INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Fracturas de falanges tratadas con placas de osteosintesis
Resultados a corto plazo

 

Ricardo M. Gardenal, Matias S. Seri, Sebastian J. Faccendini, Gaston B. Kalejman, Jorge A. Bichara

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Plaza, Rosario, Santa Fe
Dr. Ricardo M. Gardenal • drmartingardenal@gmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 30-8-2016.
Aceptado luego de la evaluación el 16-1-2018

---

Resumen

Introducción: Se realizo un estudio de cohorte prospectivo para evaluar los resultados funcionales de pacientes laborales con fracturas de falange tratadas mediante placas y establecer factores de mal pronostico.
Materiales y Métodos: Desde mayo de 2012 hasta mayo de 2014, 55 pacientes laborales con fracturas de falange fueron operados consecutivamente, mediante reduccion y osteosintesis con placa y tornillos. Cuarenta y dos (39 hombres, edad promedio 30.76 anos) fueron evaluados, con 68 falanges operadas (primera falange 15, segunda falange 53). El 28% de las fracturas fueron expuestas; el 38,24%, conminutas y el 11,76% tenia compromiso articular. El seguimiento promedio fue de 3.38 meses.
Resultados: Se logro la consolidacion osea de todas las fracturas a los 1.8 meses. La movilidad para el pulgar (Gingrass) fue buena en dos casos y regular en uno. En los restantes dedos (Belsky), fue excelente (35%), buena (55%) y mala (9%). El puntaje DASH promedio fue de 18,53. Se observaron peores resultados en las fracturas de la primera falange respecto de la segunda falange y en pacientes con mas edad que en los mas jovenes, ambos con significancia estadistica. No hubo relacion entre el resultado y las demas variables estudiadas. Cuatro pacientes tuvieron complicaciones (9,5%).
Conclusiones: Al comparar nuestra serie con otras publicadas, hubo menos complicaciones y los resultados fueron similares, pero a diferencia de otros autores, no acostumbramos a retirar el material ni a realizar tenolisis ni artrolisis. Se logro la consolidacion osea en todos los casos y los resultados fueron satisfactorios en el 90% de los pacientes.

Palabras clave: Mano; Falange; Fractura; Osteosintesis; Placa.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Phalangeal fractures treated with osteosynthesis plates. Short-term results

Introduction: A prospective cohort study was carried out to evaluate functional results in workers with phalangeal fractures treated with plates and to establish poor prognostic factors.
Methods: From May 2012 to May 2014, 55 workers with phalangeal fractures were operated on consecutively by reduction and fixation with plate and screws. Forty-two patients (39 men; average age 30.76 years) were evaluated, with 68 operated phalanges (first phalanx 15, second phalanx 53). Twenty-eight percent of fractures were open, 38.24% comminuted and 11.76% had joint involvement. Average follow-up: 3.38 months.
Results: Bone union was achieved in all fractures in 1.8 months. Gingrass score for the thumb was good in two cases and regular in one. In the remaining fingers, Belsky score was excellent (35%), good (55%), and poor (9%). Average DASH score was 18.53. Worse results were observed in the first phalanx fractures with respect to the second and in older patients than in the younger, both with statistical significance. No relationship was observed among the outcome and other variables studied. Four patients had complications (9.5%).
Conclusions: When comparing our findings with other studies, the rate of complications was small, and similar results were obtained, but unlike other authors, we are not used to removing hardware with tenolysis or arthrolysis. Bone union was achieved in all cases and results were satisfactory in 90% of patients.

Key words: Hand; Phalanx; Fracture; Plate fixation.

Level of Evidence: IV

---

 

Introducción

Las fracturas de falanges de la mano son las mas comunes de todas las fracturas, representan el 10% de las lesiones del esqueleto.¹ La mayoria se trata de forma conservadora con inmovilizacion inicial, seguida de ejercicios de movilidad del dedo.²
Sin embargo, por diferentes motivos, como desplazamiento, conminucion, fracturas irreductibles, mala rotacion y perdida de stock oseo, entre otros, algunas fracturas necesitan tratamiento quirurgico. Existen diferentes metodos de reduccion y osteosintesis (percutaneo con clavijas, tutor externo, abierto con clavijas, alambres, tornillos, placas), cada uno con sus ventajas y desventajas. Es conocida la fortaleza biomecanica de las placas y los tornillos, que supera a las otras opciones terapeuticas.³ La reduccion abierta y fijacion interna (RAFI) con placas brinda la estabilidad necesaria para una movilizacion temprana y mas intensa. Por otra parte, los pobres resultados finales y el alto numero de complicaciones reportados por algunos autores^4,5 determinan que, aun en la actualidad, su eficacia sea discutida.
El objetivo de este estudio fue evaluar, mediante un estudio de cohorte prospectivo, los resultados del tratamiento de las fracturas de falange con placas y establecer factores de mal pronostico.

