INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tratamiento con clavo endomedular de las fracturas metafisarias proximales y distales de tibia. Abordaje pararrotuliano medial en posicion de semiextension

 

Sebastián Pereira, Gabriel Vindver, Fernando Bidolegui

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Sirio Libanés, ECICARO, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Dr. Sebastián Pereira • sebopereira@hotmail.com https://orcid.org/0000-0001-9454-5340
ORCID de G. Vindver: https://orcid.org/0000-0003-3858-6687
ORCID de F. Bidolegui: https://orcid.org//0000-0002-0502-2300

https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2020.85.2.974

Recibido el 24-3-2019.
Aceptado luego de la evaluación el 26-8-2019

---

Resumen

Objetivo: El enclavado endomedular de las fracturas metafisarias de tibia se asocia con algunas complicaciones relacionadas con la necesidad de flexionar la rodilla durante la introducción del clavo endomedular con la técnica infrarrotuliana clásica. