INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Resultados de la cirugia minimamente invasiva y la cirugia abierta tipo scarf para la correccion del hallux valgus moderado y severo
Estudio observacional retrospectivo

 

Jessica A. Suarez Zarrate,* Claudia Pachon Parrado,** Jose F. Reyes Copello,** Carlos O. Larota,** Doris E. Mendoza,** Jorge E. Uribe Medina,** Juan C. Morales Murillo,** Sebastian Rodriguez Serna*

* Servicio de Ortopedia y Traumatología, Clínica Universitaria Colombia, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá, Colombia
** Servicio de Ortopedia y Traumatología, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia
Dra. Jessica A. Suárez Zarrate • jessi_k10@hotmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

http://dx.doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2018.83.4.765

Recibido el 8-9-2017.
Aceptado luego de la evaluación el 1-2-2018

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Resumen

Introducción: Cuando el dolor asociado a deformidad en hallux valgus es el principal sintoma y el tratamiento conservador no es eficaz, esta indicada la cirugia. El objetivo de este articulo fue evaluar nuestra experiencia con la tecnica minimamente invasiva y la osteotomia tipo scarf, mediante la escala AOFAS, radiografias con la correccion del angulo intermetatarsiano, el angulo metatarsofalangico, la escala Regnauld y los criterios de Reynolds.
Materiales y Métodos: Estudio observacional descriptivo de tipo cohorte retrospectiva. Se incluyeron los pies operados mediante las tecnicas minimamente invasiva y tipo scarf. Se revisaron los datos clinicos preoperatorios, y a los 3 y 6 meses de la cirugia, sobre funcionalidad, hallazgos imagenologicos de tres angulos, y las clasificaciones de Reynolds y Regnauld.
Resultados: Se incluyeron 123 pacientes en quienes se realizaron 150 procedimientos: cirugia minimamente invasiva (44,7%) y tipo scarf (55,3%). La mediana de edad era de 56 anos (RIC 42-61), el 88,6% eran mujeres. No hubo diferencias entre el preoperatorio inmediato, y a los 3 y 6 meses para el angulo intermetatarsiano entre las dos tecnicas; sin embargo, el angulo metatarsofalangico se corrigio (p <0,001) y el puntaje AOFAS fue mejor a los 3 meses con la cirugia minimamente invasiva (p <0,001).
Conclusiones: Ambas tecnicas corrigen la deformidad a valores normales. Con la tecnica minimamente invasiva, la correccion fue mayor y el puntaje AOFAS resulto mejor. La incidencia de complicaciones agudas fue similar. Se necesitan ensayos clinicos sobre este tema para confirmar los hallazgos de este estudio.

Palabras clave: Hallux valgus; Osteotomia tipo scarf; Cirugia minimamente invasiva; Complicaciones; AOFAS.

Nivel de Evidencia: III

Abstract

Results of minimally invasive surgery versus scarf osteotomy for correcting moderate and severe hallux valgus. Retrospective observational study

Introduction: When pain associated with hallux valgus deformity is the main symptom and traditional treatment is not effective, then surgery is indicated. The aim of the study was to evaluate our experience with minimally invasive technique and scarf osteotomy using AOFAS scale and radiologically intermetatarsal angle correction, metatarsophalangeal angle, Regnauld scale and Reynolds criteria.
Methods: Retrospective cohort observational study. Feet treated with minimally invasive technique and scarf osteotomy were included. Preoperative clinical data and those obtained at 3 and 6 months after surgery were reviewed to evaluate functionality, image findings on three angles, and Reynolds and Regnauld classifications.
Results: A total of 123 patients were included, and 150 procedures were performed: minimally invasive surgery (44.7%) and scarf osteotomy (55.3%). Average age was 56 years (IQR 42-61), and 88.6% were women. No differences were observed at the immediate preoperative period, 3 months and 6 months for intermetatarsal angle between both techniques; however metatarsophalangeal angle was corrected (p<0.001) and AOFAS score (p<0.001) was better 3 months after the minimally invasive surgery.
Conclusions: Both techniques provide correction to normal values. Minimally invasive technique achieved higher correction levels and a better AOFAS score. Incidence of acute complications was similar. Clinical studies on this issue are necessary to confirm these findings.

