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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

versión On-line ISSN 1852-7434

Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.83 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2018

 

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Colgajo de recto anterior del abdomen para el tratamiento de los defectos de cobertura lumbosacros

 

Franco L. De Cicco, Mariano O. Abrego, Gerardo L. Gallucci, Pablo De Carli, Jorge G. Boretto

Sector de Cirugía de Mano y Miembro Superior, Instituto de Ortopedia y Traumatología "Prof. Dr. Carlos Ottolenghi", Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dr. Jorge G. Boretto • jorge.boretto@hospitalitaliano.org.ar

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 30-10-2017.
Aceptado luego de la evaluación el 5-12-2017


Resumen

Introducción: El principio de tratamiento de los defectos de cobertura lumbosacros se basa en el manejo del espacio muerto y la cobertura del defecto. El objetivo de este estudio es presentar la técnica quirúrgica, los resultados y las complicaciones de una serie de pacientes tratados con colgajo de recto anterior para defecto lumbosacro.
Materiales y Métodos: Se efectuó una revisión retrospectiva durante un período de seis años. Se analizaron variables demográficas preoperatorias. Se describen la técnica quirúrgica y las complicaciones intraoperatorias. Se analizaron las variables posoperatorias, como complicaciones del sitio donante, complicaciones del sitio receptor y duración del colgajo.
Resultados: Cinco pacientes cumplieron con los criterios de inclusión (edad promedio 50 años): cuatro con tumor sacro y una paciente con osteomielitis lumbosacra. El seguimiento promedio fue de 20 meses. El tamaño promedio de la pastilla cutánea fue de 8 x 13 cm. Entre las complicaciones, se registró una lesión del pedículo intraoperatoria (reparación microquirúrgica) y el óbito de un paciente. Se evidenció una infección con dehiscencia de la herida como complicación posoperatoria. No hubo complicaciones vasculares posoperatorias en los colgajos y todos permanecieron vitales durante el seguimiento.
Conclusión: El colgajo de recto anterior ha de ser considerado una opción válida en el tratamiento de heridas con grandes defectos de partes blandas a nivel lumbosacro. Provee de suficiente volumen de piel y tejido muscular para la cobertura de dichos defectos. La técnica es relativamente sencilla sin necesidad de procedimiento microquirúrgico.

Palabras clave: Recto anterior; Colgajo; Cirugía reconstructiva.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Rectus abdominis flap for the treatment of lumbosacral coverage defects

Introduction: Treatment of soft tissue lumbosacral defects is based on dead space management and defect coverage. The aim of this study is to describe the surgical technique, results and complications of patients who underwent rectus abdominis flap for lumbosacral defects coverage.
Methods: A six-year retrospective review was performed. Demographic characteristics are analyzed. Surgical technique and intra-operative complications are described. Postoperative variables, such as donor site complications, recipient site complications, and flap survival were also reported.
Results: Five patients met the inclusion criteria (average age, 50 years). Four patients presented sacral tumor diagnosis and one patient had lumbosacral osteomyelitis. Mean follow-up was 20 months. Flap average size was 8 x 13 cm. Intraoperative complications were one pedicle injury (microsurgical repair) and the death of a patient. Regarding postoperative complications, one wound dehiscence was reported. None of the flaps suffered vascular complications and all remained vital throughout follow-up.
Conclusion: Rectus abdominis flap should be considered a valid option in the management of large soft tissue lumbosacral defects. This flap provides sufficient skin volume and muscular tissue. Surgical technique is relatively simple with no need for microsurgical procedure.

Key words: Rectus abdominis; Flap; Reconstructive surgery.

Level of Evidence: IV


 

Introducción

El deficit de partes blandas como consecuencia de resecciones amplias a nivel lumbosacro representa un desafio a la hora de planear una cirugia reconstructiva. Dichos defectos de cobertura, asociados generalmente a tercer espacio, suelen ser consecuencia de resecciones tumorales, complicaciones infecciosas de cirugias espinales o trauma severo con perdida de tejidos blandos. En estas lesiones, el objetivo del tratamiento se basa en el manejo del espacio muerto, la cobertura del defecto y el adecuado cierre de la herida. El colgajo local de eleccion en defectos pequenos es el musculocutaneo gluteo de avance V-Y unilateral o bilateral y, en segundo lugar, son los colgajos libres.1,2 Como tercera alternativa, se pueden mencionar los colgajos pediculados, en particular, el colgajo musculocutaneo de recto abdominal, que se utilizan preferentemente en casos de defectos mayores.2
El colgajo musculocutaneo de recto abdominal fue descrito, por primera vez, por Holmström y surge de la necesidad de obtener tejido suficiente y un sitio donante adecuado.3 El objetivo de esta serie continua de casos es describir la tecnica quirurgica, los resultados y las complicaciones del colgajo de recto anterior del abdomen para reconstruir defectos lumbosacros.