Materiales y Métodos

Desde mayo de 2012 hasta mayo de 2014, se operaron 55 pacientes consecutivos con fracturas de falange, mediante reduccion y osteosintesis con placa y tornillos. Todos tenian como cobertura de salud una Aseguradora de Riesgo de Trabajo (ART). Cuatro pacientes fueron excluidos, porque sufrian fracturas expuestas con conminucion extrema con grave dano articular y de partes blandas, uno de ellos necesito artrodesis primaria interfalangica proximal en uno de sus dedos. Un paciente no quiso ser evaluado. Ocho fueron rechazados por la aseguradora luego de ser operados y continuaron su atencion en otros Servicios, por lo que no fue posible controlarlos.
El grupo de estudio quedo conformado, entonces, por 42 pacientes (39 hombres y 3 mujeres), con una edad promedio de 30.76 anos (rango de 21 a 63). Los mecanismos traumaticos fueron aplastamiento en el trabajo (15 casos), golpes en intentos de robo (17 casos), caida de motocicleta o bicicleta (7 casos) y caida de propia altura (3 casos).
La mano dominante resulto afectada en 21 casos (50%), 19 manos derechas y 22 manos izquierdas. Un paciente tuvo fracturas tratadas con RAFI en ambas manos. En total, las falanges fracturadas fueron 91 (primera falange 18, segunda falange 73. No se contabilizaron las fracturas de falanges distales). Sesenta y ocho falanges fueron operadas con RAFI con placas (primera falange 15, segunda falange 53); en las 23 fracturas restantes, se siguio un tratamiento conservador. El 38% de los pacientes (16 casos) necesito RAFI en mas de una falange. La distribucion de los dedos y las falanges operados se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Distribucion de las 68 falanges operadas. Se observa un claro predominio de la segunda falange en indice, medio y anular.

El 28% de las fracturas operadas con RAFI fue expuesta (19 fracturas), 13 fueron de grado I y 6, de grado II de Gustilo.⁶ Se observo conminucion (consideradas como tales fracturas con mas de 3 fragmentos) en 26 de las fracturas operadas con RAFI (38,24%). En ocho fracturas (11,76% de las operadas con RAFI), habia compromiso articular. Como ya se menciono, ademas de las fracturas que necesitaron RAFI, se constataron 23 fracturas en las cuales se siguio un tratamiento conservador (15 pacientes [35,71%] tuvieron este tipo de fracturas). El tiempo promedio entre el traumatismo y la RAFI fue de 13 dias (rango de 4 a 24; desviacion estandar 5,18). En los pacientes con fracturas expuestas, se realizo limpieza quirurgica de urgencia el mismo dia del trauma.
En todas las fracturas operadas (68 falanges), se utilizaron placas rectas, en T, en L, en Y, doble hilera o clavoplaca condilar de acuerdo con el tipo de fractura (Figura 2). Los implantes utilizados, tanto para falanges proximales como para falanges medias, fueron de 1,3 mm (Compact Hand, SynthesR), 1,7 mm (Profyle Hand Standard Plates, StrykerR), 1,5 mm (Small Bone System, Jeil Medical CorporationR). El uso de una marca u otra fue indistinto y estuvo determinado por la provision del implante segun la licitacion por parte de la ART. En ningun caso, se utilizaron placas bloqueadas. Respecto de la tecnica quirurgica, se realizo una incision de piel dorsal en “V” sobre la falange afectada. Este colgajo triangular, que incluye tejido celular subcutaneo, se separa del aparato extensor. La incision del periostio es longitudinal y lateral en la falange para abordar el foco fracturario. El tendon extensor permanece indemne, ya que se encuentra dorsalmente a la seccion del periostio y se lo levanta junto con este, sin separar los planos. Para evitar adherencias, es fundamental que la incision en la piel y la seccion del periostio se realicen en sitios diferentes, la primera en el dorso del dedo y la segunda en la cara lateral de la falange. Todas las placas se fijan en la cara lateral de la falange, distantes del aparato extensor. Ademas, para permitir su mejor deslizamiento, se sutura el periostio con nailon 4-0 cubriendo la osteosintesis (Figura 3).