Key words: Hallux valgus; Scarf osteotomy; Minimally invasive surgery; Complications; AOFAS.

Level of Evidence: III

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Introducción

Se han descrito mas de 150 procedimientos quirurgicos para la correccion del hallux valgus, que incluyen la liberacion de tejidos blandos y osteotomias. Las osteotomias distales se han indicado para deformidades moderadas con un angulo intermetatarsiano >17° y correccion del angulo articular distal metatarsiano, con adecuados resultados para corregir la deformidad y mejoria funcional.^1-7 El tratamiento quirurgico de esta patologia, al ser una extremidad de apoyo, implica un periodo de incapacidad, con los consiguientes costos para el paciente y su entorno. Si, ademas, se suman episodios adversos, como infeccion, refractura, sindrome doloroso regional complejo, la morbilidad tendra un efecto directo en el paciente y en el sistema de salud.^1,2,4,5
El procedimiento tipo scarf ha sido eficaz, con resultados entre buenos y excelentes en la escala de la AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society); sin embargo, se han comunicado complicaciones, entre ellas, infeccion del sitio operatorio, sindrome doloroso regional complejo, falta de consolidacion, consolidacion deficiente, impactacion dorsal de la cabeza del primer metatarsiano, correccion excesiva y correccion insuficiente.^2,3,6-8 Esta osteotomia en Z diafisaria del primer metatarsiano requiere exponer todo el hueso con un abordaje medial que permita exponer tanto la diafisis como la articulacion metatarsofalangica y asi corregir el angulo articular distal metatarsiano y alargar los primeros metatarsianos cortos.^2-5,8
La cirugia minimamente invasiva fue descrita, por primera vez, en 1982, por Lamprecht-Kramer-Bosch, y se basaba en una osteotomia subcapital lineal del metatarsiano. Las tecnicas actuales son modificaciones de esta,⁶ que han evolucionado en los ultimos anos. La ventaja de estas tecnicas son la disminucion de los tiempos de recuperacion y rehabilitacion, ya que la diseccion profunda de los tejidos blandos es menos extensa, los tiempos quirurgicos pueden ser mas cortos y no requiere de material de osteosintesis. Tambien se han descrito complicaciones, como lesion nerviosa, vascular, recidiva de la deformidad, entre otras, y las asociadas a las cirugias convencionales.^9-15
Dada la alta incidencia de la deformidad del hallux valgus y el significativo numero de intervenciones quirurgicas que se practican para su correccion, es pertinente evaluar los desenlaces clinicos y radiologicos en funcion de la tecnica quirurgica, porque estos procedimientos generan un impacto economico en el sistema social que aumenta o no segun si se usa o no material de osteosintesis.

Materiales y Métodos

Estudio observacional de tipo cohorte retrospectiva. Se seleccionaron las historias clinicas de los pacientes adultos con diagnostico de hallux valgus moderado y severo evaluados en un centro hospitalario, entre 2009 y 2014, que fueron operados con las tecnicas tipo scarf o minimamente invasiva, de acuerdo con el criterio del cirujano. Cada uno de los cirujanos tiene una tecnica de eleccion segun su curva de aprendizaje.
Se excluyeron aquellos pacientes con antecedente quirurgico en hallux o artejos menores, deformidad secundaria a trauma o informacion clinica o radiologica incompleta.
Para cada paciente, se documento la informacion sociodemografica, el estado clinico segun la escala de la AOFAS, los hallazgos por imagenes con la medicion de los angulos intermetatarsiano, metatarsofalangico, la escala de Regnauld y el estadio de Reynolds, antes de la cirugia, y a los tres y seis meses.

