INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Resultados a mediano plazo de la prótesis abisagrada rotatoria en el reemplazo total de rodilla primario y de revisión

 

Sebastián Pereira,* Fernando Bidolegui,* Pablo Maletti,** Gabriel Vindver*

* Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Sirio Libanés, ECICARO, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
** Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Provincial de Neuquén, Neuquén, Argentina
Dr. Sebastián Pereira • sebopereira@hotmail.com http://orcid.org/0000-0001-9475-3158
ORCID de F. Bidolegui: http://orcid.org/0000-0002-0502-2300
ORCID de P. Maletti: http://orcid.org/0000-0001-5065-9880
ORCID de G. Vindver: http://orcid.org/0000-0003-3858-6687

https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2020.85.1.779

Recibido el 24-10-2017.
Aceptado luego de la evaluación el 23-8-2019

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Resumen

Objetivo: Comunicar los resultados clínicos y radiológicos a mediano plazo de 34 artroplastias totales de rodilla abisagradas rotatorias. Materiales y Métodos: Se evaluó a un grupo de 34 prótesis abisagradas de rodilla. Se indicó una bisagra a 10 pacientes (29,5%) sometidos a una cirugía primaria y a 24 (70,5%), a una cirugía de revisión. La edad promedio de la serie era de 78.5 años (rango 54-85). Resultados: El seguimiento promedio fue de 6.5 años (rango 2-12). El rango de movilidad conseguido fue 110° de flexión (rango 70-130°) y 5° de extensión (rango 0-20°). El puntaje promedio en el KSS mejoró de 38 antes de la cirugía a 82 en el posoperatorio. En la evaluación radiológica, se detectaron líneas radiolúcidas >2 mm alrededor del componente femoral o tibial, o alrededor de los vástagos, en 8 casos (23%). Cinco de 34 pacientes (14,7%) sufrieron complicaciones. En tres casos (8,9%), se trató de una infección profunda. Dos pacientes (5,9%) tuvieron complicaciones rotulofemorales. La supervivencia de la prótesis libre de revisión a los 6.5 años fue del 94%. Si consideramos el aflojamiento aséptico como causa de revisión, la supervivencia fue del 100%. Conclusiones: Las prótesis abisagradas rotatorias de rodilla modernas logran buenos resultados funcionales y de alivio del dolor. También se asocian a bajas tasas de aflojamiento aséptico a mediano plazo. Sin embargo, las complicaciones sépticas son frecuentes.

Palabras clave: Bisagra rotatoria de rodilla; Artroplastia de revisión; Artroplastia primaria.

Nivel de Evidencia: IV

Mid-term outcomes using rotating-hinge prosthesis for primary and revision total knee arthroplasty

Abstract

Objective: To analyze the clinical and radiological mid-term outcomes of 34 rotating-hinge total knee arthroplasties. Materials and Methods: We studied 34 hinge knee prostheses. The arthroplasty indication was in the setting of primary surgery for 10 patients (29.5%) and in the setting of revision for 24 patients (70.5%). The overall average age was 78.5 years (range, 54-85 years). Results: The average follow-up was 6.5 months (range, 2-12). The achieved range of motion (ROM) was 110° of flexion (range, 70°-130°) and 5° of extension (range, 0°-20°). The average Knee Society Score (KSS) improved from 38 in the preoperative period to 82 in the postoperative period. Radiolucent lines (>2 mm) around the femoral or tibial components or around the stems were observed in 8 patients (23%). Five out of 34 patients (14.7%) developed complications. Three patients (8.9%) developed a deep infection. Two patients (5.9%) developed patellofemoral complications. Prosthesis survivorship without revision was 94% at 6.5 years. And, considering aseptic loosening as a revision cause, prosthesis survivorship was 100%. Conclusion: Modern rotatinghinge knee prostheses provide good outcomes in terms of function and pain relief. They also provide a low rate of aseptic loosening at mid-term follow-up. However, deep infection and septic loosening are common.

Key words: Rotating hinge knee; Revision knee arthroplasty; Primary knee arthroplasty.

Level of Evidence: IV

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Introducción

Uno de los objetivos principales de cualquier artroplastia de rodilla, sea esta primaria o de revision, es lograr una rodilla estable que permita una articulacion funcional y duradera en el tiempo. La presencia de ligamentos colaterales competentes es un requisito a la hora de realizar un reemplazo total de rodilla. No obstante, en los casos de artroplastias primarias con un severo deseje o de una artroplastia de revision con severo defecto oseo o una severa inestabilidad ligamentaria, suele ser necesario recurrir a implantes constrenidos, como las protesis abisagradas. Las primeras protesis abisagradas de rodilla disenadas en las decadas de 1970 y 1980 estaban asociadas a altos indices de aflojamiento aseptico;^1,2 sin embargo, las mejoras en el diseno han disminuido las tasas de falla comunicadas inicialmente.^3-11 Las bisagras rotatorias actuales proveen una gran estabilidad intrinseca y, al mismo tiempo, permiten movimientos de rotacion que replican la biomecanica normal de la rodilla y, de esta manera, disminuyen las fuerzas transmitidas a la interfaz cemento-hueso.^6-11
El objetivo de este estudio es comunicar los resultados clinicos y radiologicos a mediano plazo de 34 artroplastias totales de rodilla abisagradas rotatorias.

Materiales y Métodos

Se llevo a cabo un estudio retrospectivo de 36 protesis abisagradas de rodilla en 35 pacientes no oncologicos, realizadas por dos equipos quirurgicos, en diferentes centros, entre diciembre de 2003 y enero de 2014. Dos pacientes fueron excluidos, porque se perdieron en el seguimiento; asi la serie quedo conformada por 34 protesis en 33 pacientes. Se indico una bisagra en 10 casos (29,5%), en una cirugia primaria y en 24 casos (70,5%), en una cirugia de revision. En el grupo de cirugia primaria, las indicaciones fueron: genu valgo severo con insuficiencia del ligamento colateral medial (6 casos), genu varo severo con insuficiencia del ligamento colateral lateral (2 casos), recurvatum por secuela de poliomielitis (1 caso) y una lesion cronica del ligamento colateral medial sin deseje en un paciente de 78 anos. En el grupo de revisiones, la indicacion fue una severa insuficiencia ligamentaria, asociada o no a una perdida osea. En 14 de ellos (58%), se indico en el segundo tiempo de revision de un aflojamiento septico y, en los 10 casos restantes, por inestabilidad. La edad promedio de la serie fue de 78.5 años (rango 54-85). Diecinueve (56%) pacientes eran mujeres y 15 (44%), hombres. En 19 casos, se trato de la rodilla derecha y, en 15, de la izquierda (Tabla).

Tabla. Datos demograficos, indicacion y resultados

Se utilizo la protesis abisagrada rotatoria total de rodilla Endo-ModelR (LinkR, Hamburgo, Alemania) en 27 casos y la B-RotaxR (Aston MedicalR, Francia), en los siete restantes.
Todas las rodillas fueron evaluadas con el Knee Society Score (KSS) antes de la cirugia y en el posoperatorio.12 Para medir el rango de movilidad se empleo un goniometro con el paciente en decubito dorsal antes de la cirugia y en el posoperatorio. Las radiografias posoperatorias fueron evaluadas buscando signos de aflojamiento. Se administraron 2 g de cefazolina como profilaxis antibiotica, y 15 mg/kg de acido tranexamico antes de la cirugia y una segunda dosis en el momento del cierre.¹³ En ningun caso, utilizamos manguito hemostatico. La incision cutanea se realizo en la linea media, en el caso de las revisiones usamos la incision previa y, si habia mas de una, la mas lateral. Los seis pacientes con un severo deseje en valgo fueron operados a traves de un abordaje pararrotuliano externo.¹⁴ En el resto de los casos de cirugia primaria, como en todas las revisiones, utilizamos un abordaje pararrotuliano interno. En 18 casos (53%), usamos un recorte en el tendon del musculo recto anterior o “rectus snip” para facilitar la exposicion. En el caso 15, durante una revision, fue necesario realizar una osteotomia de la tuberosidad anterior de la tibia para facilitar la extraccion del vastago tibial (Figura 1). Siempre usamos vastagos cementados y cemento con antibiotico. Solo, en casos seleccionados, implantamos el componente rotuliano segun su compromiso degenerativo en las cirugias primarias y el remanente oseo en las revisiones. Como profilaxis antitrombotica, se administraron 40 mg/dia de heparina de bajo peso molecular, por via subcutanea, durante 30 dias, a partir de las 12 h posoperatorias. El protocolo de rehabilitacion consistio en ejercicios de movilidad de la rodilla y marcha con andador con carga segun tolerancia, a partir de las 48 horas.

Figura 1. Caso 15. A y B. Genu varo severo. C y D. Artroplastia total de rodilla con aumento tibial medial y vastago no cementado. E y F. Primer tiempo de revision por aflojamiento septico. Osteotomia de la tuberosidad anterior de la tibia y colocacion de un espaciador no articulado. G y H. Segundo tiempo de revision con una protesis abisagrada total de rodilla.

Resultados

El seguimiento promedio fue de 6.5 anos (rango 2-12). El rango de movilidad conseguido fue 110o de flexion (rango 70-130o) y 5o de extension (rango 0-20o). El eje femorotibial fue restaurado en todos los casos. El puntaje promedio del KSS mejoro de 38 antes de la cirugia a 82 en el posoperatorio. El resultado fue considerado bueno (KSS ≥80) en 26 casos (76,5%), regular en seis casos (17,6%) y pobre en dos casos (5,9%). En la evaluacion radiologica, se detectaron lineas radiolucidas >2 mm alrededor del componente femoral o tibial, o alrededor de los vastagos, en ocho pacientes (23%). En un caso, estas fueron progresivas y correspondieron al paciente con aflojamiento septico, que requirio una revision.
Se detectaron complicaciones en cinco de 34 protesis (14,7%). En tres pacientes (8,9%), se trato de una infeccion profunda, todas reinfecciones. Dos de los tres casos fueron tratados con limpiezas quirurgicas y tratamiento antibiotico supresor (casos 13 y 15). El restante requirio la extraccion de la protesis y la colocacion de un nuevo espaciador; sin embargo, el paciente rechazo una nueva cirugia (caso 21). Dos pacientes (5,9%) tuvieron complicaciones rotulofemorales; uno requirio, debido a reiterados episodios de luxacion rotuliana, una revision en la cual se implanto el componente rotuliano y se libero el retinaculo lateral (caso 17) (Figura 2). El paciente restante presentaba episodios de subluxacion rotuliana y, como rechazo la cirugia, fue tratado, en forma conservadora, con un plan de fortalecimiento muscular (caso 31).

Figura 2. Caso 17. A y B. Paciente con genu valgo severo. C-E. Radiografias posoperatorias donde se evidencia una leve lateralizacion de la rotula. F-H. Ante los sintomas por la inestabilidad rotuliana, se libero el retinaculo lateral y se implanto el componente rotuliano.

La supervivencia de la protesis libre de revision a los 6.5 anos fue del 94%. Si consideramos el aflojamiento aseptico como causa de revision, la supervivencia fue del 100%.

Discusión

Las protesis abisagradas de rodilla se han utilizado para el tratamiento de la inestabilidad ligamentaria severa en el escenario de cirugias de revision y aun en casos seleccionados de artroplastias primarias. Los primeros disenos datan de la decada de 1950 y correspondian a verdaderas bisagras que solo permitian movimientos de flexion y extension. Si bien la estabilidad inicial era excelente, la imposibilidad de estas protesis de permitir una movilidad mas fisiologica de la rodilla exponia al implante a una alta solicitacion mecanica, la cual era transmitida a la interfaz hueso-cemento-implante que daba como resultado altas tasas de aflojamiento mecanico.^1-3 En la decada de 1970, se disenaron las primeras bisagras rotatorias con el intento de disminuir las complicaciones asociadas a las bisagras fijas. Sin embargo, los resultados iniciales a corto y mediano plazo no fueron los esperados.^1-3 Finalmente, a partir de la decada de 1990, de la mano de la tercera generacion de protesis abisagradas, se lograron resultados mas alentadores. En 2014, Gehrke y cols., en su serie de 238 bisagras en casos primarios, informaron una tasa de revision por aflojamiento aseptico del 0,5% a los 13 años de seguimiento. Estos autores aclaran, sin embargo, que todos los casos de la serie fueron reemplazos primarios y esto podria justificar este bajo porcentaje.¹⁵ En 2017, Cottino y cols. reportaron una tasa de revision por aflojamiento aseptico a los 10 anos del 4,5% en su serie de 408 protesis abisagradas.¹⁶ Estos resultados resaltan el significativo descenso en las fuerzas transmitidas hacia la interfaz hueso-cemento-implante con los implantes modernos respecto a los primeros diseños.
Las modificaciones de los disenos mas modernos tambien han mejorado la congruencia rotulofemoral no resuelta inicialmente por las primeras protesis abisagradas y responsable de las complicaciones rotulianas. En una serie de 38 pacientes, con un seguimiento de 50 meses, Rand y cols. comunicaron un 22% de complicaciones rotulofemorales.¹ En 2001, Springer y cols. reportaron un 13% de complicaciones rotulianas en una serie de 188 pacientes.¹⁷ Cottino y cols. detectaron un 1% de complicaciones rotulofemorales con las bisagras modernas en 408 casos.¹⁶ En nuestra serie, dos pacientes (5,9%) presentaron complicaciones rotulianas, y uno de ellos fue sometido a una revision. La infeccion sigue siendo una de las complicaciones mas frecuentes. La necesidad de una gran exposicion y liberacion de partes blandas, asi como el prolongado tiempo quirurgico y las multiples comorbilidades serian responsables de la alta tasa de infecciones comunicada. Springer y cols., en su serie de protesis abisagradas de rodilla en pacientes sin neoplasias, detectaron una infeccion en cinco (19%) de los 26 pacientes.¹⁸ En la serie de Cottino y cols., la tasa de revision a 10 años asciende al 22,5% cuando incluyen las fallas por motivos septicos. Sin embargo, destacan que estos resultados no sorprenden, ya que la mayoria de los pacientes sufre varias comorbilidades y muchos de ellos tienen multiples cirugias previas, la mayoria por infeccion.¹⁶ Gehrke y cols. comunicaron un 2% de infeccion en su serie de 238 bisagras primarias.¹⁵ En nuestra serie, la tasa de infeccion del 8,9% se ubica en el medio de los resultados publicados. Esto se puede explicar, porque incluimos tanto casos primarios como revisiones.
Los resultados funcionales y las mejoras en el rango de movilidad en las distintas series han sido alentadores. Nuestros resultados son consistentes con diferentes reportes. En 2010, Hossain y cols. comunicaron, en un estudio comparativo de pacientes sometidos a una artroplastia de rodilla, similares resultados de satisfaccion y rango de movilidad posoperatorios, independientemente del tipo de protesis, estabilizada posterior, constrenida o abisagrada.⁴

Conclusiones

Las protesis abisagradas rotatorias de rodilla modernas logran buenos resultados funcionales y de alivio del dolor, inclusive en los escenarios de cirugias de revision mas complejos. Tambien se asocian a bajas tasas de aflojamiento aseptico a mediano plazo. Sin embargo, las complicaciones septicas asociadas siguen siendo las responsables del mayor numero de falla, debido, en parte, a las comorbilidades de los pacientes y a la frecuente presencia de infeccion previa.

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

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