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Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

versión On-line ISSN 1852-7434

Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.83 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires set. 2018

 

PRESENTACIÓN DE CASOS

Luxacion traumatica aguda de la articulacion tibioperonea proximal
Reporte de un caso y revision bibliográfica

 

Jessica A. Suarez Zarrate,* Sebastian Rodriguez Serna,* Roy A. Reyes,** Jairo Gallo Diaz,# Cesar Rocha Libreros#

* Fundación Universitaria Sanitas
** Universidad El Bosque
# Fundación Cardioinfantil Bogotá, Colombia

Dra. Jessica A. Suárez Zarrate • jessi_k10@hotmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses

Recibido el 11-8-2017.
Aceptado luego de la evaluación el 5-10-2017


Resumen

La luxacion tibioperonea proximal es poco comun, se relaciona con lesiones deportivas, como consecuencia de un trauma en rotacion con el pie en inversion y flexion plantar, la rodilla en flexion y la pierna en rotacion externa simultaneamente.
Provoca dolor en la region lateral de la rodilla y la pierna, con arcos de movilidad completos de la rodilla, pero dolorosos.
El diagnostico es clinico y radiologico. Es una entidad que pasa inadvertida en el Servicio de Urgencias (60%), con consecuencias funcionales y biomecanicas si no se diagnostica oportunamente. El objetivo es describir la experiencia diagnostica y el tratamiento ortopedico de una entidad inusual en trauma de rodilla.
Se presenta a un paciente de 23 anos que sufrio una caida patinando y refiere protuberancia proximal en la cara lateral de la pierna izquierda, edema, dolor y limitacion para extender la rodilla.

Palabras clave: Luxacion; Articulacion tibioperonea proximal; Diagnostico.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Acute traumatic dislocation of the proximal tibiofibular joint: case report and review of the literature

Proximal tibiofibular dislocation is uncommon, and it is related to sport injuries as a result of an external rotation trauma with the knee in fully flexed position, and foot pointing inwards and downwards. It causes pain in the anterolateral aspect of the knee, motion is complete but painful. Diagnosis is clinical and radiological. This entity goes unnoticed in the emergency department (60%), with functional and biomechanic consequences if diagnosis is no immediate.
The objective is to describe diagnostic experience and orthopedic treatment of an unusual knee condition.
We present a 23-year-old patient who fell while skating. He refers a proximal protuberance in the lateral face of the left leg, edema, pain, and limitation for knee extension.

Key words: Dislocation; Proximal tibiofibular joint; Diagnosis.

Level of Evidence: IV


 

Introducción

La luxación de la articulación tibioperonea proximal es una entidad clínica rara, representa el 1% de las lesiones traumáticas de la rodilla, generalmente, asociada a un traumatismo indirecto durante una actividad deportiva o un accidente de tránsito.1 Lyle describió, por primera vez, este cuadro en 1925 y, en 1974, Ogden y cols.1,2 publican 108 casos y mencionan cuatro tipos de subluxación (Figura 1): tipo I, se produce debido a la laxitud ligamentaria y, en su mayoría, sin antecedente de trauma;3 tipo II, luxación anterolateral que ocurre hasta en el 85%,4,5 se debe principalmente a una caída sobre la rodilla flexionada, con la inversión del tobillo y el pie en flexión plantar; 3,4 tipo III, corresponde a la luxación posteromedial, y se asocia con lesión del nervio peroneo, es el resultado de un traumatismo directo2,6 y tipo IV, luxación superior, poco común, se asocia con lesiones de tobillo de alta energía.4,6`


Figura 1.
Clasificación de la luxación tibioperonea proximal descrita por Ogden y cols.

La articulación tibioperonea proximal está rodeada por una cápsula fibrosa3 y los márgenes definidos por la cabeza del peroné y el cóndilo tibial lateral están revestidos por cartílago hialino.2,6 Su estabilidad está dada principalmente por los ligamentos anterosuperior y posterosuperior, y un apoyo adicional que brindan la membrana interósea, el ligamento lateral externo y el tendón poplíteo.5,7 El movimiento anterior de la cabeza del peroné está estabilizado por el tendón del bíceps femoral que se inserta en la cabeza del peroné.8 Clínicamente el paciente puede presentar dolor en la cara lateral de la rodilla, con dolor a la palpación mediante la presión en la cabeza del peroné, que puede observarse prominente, asociado a edema, incapacidad para extender la rodilla y dificultad para apoyar la extremidad afectada.3
Los hallazgos radiográficos pueden ser sutiles y la gravedad de los síntomas puede variar, por lo que, a veces, el diagnóstico puede ser difícil de confirmar. En el 60% de los casos, se retrasa el diagnóstico. El tratamiento depende del patrón de inestabilidad. Las luxaciones agudas pueden ser manejadas con reducción cerrada con la rodilla flexionada a 90°.9 Posteriormente, se evalúan la estabilidad y la integridad del ligamento colateral lateral.2,10 Cuando la reducción cerrada falla, la reducción abierta es la siguiente opción terapéutica.