Figura 2. Diferentes modelos de placas de osteosintesis de 1,7 mm.

Figura 3. A. Abordaje dorsal. B. Exposicion lateral del foco de fractura. C. Osteosintesis. D. Cierre del periostio.

En 33 fracturas (48,53%), la osteosintesis debio colocarse inmediatamente proxima a la interlinea articular, ya sea por compromiso de la articulacion o por fracturas metafisarias proximales o distales. En estos casos, fue necesario utilizar placas condilares, en T o en L, o rectas, pero tomando solamente con un tornillo el fragmento epifisario por ser muy pequeno. A causa de conminucion, impactacion o perdida de stock oseo, en 11 fracturas (16,18%), fue necesario agregar injerto oseo esponjoso que, en todos los casos, se tomo del olecranon homolateral segun la tecnica habitual. Todos los pacientes siguieron un protocolo de rehabilitacion con fisiokinesioterapia o Terapia Ocupacional, segun la gravedad de la fractura (inmediatamente luego de la cirugia o a las dos semanas como maximo). Los pacientes fueron evaluados en consultorio con radiografias para determinar la consolidacion osea, que se considero como la presencia de puente oseo en el foco fracturario. Al alta se midio el rango de movilidad de cada dedo operado con goniometro, utilizando los criterios de Gingrass⁷ (Tabla 1) y de Belsky⁸ (Tabla 2) para clasificar los resultados en el pulgar y los restantes dedos, respectivamente. Tambien al alta los pacientes respondieron el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).⁹

Tabla 1. Criterios de Gingrass para la evaluacion de lesiones del pulgar

Tabla 2. Criterios de Belsky para la evaluacion de lesiones de los dedos

Se estudio la relacion de posibles factores de mal pronostico con la movilidad final de los dedos y el cuestionario subjetivo DASH. El seguimiento promedio fue de 3.38 meses (rango de 2 a 7). Este fue el tiempo transcurrido entre la cirugia y el alta, con retorno al trabajo.

Análisis estadístico
Se presenta el promedio acompanado de la desviacion estandar (DE) para las variables continuas y, en algunos casos, se indica, ademas, el rango como minimo-maximo. Para las variables discretas, se presentan las frecuencias junto con los porcentajes. Para modelar la probabilidad de que el resultado de la movilidad activa total sea Excelente/ Bueno versus Regular/Malo, se utilizaron modelos de regresion logistica. Los resultados del ajuste de dichos modelos se expresan como cociente de posibilidades (odds ratio) estimadas junto con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se utilizo el test de Fisher o el test de Friedman-Halton para comparar las proporciones entre grupos, segun correspondiera. Los resultados con una probabilidad asociada <0,05 se consideraron estadisticamente significativos. El analisis estadistico se realizo con el programa SAS/STATR.

Resultados

Se obtuvo la consolidacion osea de todas las fracturas, en un periodo promedio de 1.8 meses (rango de 1 a 5) (Figura 4). Los resultados para el pulgar (3 pacientes con RAFI en el pulgar) fueron buenos en dos casos y regular en uno. En los restantes dedos (65 RAFI), 23 fueron excelentes (35%); 36, buenos (55%) y seis, malos (9%). El puntaje DASH promedio fue de 18,53 (rango de 1,7 a 57,8; DE 10,58). La movilidad para el pulgar y los cuatro dedos restantes se muestra en las Tablas 3 y 4.

Figura 4. Varon de 33 anos. Radiografias prequirurgica y posoperatoria con consolidacion osea. Movilidad a los tres meses.

Tabla 3. Movilidad de los dedos indice, medio, anular y menique (en grados)

Tabla 4. Movilidad del pulgar (en grados)

Como se observa en las Tablas 5 y 6, los resultados de movilidad de los dedos fueron mejores en las fracturas operadas de la segunda falange que en las de la primera falange, con significancia estadistica. Aplicando un modelo de regresion logistica, pero excluyendo los casos con ambas falanges fracturadas, se observa que la chance de obtener un resultado Excelente/Bueno en lugar de uno Regular/Malo es 14 veces mayor para los pacientes con fractura de la segunda falange en comparacion con los que tenian fracturada la primera falange. Asimismo, se observo una relacion entre la edad y los resultados de movilidad. A partir del ajuste del modelo que solo considera el efecto de la edad, se estima que la chance de que el resultado para un dedo sea Excelente/ Bueno (en lugar de Regular/Malo) disminuye aproximadamente un 8% al aumentar en un ano la edad del paciente (p = 0,015). En resumen, a mayor edad, menor chance de que se obtengan resultados satisfactorios.

Tabla 5. Relación estadística entre variables analizadas y resultados

Tabla 6. Resultados correspondientes al ajuste de los modelos univariados que fueron estadísticamente significativos

En las restantes variables estudiadas (fracturas conminutas, articulares, expuestas, que necesitaron osteosíntesis periarticulares o injerto óseo de olécranon, así como el tiempo transcurrido entre traumatismo y cirugía), no se comprobó una relación estadísticamente significativa respecto de la movilidad final de los dedos.
La evaluación subjetiva de los pacientes con el cuestionario DASH no mostró una relación estadística con las variables estudiadas (edad, primera falange operada versus segunda falange operada, fracturas conminutas, articulares, expuestas, que necesitaron osteosíntesis periarticulares o injerto óseo de olécranon). Tampoco existió una relación con la movilidad final de los dedos, como se observa en la Figura 5.

Figura 5. Diagrama de caja que muestra la relacion DASH/movilidad activa total.

Cuatro pacientes sufrieron complicaciones (9,5%). Un caso de distrofia simpática refleja que, al alta, continuaba con déficit de movilidad y puntaje de Belsky malo para la fractura expuesta metafisaria proximal oblicua en la primera falange del dedo índice, con severa lesión tendinosa extensora. Un paciente tuvo intolerancia a la placa de osteosíntesis condilar para su fractura de la segunda falange del dedo anular, metafisodiafisaria distal conminuta. Se retiró el implante y el puntaje final de Belsky fue bueno para ese dedo y también para los otros dos operados (pulgar y medio). Un paciente con tres fracturas de segunda falange de dedos índice, medio y anular articulares distales en T con conminución metafisaria, tuvo retraso de la consolidacion en la segunda falange del dedo medio con implante estable. Fue reoperado, con aporte de injerto autologo de cresta iliaca contralateral. Logro un puntaje de Belsky bueno para ese dedo. El mismo paciente presento tambien desviacion del eje en plano coronal en los otros dos dedos operados (indice y anular), aunque la movilidad fue excelente en ambos. Otro paciente tuvo tambien desviacion del eje del dedo en el plano coronal (fracturas conminutas articulares de la segunda falange en dedos indice y anular), si bien la movilidad de ambos obtuvo un puntaje de Belsky bueno, lo mismo que su otro dedo operado (fractura conminuta diafisaria de segunda falange de dedo medio).