Materiales y Métodos

Se realizo una revision retrospectiva durante un periodo de seis anos (2011-2017) de los pacientes tratados con colgajo de recto anterior del abdomen, intervenidos en nuestro Centro, por el mismo cirujano (JB). La informacion de los pacientes fue recolectada de la historia clinica electronica de nuestra Institucion.
Se incluyeron pacientes con defecto de cobertura lumbosacro en quienes la reconstruccion quirurgica se llevo a cabo con un colgajo de recto anterior, debido a que presentaban, en la planificacion quirurgica, un tiempo intrabdominal o pelviano. Se excluyo a aquellos pacientes en los que se realizo un colgajo de recto anterior para cubrir defectos de cobertura en otras regiones anatomicas.
Se analizaron variables preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias. Las variables preoperatorias fueron: indice de masa corporal, comorbilidades, cantidad de cirugias previas y causa del defecto lumbosacro. Las variables intraoperatorias fueron: tamano de la pastilla cutanea, complicaciones intraoperatorias, cierre de la pared abdominal y si la cirugia se efectuo en tiempos consecutivos o diferidos. Las variables posoperatorias fueron: complicaciones del sitio donante, complicaciones del sitio receptor y la duracion del colgajo. Ademas, se reportan las tecnicas de reseccion tumoral y posterior estabilizacion lumbosacra.

Técnica quirúrgica
La cirugia se lleva a cabo en dos tiempos, que pueden ser continuos o diferidos, segun las caracteristicas del paciente y el tipo de cirugia.
Primer tiempo: comienza con el paciente en decubito dorsal bajo anestesia general. En el abdomen, se disena la pastilla cutanea sobre la base de la planificacion de la reseccion cutanea o el defecto previo lumbosacro (Figura 1). Se comienza con la incision de piel paramediana abarcando desde el pubis hacia la apofisis xifoides del esternon. Se diseca la pared anterior del abdomen hasta identificar la aponeurosis del musculo recto anterior. En general, se prefiere movilizar el recto derecho, para que, en el caso de ser necesaria una colostomia, se cuente con un territorio virgen en el hemiabdomen izquierdo.4 Se ligan las arterias perforantes del abdomen al musculo, con prolija hemostasia de las arterias perforantes cutaneas. Es importante, para la posterior reconstruccion de la pared abdominal, preservar la fascia 2 cm hacia el borde lateral y 1 cm desde la linea alba, conservando asi la linea semilunaris junto con su porcion fibrosa.5 Luego se desinserta a proximal el musculo y se levanta el colgajo musculocutaneo basado en el pediculo caudal (Figura 2). Se debe tener mucho cuidado de preservar toda la insercion del recto anterior en el pubis para evitar la compresion y la torsion del pediculo, asi como tambien de protegerlo ante la traccion y manipulacion del colgajo. Posteriormente se introduce el colgajo en una bolsa esteril dentro de la cavidad intraperitoneal o retroperitoneal, segun el origen del defecto (Figura 3). Se puede mantener, de manera segura, en el abdomen por 24-48 horas.6 Se procede al cierre de
la cavidad abdominal con malla ProleneTM o de Vicryl, segun la presencia de epiplon en contacto con el peritoneo. De esta forma, se disminuye el riesgo de fistulas enterocutaneas.2,7 Se posiciona la malla a nivel preperitoneal por delante del epiplon y se la ancla a la linea semilunaris (Figura 4).7 Se dejan drenajes aspirativos preaponeuroticos (Figura 5).


Figura 1
. A. Planificacion y diseccion del colgajo. B. Planificacion del defecto posterior.


Figura 2
. Colgajo musculocutaneo basado en el pediculo caudal.


Figura 3
. Colgajo introducido en una bolsa esteril.


Figura 4.
Reconstruccion de la pared abdominal con malla.


Figura 5.
Cierre de la pared abdominal cerrado con respectivos drenajes.

