INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Uso de copas de tantalio trabecular para la reconstruccion acetabular compleja
Resultados de una serie de 42 casos y un seguimiento promedio de tres años

 

Diego H. Rodriguez Hoya,* Fernando Bidolegui,** Rodrigo Alonso,^# Gabriel Vindver^#

* Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich"
** Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Sirio Libanés, ECICARO
^# Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital General de Agudos "Dr. Ignacio Pirovano" Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dr. Diego H. Rodriguez Hoya • hernanhoya22@gmail.com

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

http://dx.doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2018.83.4.791

Recibido el 15-11-2017.
Aceptado luego de la evaluación el 28-6-2018

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Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio es analizar nuestros resultados clinico-radiologicos con el uso de copas de tantalio trabecular para la reconstruccion de acetabulos complejos, tanto en cirugias primarias como en revisiones, y compararlos con series similares de otros autores.
Materiales y Métodos: Se llevo a cabo una revision retrospectiva de una serie de 42 cirugias (29 revisiones y 13 artroplastias primarias) en 40 pacientes, entre marzo de 2010 y marzo de 2016. La serie incluyo a 20 mujeres y 20 hombres, con una edad promedio de 60 anos (rango 27-93). El seguimiento promedio fue de 37 meses (rango 12-84). Todos los pacientes fueron tratados con el mismo tipo de metal trabecular.
Resultados: Al promedio de seguimiento mencionado la supervivencia del componente acetabular fue del 97,6%. Un paciente fue tratado con artroplastia de reseccion debido a una infeccion persistente. La tasa de complicaciones totales fue del 12% y el promedio del Harris Hip Score posoperatorio fue de 81,54 (rango 63,25-92,75).
Conclusiones: Aunque se necesita un seguimiento mas prolongado, el uso de copas de metal trabecular logra resultados prometedores para el tratamiento de acetabulos complejos.

Palabras clave: Artroplastia de cadera; Reconstruccion acetabular compleja; Metal trabecular.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Trabecular metal cup outcomes in complex acetabular reconstruction. Review of 42 cases with a 3-year follow-up

Introduction: The purpose of this paper is to review of our clinical and radiological results with the use of trabecular metal cups for complex acetabular reconstruction, both in primary and revision total hip arthroplasties, and to compare our results with those in similar series from other authors.
Methods: A series of 42 surgeries (29 hip revisions and 13 primary total hip arthroplasties) in 40 patients, between March 2010 and March 2016 was retrospectively reviewed. The series included 20 women and 20 men, with a mean age of 60 years (range 27-93). The mean follow-up was 37 months (range 12-84). All patients were treated with the same type of trabecular metal.
Results: At the average follow-up, the survival of the acetabular component was 97.6%. One patient required resection arthroplasty due to persistent infection. Overall complication rate was 12% and the average postoperative Harris Hip Score was 81.54 (range 63.25-92.75).
Conclusions: Despite further follow-up is needed, trabecular metal cup use for complex acetabular reconstruction shows promising results.

Key words: Hip arthroplasty; Complex acetabular reconstruction; Trabecular metal.

Level of Evidence: IV

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Introducción

Las metas de la cirugia protesica acetabular, primaria o de revision, son restaurar la anatomia y la funcion de la cadera logrando una fijacion estable y duradera. En contexto de acetabulos complejos, entendiendo por esto a casos de revision protesica con defectos moderados o severos; displasia acetabular de Crowe 2 en adelante,¹ secuelas de fracturas acetabulares, protrusion acetabular, enfermedad de Paget, etc.; muchas de las tecnicas de reconstruccion conocidas pueden fallar al no conseguir algunos de los objetivos antes mencionados.^2,3 En los escenarios descritos, los cotilos no cementados tradicionales son la tecnica mas utilizada y han dado muy buenos resultados en numerosas series.^4-6 Los fracasos se asocian a los casos mas complejos, en los que es dificil conseguir estabilidad inicial y contacto con el lecho huesped de, al menos, el 50%, ambos requisitos indispensables para asegurar el exito de esta tecnica.⁷ El desarrollo y la utilizacion del tantalio trabecular6 con una porosidad del 75-80%, alto coeficiente de friccion y modulos de elasticidad de Young similares al hueso que le confieren un mejor comportamiento osteoconductivo logra mejores resultados a corto y mediano plazo en el tratamiento de estos acetabulos complejos.^8-16
El objetivo principal de este estudio es analizar nuestra experiencia con el uso de copas de tantalio trabecular (MT, Zimmer, Warsaw, Indiana, EE. UU.) para el tratamiento de estos casos y comparar nuestra serie con otras similares de otros autores.