Técnica quirúrgica
Cirugía abierta tipo scarf
Se administra anestesia regional (generalmente bloqueo del tobillo) a todos los pacientes y se les coloca un torniquete alrededor del tobillo. Se efectua la liberacion distal lateral a traves de un abordaje en el primer espacio intermetatarsiano. Se realiza un abordaje medial en el intervalo dorsoplantar, la piel y el tejido celular subcutaneo, capsulotomia longitudinal con exposicion de los dos tercios distales del primer metatarsiano. Se continua con la osteotomia: el corte longitudinal se practica en la superficie medial, oblicuo en el eje longitudinal, y se dirige dorsal y distalmente.^1,2,16 El vertice proximal se determina con respecto al angulo intermetatarsiano, sera mas proximal si el angulo intermetatarsiano es mayor y el limite distal esta a 5 mm del cartilago distal. Los cortes transversales se efectuan en forma de Chevron, a 60^o del corte longitudinal y dirigidos proximalmente, primero el proximal, y el distal se realiza extrarticular, lo cual aumenta el angulo de movimiento de la articulacion metatarsofalangica y preserva la irrigacion dorsal de la cabeza metatarsiana. El desplazamiento permite diferentes posiciones finales de los fragmentos. El desplazamiento lateral puede ser hasta de dos tercios del diametro de la diafisis, haciendo posible un descenso del fragmento distal plantar sin inclinar la cabeza del metatarsiano. El acortamiento ocasionado relaja el flexor brevis, generalmente descomprime la articulacion metatarsofalangica. La fijacion se realiza con tornillos (Figura 1).^1,2,17

Figura 1. Control prequirurgico y posoperatorio. Cirugia abierta tipo scarf.

La pronacion del hallux es la variable determinante para la osteotomia de Akin; sin embargo, cuando el angulo intermetatarsiano es >16^o o el angulo metatarsofalangico es ≥40^o se requerira de esta tambien para completar la correccion.

Cirugía mínimamente invasiva (osteotomías percutáneas)
La tecnica quirurgica evaluada en nuestro estudio consiste en un bloqueo regional, en posicion supina, torniquete elastico en el cuello del pie para la liberacion del primer espacio intermetatarsiano. Se realizan una incision de 12 mm del primer espacio intermetatarsiano para liberar el tendon aductor, una incision del ligamento transverso metatarsiano, capsulotomia lateral hasta lograr varo de 45^o del primer artejo, y practicar la liberacion y reduccion de los sesamoideos. Se procede a la buniectomia dorsal de la cabeza del primer metatarsiano, si corresponde. A continuacion, por una incision de 2 mm en el centro distal del bunion, se diseca la capsula y, con una fresa de Shannon de 2,2 mm, se reseca el hueso con irrigacion permanente, los detritus oseos son evacuados con ayuda de la irrigacion de solucion salina. Se efectua una nueva incision de 2 mm sobre el primer metatarsiano, en su tercio medio dorsolateral. Con la fresa Shannon se realiza una corticotomia que se completa manualmente dejando bisagra medial; este procedimiento se repite en la falange proximal del grueso artejo mediante abordaje medial, en el tercio medio de la falange.⁶ En este momento, se toma una radiografia para confirmar la correccion lograda. Se inmoviliza el pie con un vendaje blando con una espatula medial y cinta adhesiva sosteniendo la correccion por cuatro semanas; el primer cambio de vendaje se realiza a las dos semanas. Inmediatamente se autoriza el apoyo completo con el uso de zapato de suela rigida por seis semanas (Figura 2).¹⁰

Figura 2. Control prequirurgico y posoperatorio. Cirugia minimamente invasiva.

Análisis estadístico
Inicialmente, se llevo a cabo un analisis descriptivo de la informacion. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se describen como medianas y rangos intercuartilicos (RIC), teniendo en cuenta su comportamiento estadistico. Para establecer diferencias entre los grupos de cirugia, se utilizo la prueba de Wilcoxon para las variables cuantitativas y las pruebas de ji al cuadrado o de Fisher para las variables cualitativas, segun correspondiese. Se interpretaron como significativas las diferencias con un valor p <0,05, con pruebas de hipotesis a dos colas. El analisis de los datos se realizo con el programa STATA version 13.0.
Este estudio fue aprobado por el Comite de Etica en Investigaciones de la Fundacion Universitaria Sanitas.

Resultados

Se incluyeron 123 pacientes en quienes se realizaron 150 procedimientos en un lapso de cinco anos. Segun la tecnica quirurgica utilizada de acuerdo con el criterio del cirujano, los pacientes fueron divididos en dos grupos: minimamente invasivo (67 pacientes, 44,7%) y scarf (83, 55,3%). La mediana de la edad era de 56 anos y la mayoria eran mujeres (88,6%). En la Tabla 1, se detallan las caracteristicas iniciales de los pacientes.