Segundo tiempo: paciente en decubito ventral. Luego de la reseccion tumoral (Figura 6) o a traves del defecto lumbosacro, se recupera el colgajo por posterior y teniendo particular cuidado de no rotarlo mas de 180° sobre su eje axial, se lo posiciona con el fin de rellenar el tercer espacio y dar cobertura cutanea (Figura 7). Se lo sutura con puntos separados.5


Figura 6.
Pieza tumoral resecada.


Figura 7. A.
Recuperacion del colgajo a nivel posterior. B. Cierre final de la pastilla cutanea en la zona del defecto.

Anexo de primer tiempo quirúrgico: junto con el equipo de cirugia general, se realiza parte del primer tiempo quirurgico, el cual presentara sus variantes, de acuerdo con las caracteristicas del tumor o la patologia de cada paciente. Se efectua laparotomia exploradora mediante la dieresis de la aponeurosis posterior de los rectos y el peritoneo. Se coloca un anillo retractor de herida (AlexisR) y se accede a la cavidad abdominal. Inicialmente se identifican y disecan ambos ureteres hasta la proximidad de su insercion vesical. Luego, se procede al decolamiento coloparietal izquierdo. Se identifica el tumor continuando con la diseccion rectal circunferencial respetando la fascia propia del mesorrecto, primero en posterior, luego en ambos laterales, hasta llegar al plano de los elevadores y, por ultimo, hacia adelante, hasta evidenciar las vesiculas seminales. Se disecan, ligan y seccionan la arteria y la vena hipogastricas del lado derecho y, luego, del lado izquierdo, respetando esa secuencia. A continuacion, segun la localizacion del tumor, se disecan, ligan y seccionan los vasos presacros, permitiendo, de esta manera, la desvascularizacion del tumor. Por ultimo, se disecan y se dejan expuestas las primeras raices sacras de ambos lados hasta su entrada en la escotadura sacrociatica, quedan liberadas las articulaciones sacroiliacas de ambos lados. Con estas maniobras se completa el abordaje pelviano para la ulterior reseccion tumoral por via posterior. En el caso de una cirugia por infeccion espinal, este tiempo tiene por objetivo realizar un desbridamiento anterior y una estabilizacion a demanda.

Resultados

Se identificaron seis pacientes con colgajo de recto anterior del abdomen en el periodo estudiado. Cinco cumplieron con los criterios de inclusion (3 mujeres y 2 hombres), mientras que el paciente restante fue excluido, porque el colgajo fue utilizado para cubrir un defecto anterior. El promedio de edad al momento de la cirugia era de 50 anos (rango de 27 a 65). El indice de masa corporal al momento de la cirugia era de 25,14.
Tres pacientes tenian diagnostico de cordoma sacro, uno tenia un condrosarcoma sacro y una paciente, osteomielitis lumbosacra (Tabla 1). Esta ultima presentaba un defecto anterior a la cirugia de 5 anos de evolucion, mientras que los cuatro casos restantes sufrieron respectivas resecciones tumorales, dejando como consecuencia un tercer espacio o un defecto de cobertura. Como antecedentes preoperatorios de relevancia, se registro una paciente tabaquista, la cual presentaba una secuela de infeccion asociada a osteosintesis de la columna lumbar. Dicha osteosintesis fue realizada en otro Centro por una fractura por aplastamiento. Tuvo una mala evolucion con multiples limpiezas quirurgicas, el retiro del material de osteosintesis, y evoluciono con una fistula activa y un defecto de cobertura cronico en dicha zona. Tambien, se registro un paciente hipertenso controlado, con antecedente de asma y otro con infecciones urinarias a repeticion. Los dos pacientes restantes no tenian antecedentes de comorbilidad.

Tabla 1. Datos demograficos

En tres casos, la cirugia se llevo a cabo en tiempos continuos y, en dos casos, de manera diferida (Tabla 2).

