las 48 h de la cirugia no resultaron estadisticamente significativas (p = 0,082). Se puede afirmar que, con una confianza del 95%, el valor medio de hemoglobina a las 24 h de la cirugia es de entre 1,3 y 0,2 unidades menor en el grupo sin acido tranexamico que en el grupo con acido tranexamico (Figura 3).

Tabla 3. Comparacion de los valores de hemoglobina y hematocrito a las 24 y 48 h de la cirugia, en ambos grupos

Figura 3. Media (Me) y limites inferior (LI) y superior (LS) del 95% de confianza para la diferencia de hemoglobina y hematocrito a las 24 h entre los pacientes con acido tranexamico y sin el.

De manera similar, el valor medio de hematocrito a las 24 h de la cirugia resulto mayor entre los pacientes con acido tranexamico que en los del otro grupo (34,4 ± 3,9 vs. 32,9 ± 3,8; p = 0,033; Tabla 3). Sin embargo, las diferencias en el valor medio de hematocrito a las 48 h de la cirugia no fueron significativas (p = 0,123). Con un intervalo de confianza del 95%, se puede afirmar que el valor medio de hematocrito a las 24 h de la cirugia es de entre 3,0 y 0,1 unidades mayor en el grupo con acido tranexamico que en el grupo sin acido (Figura 3). En el grupo con acido tranexamico, la cantidad de curaciones por paciente vario entre dos y cinco, con un promedio igual a 3,6 ± 0,6, mientras que, en el grupo sin acido, vario entre tres y cinco, con un promedio igual a 3,6 ± 0,6. Esta diferencia no resulto estadisticamente significativas (p = 0,623; Tabla 4). Por otra parte, el numero de transfusiones por paciente que recibio acido tranexamico vario entre 0 y 2, con un promedio igual a 0,2 ± 0,4, mientras que, en el grupo sin acido, vario entre 0 y 2, con un promedio igual a 0,8 ± 0,8. Esta diferencia si resulto estadisticamente significativa (p = 0,001; Tabla 4). Se puede decir, entonces, que el numero medio de transfusiones que requirieron los pacientes sin acido tranexamico es mayor que el que requirieron los pacientes con acido.

Tabla 4. Comparacion del numero de curaciones y de transfusiones en los grupos con acido tranexamico y sin el

Con respecto al tipo de implante utilizado, las disminuciones medias de hemoglobina y hematocrito luego de la cirugia no presentaron diferencias estadisticamente significativas entre los grupos con vastago o sin el (p = 0,052 y 0,092, respectivamente; Tabla 5). Asimismo, los numeros medios de curaciones y de transfusiones de los pacientes no presentaron diferencias estadisticamente significativas entre los grupos en comparacion (p = 0,320 y 0,778, respectivamente; Tabla 5).

Tabla 5. Comparacion del tipo de implante segun los grupos con acido tranexamico y sin el

No se registraron episodios tromboticos en los 117 RTR y no hubo pacientes con signosintomatologia de hipersensibilidad o efectos adversos al acido tranexamico.

Discusión

Durante los ultimos anos, se ha publicado ampliamente sobre el uso intravenoso del acido tranexamico en cirugia ortopedica. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de su uso topico se desconocen hasta la actualidad. El dato mas importante obtenido de nuestro estudio fue que el acido tranexamico redujo la caida de la hemoglobina a las 24 h (0,2-1,3 g/dl en promedio). Una disminucion menor se encontro en la hemoglobina a las 48 h y en los valores de hematocrito. Todo esto logro que se hallara una reduccion del 43,9% de pacientes transfundidos con el uso de acido tranexamico (media 0,2 transfusion/paciente; p = 0,001).
Estos resultados se equiparan con los obtenidos en otros estudios similares. Serrano Mateo y cols.⁹, con un protocolo de 3 g de acido tranexamico intrarticular en 179 RTR, comunicaron un 5% de transfusiones y una reduccion del 17% en comparacion con el grupo de control. Martin y cols.10 obtuvieron una reduccion del 38,8% en las transfusiones con 50 RTR y un protocolo de 2 g de acido tranexamico. En el estudio de Georgiadis y cols.,¹¹ se hallo una caida de 3,3 g/dl en la hemoglobina a las 24 h de la cirugia, con un protocolo de 2 g de acido tranexamico antes de desinflar el manguito hemostatico.
Como se demostro en este estudio, el acido tranexamico actuaria en la disminucion de la caida de la hemoglobina y el hematocrito en las primeras 24-48 h posoperatorias y asi se reducen los requerimientos de transfusiones sanguineas y, posiblemente, los riesgos que estas conllevan, como reacciones adversas, sobrecarga hemodinamica, infecciones¹² y la estancia hospitalaria.^7,13,14 Inclusive se ha relacionado el uso topico del acido tranexamico con una mejoria en los resultados funcionales de los RTR a mediano plazo.⁹ Ademas, el uso de acido tranexamico podria tener un impacto economico.^1,10,15 En nuestro medio, una unidad de transfusion sanguinea cuesta entre 1500 y 2200 pesos, mientras que 1 g de acido tranexamico cuesta 146,2 pesos; esto generaria beneficios para las instituciones con la posibilidad de redireccionar recursos. Como ya se describio, el uso de vastagos en los RTR analizados no altero los buenos resultados encontrados con el uso de acido tranexamico; quizas una debilidad de nuestro estudio es no haber incluido RTR de revision, sobre los cuales no existen muchas publicaciones y donde los beneficios podrian ser aun mucho mayores.^16,17
Ningun paciente de nuestro estudio sufrio episodios tromboticos. Este dato es importante, ya que mejora aun mas las bajas tasas obtenidas por otros autores con el acido tranexamico por via topica. Alshryda y cols.⁷ registraron dos pacientes con diagnostico de trombosis venosa profunda en 157 RTR (0,012%). Chimento y cols.¹⁴ tuvieron seis pacientes con trombosis venosa profunda en 310 RTR (0,010%). Una limitacion de nuestro estudio es su caracter retrospectivo. Sin embargo, es importante resaltar el hecho de que incluye grupos de pacientes consecutivos, intervenidos por el mismo cirujano y bajo el mismo protocolo de cuidados preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios.

Conclusiones

El uso topico de acido tranexamico en el RTR disminuye los requerimientos de transfusiones, sin incrementar el riesgo de episodios tromboticos. Para ello, hemos obtenido buenos resultados utilizando una dosis baja de acido tranexamico (1 g antes del cierre + 500 mg luego del cierre); sin embargo, hasta la actualidad, existe poca informacion sobre que dosis se debe administrar y seguramente sera tema de futuras investigaciones.
De esta manera, el acido tranexamico por via topica mejoraria el posoperatorio de los RTR, evitando las complicaciones asociadas a las transfusiones sanguineas y contribuyendo a la salud del paciente, de una manera segura y eficaz.

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