La estabilizacion se puede lograr utilizando tornillos o clavos de Kirschner combinados con reparacion capsuloligamentaria.11,12 Si estas luxaciones son recurrentes, existen varias opciones terapeuticas, entre ellas, artrodesis, 2 reseccion de la cabeza del perone13 y la reconstruccion de Weinert y Giachino,2,13 con una significativa morbilidad a largo plazo,2 como dolor e inestabilidad en la articulacion del tobillo. La reseccion de la cabeza del perone puede provocar inestabilidad de la rodilla y dolor cronico de tobillo. Las reducciones espontaneas son poco frecuentes.

Caso clínico

Varon de 23 anos que sufrio una caida de su propia altura mientras patinaba. Al ingresar en nuestra institucion, refiere protuberancia en la cara lateral a nivel proximal de la pierna izquierda, edema, dolor a la palpacion y extension de la rodilla. Se toman radiografias comparativas (Figura 2) en las que se observa la luxacion proximal del perone izquierdo, sin fracturas asociadas visibles. Se inmoviliza con una ferula posterior inguinopedica.


Figura 2.
Radiografias anteroposterior y lateral de rodillas derecha e izquierda. Se observa luxacion proximal del perone izquierdo.

En la tomografia computarizada con reconstruccion 3D (Figura 3A), se descartan fracturas, pero se detecta una luxacion posterolateral del perone. Se realiza una resonancia magnetica de la rodilla que muestra desplazamiento en sentido lateral y posterior del perone por luxacion de este, y tambien una alteracion de la intensidad de senal de esquina posterolateral, por presencia de liquido con distribucion laminar sin colecciones definidas (Figura 3B).


Figura 3. A.
Tomografia computarizada con reconstruccion 3D de rodilla izquierda. B. Resonancia magnetica de rodilla izquierda.

Se considero que el paciente era candidato para una reduccion cerrada bajo anestesia; sin embargo, durante la espera para el procedimiento, el paciente apoya la extremidad y presenta reduccion espontanea de la luxacion. El dolor mejora de inmediato y la movilidad de la rodilla es completa. Las imagenes de las radiografias para confirmar la reduccion se consideran satisfactorias (Figura 4).


Figura 4.
Radiografias anteroposterior y lateral de rodilla izquierda despues de la reduccion.

Discusión

La luxacion traumatica de la articulacion tibioperonea proximal aislada es una entidad rara, que se debe sospechar para evitar un retraso en el diagnostico, lo que puede ocurrir hasta en el 60% de los casos. La tomografia computarizada con reconstruccion 3D muestra claramente la luxacion posterolateral en este caso. Al paciente se le administro analgesia y se lo inmovilizo, pero, durante la espera para la reduccion cerrada, realiza carga de peso sobre la extremidad afectada, la cual resulta en una reduccion espontanea de la luxacion, con mejoria inmediata de los sintomas, una movilidad completa, debido a la contraccion del biceps femoral. No es frecuente ni se ha descrito la reduccion espontanea de este cuadro, quizas por su rara presentacion; sin embargo, el manejo cerrado es la primera alternativa.
En 2014, Nieuwe y cols. describen un caso de un jugador de futbol a quien se le efectua una reduccion cerrada bajo sedacion, con recuperacion inmediata de las relaciones articulares y los sintomas. La sintomatologia reportada en este caso era muy similar a la de nuestro paciente; no obstante, el paciente podia realizar la flexion y extension de la rodilla y solo sentia dolor mas alla de los 110° de flexion.15 En esta misma via, Calabro y cols. pu
blican un metodo de reduccion cerrada sin sedacion con la rodilla en flexion de 90° y presion con direccion posterior de la cabeza del perone. El resultado fue satisfactorio con recuperacion de la relacion articular y resolucion de los sintomas. Esta seria la tecnica de eleccion para una reduccion cerrada bajo sedacion.
Los diagnosticos diferenciales de este cuadro son lesion meniscal, tendinitis del biceps femoral o inestabilidad posterolateral de la rodilla, que se deben descartar con un buen examen fisico y estudios por imagenes adecuados. Por lo tanto, sobre la base de nuestro caso y los dos casos publicados, sugerimos que se puede intentar un periodo corto de apoyo antes de optar por otras modalidades de tratamiento, como la reduccion abierta o cerrada, para dar lugar a la reduccion espontanea

Conclusiones

La luxacion traumatica aguda de la articulacion tibioperonea proximal es una entidad infrecuente, que facilmente puede pasar inadvertida en los Servicios de Urgencias. Si se la diagnostica oportunamente, se puede realizar el manejo en la etapa aguda y evitar procedimientos quirurgicos e inestabilidades cronicas.

Bibliografía

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