Tabla 2. Variables intraoperatorias y resultados

Un hombre fallecio durante la cirugia, luego de la reseccion tumoral. Los cuatro pacientes restantes tuvieron un seguimiento maximo de 26 meses, con un minimo de 7 meses (promedio 20 meses). El promedio del tamano de la pastilla cutanea fue de 8 x 13 cm (rango 7 x 14). En un paciente, el colgajo se utilizo para rellenar un tercer espacio sin necesidad de pastilla cutanea, ya que el tumor no comprometia la cobertura dermica. El segundo tiempo quirurgico vario segun las caracteristicas de la patologia. A los cuatro pacientes con lesiones tumorales, se les realizo una reseccion tumoral con planificacion previa de las osteotomias bajo navegacion. En dos casos, se practico una artrodesis lumbopelviana posterior a la reseccion, utilizando ademas injerto estructural de banco en uno de ellos. En las dos resecciones tumorales restantes, no se efectuo una estabilizacion posterior. A la paciente con osteomielitis lumbosacra se le realizo limpieza quirurgica y desbridamiento anterior de la columna lumbosacra. Como complicaciones, se registro una lesion del pediculo durante la cirugia (reparacion microquirurgica) y una infeccion con dehiscencia de la herida (cierre a los 4 meses). Ninguno de los colgajos sufrio complicacion vascular posoperatoria y todos permanecieron vitales durante el seguimiento (Figura 8).


Figura 8. A.
Defecto de cobertura en un paciente con antecedente de osteomielitis por cirugia espinal. B. Resultado a los tres meses de la cirugia.

Discusión

El colgajo musculocutaneo de recto anterior tiene un patron vascular tipo III segun la clasificacion de Mathes y Nahai,8 con dos pediculos dominantes (arterias epigastricas inferiores que irrigan la porcion inferior del musculo y las arterias epigastricas superiores, rama de la toracica interna, que irriga la porcion proximal). Hoy en dia, se lo considera una de las principales opciones terapeuticas en el manejo de heridas posreseccion de condromas de sacro.6,9 Provienen de una region anatomica distante a la lesion, por lo cual no se ven afectados ni por la cicatriz de procedimientos previos, ni por la radioterapia utilizada como tratamiento coadyuvante en algunos tumores.10 Los resultados esteticos suelen ser satisfactorios, siempre y cuando se realice un adecuado cierre de piel en la zona dadora.9 Al ser un colgajo no irradiado y vascularizado, el aporte sanguineo al area receptora aumenta, proporcionando oxigeno y defensas, disminuyendo el riesgo de infeccion y dehiscencia de la herida.11
En cuanto a las morbilidades propias del sitio donante, se destacan la debilidad de la pared abdominal para la flexion del tronco y las eventuales hernias.8,12,13 Se ha determinado, en promedio, que la fuerza de flexion del tronco suele recuperarse dentro del ano posterior a la cirugia.14 Las hernias y los abultamientos, de constatarse, suelen ser asintomaticos y asociados al ejercicio. Los factores predisponentes para complicaciones de la herida de la zona dadora incluyen antecedente de diabetes mellitus, tabaquismo, indice de masa corporal >23, hipertension, hiperlipidemia, albumina serica >3,5 mg/dl, quimioterapia preoperatoria o posoperatoria y colostomia previa.15 La tasa de dehiscencia de la herida del sitio donante varia segun las series entre el 0% y el 11%.16,17 En nuestra serie, todos los pacientes tenian un indice de masa corporal <30, lo cual consideramos aceptable. La obesidad, la quimioterapia y la radioterapia son consideradas como factores de riesgo para complicaciones intrabdominales.2
Entre las contraindicaciones para el uso de colgajos de recto anterior abdominal, se pueden mencionar el antecedente de cirugias abdominales, la ligadura previa de los vasos epigastricos inferiores y los desgarros de la pared abdominal.18 Algunos autores establecen que aquellos pacientes que sufrieron laparotomias u ostomias tienen una contraindicacion activa para el uso de colgajos de recto anterior abdominal.1 Sin embargo, la serie de Glatt y cols.6 comunica cinco casos con laparotomia previa (con ostomia asociada o sin ella) sin complicaciones. En nuestra serie, ninguno de los pacientes tenia intervenciones abdominales previas ni defectos en la pared. Las limitaciones de este trabajo radican en la muestra de pacientes y en su caracter retrospectivo; sin embargo, a excepcion de la serie de la Mayo Clinic (39 casos),2 nuestra experiencia incluye un numero importante de pacientes para aportar evidencia a la literatura.

Conclusiones

El colgajo de recto anterior ha de ser considerado una opcion valida en el tratamiento de heridas posreseccion de tumores lumbosacros, cuando la planificacion operatoria incluye un tiempo intrabdominal o pelviano. Provee de suficiente volumen de piel y tejido muscular necesario para defectos amplios de cobertura. La tecnica quirurgica es relativamente sencilla sin necesidad de procedimiento microquirurgico, con baja morbilidad y baja tasa de complicaciones.

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