Materiales y Métodos

Se analizo una serie de 42 cirugias en 40 pacientes operados entre marzo de 2010 y marzo de 2016, con un seguimiento promedio de 37 meses (rango de 12 a 84). Todos presentaban acetabulos complejos: 22 casos (75,85%) de revisiones acetabulares con defectos Paprosky tipo III; siete (24,13%) defectos Paprosky tipo II, donde el contacto con hueso huesped era limitrofe al 50%; seis (14,28%) caderas displasicas con contacto implante-hueso huesped inferior o cercano al 50%; dos casos (4,76%) de protrusion acetabular severa; dos casos (4,76%) de artrosis con enfermedad de Paget; una (2,38%) secuela de fractura de acetabulo; un caso (2,38%) secundario a artritis septica de cadera en la que se coloco espaciador de cemento primario y conversion posterior, y un caso (2,38%) de secuela de necrosis osea avascular de cadera con gran dano acetabular. La serie estaba compuesta por 20 mujeres y 20 hombres, con una edad promedio de 60 anos (rango de 27 a 93). Se efectuaron 29 revisiones: 51,7% (15 casos) por aflojamiento septico, 44,8% (13 casos) por aflojamiento mecanico y 3,4% (1 caso) por inestabilidad (Tabla 1, Figura 1).

Tabla 1. Datos de la serie

Figura 1. Casos 3 y 19. A. Radiografia. Aflojamiento septico de protesis total de cadera izquierda. B. Revision en dos tiempos, osteotomia trocanterica extendida y colocacion de espaciador de cemento. C. Revision protesica de cadera izquierda con cotilo de metal trabecular y tallo conico de fijacion distal. D. Radiografia a los tres anos de la cirugia. Buena remodelacion osea e implantes fijos. Aflojamiento mecanico de cadera derecha. E. Revision en un tiempo, osteotomia trocanterica extendida, cotilo de metal trabecular y tallo conico de fijacion distal.

En 13 casos, se efectuaron artroplastias primarias: el 46,1% (6 casos) por secuelas de displasia de cadera (Figura 2), el 15,3% (2 casos) por artrosis en pacientes con enfermedad de Paget, el 15,3% (2 casos) por protrusiones acetabulares graves en pacientes con artritis reumatoide, el 7,6% (1 caso) por secuelas de fractura de acetabulo, el 7,6% (1 caso) por gran dano acetabular en un paciente con necrosis osea avascular de cadera y el 7,6% (1 caso) por artritis septica de cadera con destruccion articular en la que se realizo un reemplazo protesico en dos tiempos colocando inicialmente un espaciador de cemento con antibioticos y realizando la reconstruccion posterior. El promedio de cirugias por paciente fue de 2,6 (rango de 1 a 7). En todos los casos se tomaron radiografias oblicuas y tomografias computarizadas para una mejor evaluacion de los defectos oseos.¹⁷

Figura 2. Caso 20. Reemplazo total de cadera secundario a displasia tipo Crowe 2. A. Radiografia preoperatoria. B. Planificacion prequirurgica con colocacion de plantilla acetabular en paleocotilo y planificacion femoral. Contacto implante-hueso nativo estimado en <50%. C. Control a los dos anos de la cirugia. Cotilo de metal trabecular, aloinjerto estructural incorporado. Tallo femoral conico no cementado.

El promedio del Harris Hip Score¹⁸ preoperatorio fue de 34,4 (rango de 17,5 a 45,75). En todos los procedimientos, se empleo acido tranexamico para disminuir el sangrado intraoperatorio.¹⁹ La profilaxis antibiotica consistio en una cefalosporina de segunda generacion por via endovenosa. Todas las revisiones por aflojamiento septico se trataron segun el protocolo de recambio en dos tiempos separados por entre 10 y 20 semanas.^20,21
Siempre se recurrio al abordaje posterolateral y, en las reoperaciones, se efectuo el aspirado de liquido articular previa incision de la capsula para recuento celular (globulos blancos x mm³ y porcentaje de polimorfonucleares).²² En las revisiones de artroplastias de cadera, el procedimiento quirurgico consistio en la extraccion de los componentes, del cemento, si correspondia, y la membrana, para luego proceder a identificar el defecto oseo segun la clasificacion de Paprosky⁷ y correlacionarlo con la planificacion preoperatoria. En los casos de artroplastias primarias complejas, se procedio a identificar el acetabulo verdadero para restaurar el centro de rotacion de la cadera y lograr una correcta biomecanica (cuando este estaba ascendido), luego al fresado correspondiente y la evaluacion de los defectos. El fresado se realizo conforme indica la tecnica linea a linea. En todos los casos, se utilizo el componente de prueba para evaluar la estabilidad y el porcentaje de contacto con el hueso huesped. El contacto final entre hueso huesped y la copa de metal trabecular fue <50% en el 64,2% de los casos, alrededor del 50% en el 21,4% y >50% en el 14,3%.
En cuatro pacientes (9,5%), se utilizo aloinjerto oseo de banco de huesos. En tres casos, (7%) se usaron aumentos de metal trabecular (Figura 3E) que fueron fijados a la pelvis con tornillos y a la copa acetabular con una delgada capa de cemento.23,24 Estos aumentos en forma de gajos proveen una fijacion extra a la construccion compensando defectos segmentarios o cavitarios a modo de injertos estructurales, pero sin sus desventajas. Se usaron copas de metal trabecular (Zimmer, Warsaw, Indiana, EE. UU.), de las cuales 23 fueron modulares y 19 de revision. Las copas de revision, no modulares y enteramente confeccionadas en tantalio trabecular admiten una colocacion mas liberal buscando el mayor contacto con el hueso huesped, ya que el componente de polietileno sera luego cementado en su interior optimizando su orientacion. Ademas, permiten realizar perforaciones adicionales atravesando el metal trabecular para lograr un mejor anclaje con tornillos en zonas de buen capital oseo. En todos los casos, se coloco un minimo de tres tornillos (rango de 3 a 7). El diametro promedio de copas usado fue de 58 mm (rango de 48 a 70). Todos los insertos o cotilos de polietileno utilizados fueron de alto entrecruzamiento (Zimmer, Warsaw, Indiana, EE. UU); y en quienes se usaron copas de revision, al margen del motivo de la cirugia, se cemento el componente de polietileno utilizando cemento con antibioticos. Solo en un caso de revision por inestabilidad protesica previa se utilizo un inserto constrenido. Un paciente con un defecto acetabular severo tipo IIIB y disociacion pelviana fue tratado segun la tecnica de reconstruccion Cup-Cage.^17,25 En 26 (89,6%) casos de revision, se efectuo ademas la revision femoral utilizando 25 implantes de revision femoral tipo conicos modulares de fijacion distal (23 tallos ZMR Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU. y 2 tallos MP Waldemar Link, Hamburgo, Alemania). En 19 (65,5%) de ellos, se utilizo una osteotomia trocanterica extendida para facilitar la extraccion de implantes, cemento (si correspondia) y realizar un fresado concentrico del canal femoral durante la revision posterior.²⁶

Figura 3. Caso 4. Revision en dos tiempos de reemplazo total de cadera infectado. Multiples intervenciones previas. A. Radiografia preoperatoria. B. Espaciador de cemento. C-E. Revision con copa de metal trabecular y aumento de metal trabecular para lograr mayor estabilidad. Revision femoral, tallo conico de fijacion distal. F. Artroplastia por reseccion al tercer mes posoperatorio debido a una infeccion persistente.

En siete (54%) de los casos primarios, se utilizaron tallos no cementados (6 tallos ML Taper y 1 tallo Wagner Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.) y, en los restantes seis (46%) casos, se usaron tallos cementados (Versys Heritage Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.). Para la profilaxis tromboembolica se administraron 0,4 mg/dia de heparina de bajo peso molecular, a partir de las 12 h del posoperatorio y hasta cumplido el mes desde la cirugia. El protocolo de rehabilitacion posoperatoria consistio en ejercicios de contraccion isometrica de cuadriceps, flexoextension de tobillo, rodilla y sedestacion en el primer dia poscirugia, seguidos de bipedestacion con andador de cuatro apoyos el segundo dia posoperatorio. Cuando se habia conseguido una fijacion inicial optima, se permitio la carga parcial del peso; en el resto de los pacientes, se demoro el apoyo del miembro operado por un lapso de 6-8 semanas, cuando comenzaron con apoyo parcial hasta cumplidos los tres meses de posoperatorio, cuando se indico apoyo completo.
Los controles clinico-radiologicos se realizaron a los 45 dias, 3 y 6 meses, al ano de la cirugia y luego en forma anual. Las evaluaciones de los resultados clinicos posoperatorios se realizaron sobre la base del Harris Hip Score.¹⁸ En la evaluacion radiologica, se compararon las radiografias del posoperatorio inmediato con las del ultimo control de seguimiento. Se establecieron como limite para determinar la falla de la construccion y la migracion del componente acetabular a las migraciones >3 mm y los cambios en el angulo de abduccion >5^o.²⁷

Resultados

La supervivencia del componente acetabular fue del 97,6% en el seguimiento promedio de 37 meses (rango de 12 a 84). El unico fracaso ocurrio en un paciente sometido a una revision en dos tiempos por aflojamiento septico. La recidiva de la infeccion y la falta de respuesta a limpiezas quirurgicas llevaron al retiro completo de los materiales a los tres meses de la revision. Luego de ocho cirugias, el caso concluyo con una artroplastia de reseccion (Figura 3).
La tasa de complicaciones fue del 12% (5 casos): tres infecciones (7%), dos de ellas se resolvieron con limpieza quirurgica, sin recidiva y con conservacion del implante estable hasta el ultimo control de seguimiento, mientras que el paciente restante es el caso antes mencionado de artroplastia de reseccion. Dos pacientes tuvieron episodios de luxacion (5%), que se redujeron bajo sedacion anestesica, en forma cerrada, en quirofano y no registraron recidivas posteriores. El puntaje del Harris Hip Score promedio posoperatorio fue de 81,7 (rango de 63,25 a 92,75). En el ultimo control de seguimiento, no se registraron fallas en la reconstruccion acetabular en ninguno de los pacientes sobre la base de los criterios de migraciones >3 mm y cambios en el angulo de abduccion >5^o. La comparacion con series de otros autores arrojo resultados similares en los parametros de supervivencia (Tabla 2).

Tabla 2. Comparacion con series de otros autores

Discusión

El manejo de acetabulos complejos supone un verdadero reto para el cirujano de cadera. Tecnicas quirurgicas, como la utilizacion de cotilos no cementados convencionales, el injerto oseo impactado asociado a copas cementadas, el injerto oseo estructural o impactado con anillos de reconstruccion e implantes acetabulares a medida o triflange fueron y son utilizadas en estos escenarios, pero sus resultados parecen inferiores, su tecnica, mas compleja y las complicaciones, mayores que los que se obtienen con cotilos no cementados de alta porosidad, particularmente, en los casos mas severos.^3,28-32 En nuestra serie, se describe el uso de implantes de tantalio trabecular para la resolucion de acetabulos complejos, tanto para cirugias primarias como revisiones; en 36 de 42 casos (85%), el contacto del componente acetabular con hueso huesped fue ≤50% (Tabla 1). La tasa de supervivencia fue del 97,6% a los 38 meses de seguimiento promedio; la unica falla fue consecuencia de una infeccion profunda, en un paciente con antecedentes de infeccion. En ninguno de los casos restantes, se observo aflojamiento del componente acetabular en el seguimiento promedio. Nuestros resultados a corto plazo coinciden con los de reportes publicados (Tabla 2).
En 2006, Sporer y cols. reportaron una serie de 28 revisiones con cotilos de tantalio trabecular en defectos acetabulares tipo III A de Paprosky, con una supervivencia del 96% para aflojamiento a los tres años.²⁴ Un ano mas tarde, Weeden y Schmidt publican los resultados de 43 revisiones con estos cotilos en defectos tipo III de Paprosky, con una supervivencia del 98% a cuatro años.¹³ En 2009, Lakstein y cols. comunican sus resultados en una serie de 53 revisiones utilizando metal trabecular con <50% de contacto con hueso huesped, con una supervivencia del 96% a cuatro años.¹⁴ En 2012, el mismo grupo reporta un 100% de exito a los seis anos, con esta tecnica, cuando el contacto con hueso huesped era entre el 50% y 80%, y un 93% cuando era <50%.¹¹
Malkani y cols.⁸ comunicaron una supervivencia del 95% con un seguimiento promedio de 39 meses, en una serie de 22 revisiones. Buttaro y cols.⁹ publicaron un 95% de supervivencia en un promedio de seguimiento de 2.5 años, con el uso de copas de metal trabecular en combinacion con aloinjertos impactados para revisiones de cadera con defectos graves. En 2011, Skytta y cols.¹⁰ reportaron un 92% de supervivencia a tres anos, en una serie de 827 revisiones de cadera usando metal trabecular del registro finlandes. En 2016, Clement y cols.¹⁵ comunicaron una supervivencia del 92% en 55 revisiones con defectos tipo II y III de Paprosky,⁷ con un seguimiento minimo de cinco anos. En una revision bibliografica sistematica que incluyo 1541 revisiones con anillos y 1959 revisiones con metal trabecular, Beckmann y cols. observan un significativo menor aflojamiento y menos revisiones en el ultimo grupo especialmente en severos defectos y discontinuidad pelviana.³⁰
Nuestro trabajo presenta debilidades que limitan las conclusiones, tales como su caracter retrospectivo, el corto tiempo de seguimiento, la variada etiologia y la falta de un grupo control. Sin embargo, consideramos que tiene fortalezas, como el reporte del uso de metal trabecular para el manejo de acetabulos complejos en artroplastias primarias, del que si bien existen recomendaciones en la bibliografia, no hay muchos reportes en nuestro medio,³³ como asi tambien el bajo porcentaje (9,5%) de utilizacion de injertos oseos de banco para resolver satisfactoriamente defectos acetabulares graves, lo que ademas de disminuir complicaciones relacionadas con su uso,³⁴ simplifica tecnicamente las cirugias de revision gracias a la gran capacidad osteoconductora y de fijacion inicial del tantalio trabecular.⁶

Conclusiones

El uso de copas acetabulares de metal trabecular en el tratamiento de acetabulos complejos ofrece resultados prometedores y predecibles en el corto y mediano plazo, con altas tasas de supervivencia y bajo indice de complicaciones comparadas con otros metodos de reconstruccion.
Se necesita un seguimiento mas prolongado para ampliar las conclusiones y determinar si efectivamente pueden convertirse en el patron de referencia para tratar este tipo de casos.

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