Discusión

Las placas de osteosintesis para minifragmentos en la mano fueron introducidas en el mercado hace ya varios años,^10-12 remplazando a las tradicionales placas de acero AO.^13-15 Sus multiples disenos, muchos precontorneados, su delicada terminacion y bajo perfil permiten una fijacion interna rigida con menor interferencia en el normal deslizamiento tendinoso, y brindan la posibilidad de movilizacion articular temprana y mejores resultados funcionales. En la literatura, se destacan dos estudios prospectivos por su numero importante de casos. Omokawa y cols.¹² evaluaron a 51 pacientes con 51 fracturas (12 metacarpianos y 39 falanges) con conminucion periarticular, tratadas con placas. Los resultados fueron excelentes en 26 pacientes, buenos en 17, regulares en cinco y malos en tres. Retiraron la placa de osteosintesis en 30 pacientes, y al mismo tiempo, realizaron tenolisis en 20 de ellos y agregaron artrolisis en cinco casos. Los pacientes con fracturas de metacarpianos obtuvieron mejores resultados que los que tenian fracturas de falanges, con diferencia estadisticamente significativa. Las cinco complicaciones reportadas ocurrieron en fracturas de falanges. Shimizu y cols.¹⁶ analizan 72 pacientes, con 49 fracturas de falange y 23 metacarpianos con fracturas conminutas y periarticulares operadas con placas. Los resultados fueron buenos (59,7%), regulares (18,1%) y malos (22,2%). Se retiraron 33 placas (28 en falange y 5 en metacarpianos) con tenolisis en 20 casos y artrolisis adicional en cinco de estos pacientes. Se demostro que las fracturas de falange, los pacientes con mas edad y el compromiso asociado de partes blandas determinan estadisticamente peores resultados finales.
Nuestra serie cuenta con un numero mayor de fracturas de falanges operadas que las series mencionadas y, ademas, no evalua fracturas de metacarpianos, que claramente se asocian a resultados superiores a los de las fracturas de falanges y distorsionan un analisis preciso de estos (Tabla 7).

Tabla 7. Comparacion de nuestra serie con otras series

Los resultados obtenidos fueron similares en los tres trabajos (Tabla 8), pero en nuestro caso, solo fue retirada una placa de las 68 colocadas, sin necesidad de tenolisis (Tabla 9). Consideramos que el abordaje con colgajo en “V” dorsal de piel y lateral longitudinal del periostio, sumado a la colocacion lateral de la osteosintesis con sutura de periostio podria estar relacionado con la movilidad activa satisfactoria obtenida y la baja tasa de retiro del implante, tenolisis o artrolisis agregada. El hecho de que los pacientes no deben someterse a reintervenciones es de suma importancia en nuestra practica con pacientes de ART, ya que disminuye los costos y la duracion del tratamiento, con un alta mas temprana para reiniciar el trabajo. En nuestra poblacion, se observa un predominio claro de fracturas en la segunda falange (total 73, operadas 53) por sobre la primera falange (total 18, operadas 15), contrariamente a lo reportado por otros autores,^17-19 donde las primeras falanges fracturadas fueron las mas numerosas. Si bien la reduccion abierta y osteosintesis con placas es una tecnica demandante, en nuestra serie, el indice de complicaciones fue menor que en otras. En un estudio retrospectivo de 54 pacientes operados consecutivamente con RAFI con placas en 64 fracturas de falange, Kurzen y cols.4 reportaron un 57% de pacientes con complicaciones. La principal fue la rigidez (41%, 22 pacientes), considerada como tal cuando el rango total de movilidad fue <180°. Ademas, comunican dos seudoartrosis y dos retrasos de la consolidacion, tres aflojamientos de la placa y una falla del material, nueve pacientes con distrofia y dos con infeccion profunda. Quince pacientes (27%) tuvieron dolor persistente en el dedo operado o su mano en general. En nuestra serie, cuatro pacientes sufrieron complicaciones (distrofia, intolerancia de material, retraso de la consolidacion y cuatro dedos con alteracion del eje). Tambien podemos agregar a esos cuatro pacientes, cinco casos en los que la movilidad en alguno de los dedos operados fue <180°, lo que elevaria nuestro numero de pacientes con complicaciones a nueve (21,42%).

Tabla 8. Comparacion de nuestra serie con otras series. Resultados

Tabla 9. Comparacion de nuestra serie con otras series. Complicaciones y reintervenciones

Respecto a los factores de mal pronostico, fue posible identificar dos, con significancia estadistica. Los resultados fueron peores en las fracturas de la primera falange que en las de la segunda falange. Si bien se sabe que las fracturas de metacarpianos evolucionan mas favorablemente en el posoperatorio que las de falange,^12,16 la diferencia en el pronostico posquirurgico entre la primera falange y la segunda falange no se habia demostrado estadisticamente en la bibliografia hasta el momento.
El segundo factor de mal pronóstico observado fue la edad de los pacientes, con peores resultados funcionales a mayor edad, hallazgo que coincide con las series de Omokawa y cols.,¹² y Shimizu y cols.¹⁶ En nuestro estudio, se puede reconocer como debilidad más notoria el tiempo de seguimiento corto, lo que no permite reconocer complicaciones alejadas, como alteraciones articulares degenerativas. De cualquier modo, contamos con un elevado número de casos y dedos operados, en una población de pacientes laborales, todos operados con la misma técnica por dos cirujanos de mano y evaluados, de manera precisa, tanto objetiva como subjetivamente.