Tabla 1. Caracteristicas prequirurgicas de los pacientes

Antes de la cirugia, la mayoria sufria dolor leve, ocasional, sin limitacion de la actividad y necesitaba calzado comodo. En el examen fisico, el 98% de los pacientes presentaba dolor en la articulacion metatarsofalangica del hallux y, en los casos de deformidad severa, dicha articulacion estaba inestable debido a su incongruencia; sin embargo, era posible reducirla pasivamente en algunos casos. La articulacion interfalangica del hallux se encontro estable y no era dolorosa, el 46% tenia callo sintomatico. En la Tabla 2, se detallan las caracteristicas de los pacientes, segun el tipo de procedimiento.

Tabla 2. Caracteristicas prequirurgicas de los pacientes, segun el tipo de procedimiento

Se encontraron diferencias estadisticamente significativas en cuanto a la intensidad del dolor y la limitacion para las actividades, que fueron mayores en el grupo de cirugia scarf. El puntaje de la escala de la AOFAS fue ligeramente mas alto en el grupo con cirugia minimamente invasiva. En las Figuras 3 y 4, se muestra el cambio de los angulos intermetatarsiano y metatarsofalangico antes de la cirugia, y a los tres y seis meses de los procedimientos, en ambos grupos.

Figura 3. Angulo intermetatarsiano segun el tipo de cirugia.

Figura 4. Angulo metatarsofalangico segun el tipo de cirugia.

En la Figura 5, se presenta la evolucion de la escala de la AOFAS, segun la tecnica elegida. Con ambos procedimientos, se obtuvo un incremento de esta escala, especialmente a los seis meses de seguimiento.

Figura 5. Escala de la AOFAS segun el tipo de cirugia. Ángulo intermetatarsiano

En cuanto al angulo intermetatarsiano, se hallo una diferencia de 2o antes de la cirugia y si bien se reporta una diferencia estadisticamente significativa entre los dos procedimientos, no es relevante desde la perspectiva clinica. Para el angulo metatarsofalangico, hubo una diferencia de 2o a los tres y seis meses a favor de la cirugia minimamente invasiva (Figuras 4 y 5). Este angulo era similar en ambos grupos, antes de la intervencion (Tabla 3).

Tabla 3. Angulos segun el tipo de procedimiento

Por otra parte, al comparar los puntajes de la AOFAS, se encontro una diferencia significativa en el valor prequirurgico y el valor medido a los tres meses, entre las dos tecnicas, resulto levemente mejor con la cirugia minimamente invasiva, pero no a los seis meses (Tabla 4). Con respecto a las complicaciones, se identifico una infeccion superficial en cada grupo, que fue tratada con antibioticos orales. Diecisiete (20,5%) pacientes del grupo scarf refirieron molestia asociada al material de osteosintesis (dolor); en ocho (9,6%) de ellos, se retiro el material. Un paciente del grupo con cirugia minimamente invasiva tuvo retraso de la consolidacion de la osteotomia del primer metatarsiano en unos de los pies. No se observo progresion de artrosis y la correccion de la posicion del sesamoideo lateral no presento diferencias estadisticamente significativas.