Conclusiones

Consideramos que esta experiencia es de valor, especialmente para aquellos profesionales que se desempeñan con pacientes del ámbito laboral. En nuestra serie, el tratamiento de las fracturas de falanges con RAFI con placa y tornillos logró la consolidación ósea en todos los casos y resultados satisfactorios en el 90% de los pacientes, con un índice de complicaciones similar o inferior a los valores reportados en la literatura. Actualmente es nuestro tratamiento de elección en las fracturas desplazadas de falange.

Agradecimiento

A la Lic. Guillermina B. Harvey por el análisis estadístico del trabajo.

Bibliografía

1. Emmett JE, Breck LW.A review and analysis of 11,000 fractures seen in a private practice of orthopaedic surgery, 1937-1956. J Bone Joint Surg Am 1958;40:1169-75.         [ Links ]

2. Barton N. Conservative treatment of articular fractures in the hand. J Hand Surg Am 1989;14:386-90.         [ Links ]

3. Lu WW, Furumachi K, Ip WY, Chow SP. Fixation for comminuted phalangeal fractures: a biomechanical study of five methods. J Hand Surg Br 1996;21:765-7.         [ Links ]

4. Kurzen P, Fusetti C, Bonaccio M, Nagy L. Complications after plate fixation of phalangeal fractures. J Trauma 2006;60:841-3.         [ Links ]

5. Page SM, Stern PJ. Complications and range of motion following plate fixation of metacarpal and phalangeal fractures. J Hand Surg Am 1998;23:827-32.         [ Links ]

6. Gustillo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24:742-6.         [ Links ]

7. Gingrass R, Fehring H, Matloub H. Intraosseous wiring of complex hand fractures. Plast Reconstr Surg1980;66:383-94.         [ Links ]

8. Belsky M, Eaton R, Lane L. Closed reduction and internal fixation of proximal phalangeal fractures. J Hand Surg Am 1984; 9:725-9.         [ Links ]

9. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996;29:602-8.         [ Links ]

10. Agarwal AK, Pickford MA. Experience with a new ultralow-profile osteosynthesis system for fractures of the metacarpals and phalanges. Ann Plast Surg 2006;57:206-12.         [ Links ]

11. Meckel S, Voigt M, Van Hüllen C, Horch R, Stark GB. Experiences with rigid internal fixation using a low volume titanium implant system in metacarpal and phalangeal fractures. Eur J Plast Surg 2000;23:16-20.         [ Links ]

12. Omokawa S, Fujitani R, Dohi Y, Okawa T, Yajima H. Prospective outcomes of comminuted periarticular metacarpal and phalangeal fractures treated using a titanium plate system. J Hand Surg Am 2008;33:857-63.         [ Links ]

13. Bosscha K, Snellen JP. Internal fixation of metacarpal and phalangeal fractures with AO minifragment screws and plates: a prospective study. Injury 1993;24:166-8.         [ Links ]

14. Hastings H. Unstable metacarpal and phalangeal fracture treatment with screws and plates. Clin Orthop1987;214:37-52.         [ Links ]

15. Pun WK, Chow P, So YC. Unstable phalangeal fractures: treatment by A.0. screw and plate fixation. J Hand Surg Am 1991; 16:113-7.         [ Links ]

16. Shimizu T, Omokawaa S, Akahane M, Murata K, Nakano K, Kawamura K, et al. Predictors of the postoperative range of finger motion for comminuted periarticular metacarpal and phalangeal fractures treated with a titanium plate. Injury 2012;43:940-5.         [ Links ]

17. Barton N. Fractures of the phalanges of the hand. The Hand 1977;9:1-10.         [ Links ]

18. Singh J, Jain K, Mruthyunjaya, Ravishankar R. Outcome of closed proximal phalangeal fractures of the hand. Indian J Orthop 2011;45(5):432-8.         [ Links ]

19. Stanton JS, Dias JJ, Burke FD. Fractures of the tubular bones of the hand. J Hand Surg 2007;32:626-36.         [ Links ]