Tabla 4. Escala de la AOFAS segun el tipo de procedimiento

Discusión

Actualmente, no se dispone de estudios comparativos aleatorizados prospectivos entre las tecnicas no invasivas y los metodos abiertos, lo cual implica una falta de evidencia fuerte a favor del uso de estas tecnicas. En una ultima revision sistematica, Maffulli concluye en que aun falta evidencia sobre la cirugia minimamente invasiva del hallux, debido a la heterogeneidad de las series de casos presentados, la falta de reproducibilidad de los estudios, pues la tecnica quirurgica requiere una curva amplia de aprendizaje.^18,19
El procedimiento de tipo scarf ha sido eficaz y ha obtenido resultados entre buenos y excelentes en la escala de la AOFAS. Tambien, se han comunicado complicaciones, como infeccion del sitio operatorio, sindrome doloroso regional complejo, falta de consolidacion, consolidacion deficiente, impactacion dorsal de la cabeza del primer metatarsiano, correccion excesiva y correccion insuficiente. ^1-4,6-8,17
En ambas cohortes, se utilizo la liberacion lateral distal como tecnica adyuvante para corregir la deformidad. Se ha descrito como este primer paso tiene efecto en la reduccion de los angulos intermetatarsiano y metatarsofalangico. En el estudio de Augoyard, con una cohorte de 40 pacientes, cada uno de los pasos disminuyo el angulo metatarsofalangico de 29,9^o a 11,1^o. Por su parte, el angulo intermetatarsiano, de 1,70^o sumado a la capsulorrafia medial mas liberacion del ligamento suspensorio metatarso- sesamoideo, resulto en una disminucion de 3,9^o (21% del total); asi mismo, la liberacion de la banda insercional falangica lo disminuyo en 5,1^o (27%) y la reseccion completa del aductor, 1,5^o (8%). El 30% de los sesamoideos se reducen al realizar la primera maniobra, el 60% llega a reducirse con los tres pasos.²⁰
Se ha publicado que la complicacion a la cual se debe prestar mayor atencion para evitarla en la cirugia minimamente invasiva es la recidiva de la deformidad, pero no fue nuestra experiencia.6 Weil describe tambien lesion neurovascular y tendinosa, la lesion neurologica transitoria represento el 12% y la permanente, el 0,5%.^9,19
De Prado y cols. comunican una tasa <1% de infecciones; en otras series, la tasa llega al 5%. En todos los casos, hay acortamiento de la longitud del metatarsiano; en el 3%, es clinicamente significativo; la tasa de retraso de la consolidacion de las osteotomias oscila entre el 4% y el 8%. Se han reportado quemaduras por aumento de la temperatura de las brocas en el momento de realizar las osteotomias; por este motivo, usamos un protector metalico.^20,21 Este tipo de cirugia no invasiva se ha practicado en la correccion de hallux valgus, con un angulo intermetatarsiano >20^o y un angulo de hallux valgus >40o, segun el concepto de Gianini.²²
Estudios recientes sugieren como indicacion las deformidades leves o moderadas y como contraindicaciones, los estadios severos, artrosis de la articulacion metatarsofalangica, hallux rigidos o inestabilidad articular.²² En este estudio, comunicamos la aplicacion de la cirugia percutanea en pacientes que presentan deformidad con angulos mayores y que tuvieron una adecuada evolucion. En el estudio de Landazabal, 104 pacientes con un cuadro moderado o severo fueron sometidos a una tecnica minimamente invasiva, con una mejoria funcional y radiologica. ²³
Durante el seguimiento, la escala de la AOFAS mostro una progresion clinica y funcional hacia la mejoria, lo que se refleja en una mejoria significativa de los pacientes, estadisticamente significativa, con una tendencia a ser mayor con la tecnica minimamente invasiva. Las dos tecnicas corrigieron la deformidad a valores normales, las mediciones posoperatorias fueron con las dos tecnicas y con diferencia estadisticamente en el caso del angulo metatarsofalangico a los tres y seis meses. Consideramos que esto se debe a que, en el grupo con tecnica minimamente invasiva, se realizo la osteotomia tipo Akin en la falange proximal del primer dedo en todos los casos y, en el grupo de cirugia abierta, solo si se encontraban los criterios antes mencionados.
Respecto a las complicaciones inherentes a cada procedimiento, 17 pacientes del grupo scarf sentian molestia por el material de osteosintesis. En el otro grupo, se documento un caso de retraso de la consolidacion de las osteotomias que eventualmente consolido. Las limitaciones de este estudio fueron su caracter retrospectivo, la dificultad para obtener las imagenes radiograficas, pues muchas no estaban disponibles en formato digital, la falta de datos en la historia clinica y poder contactar a los pacientes para el seguimiento, la falta de homogeneidad de los dos grupos para poder compararlos, asociada a los sesgos de seleccion en cuanto a la tecnica usada.

Conclusiones

Comunicamos una tecnica combinada de cirugia minimamente invasiva y abordaje percutaneo, que es segura y eficaz para corregir el hallux valgus. Asi mismo nuestra experiencia con la cirugia abierta tipo scarf es buena en esta entidad, como se reporta en la literatura. Podemos concluir en que el cirujano se debe sentir seguro para implementar cualquiera de estas tecnicas en la correccion del hallux valgus moderado y severo.

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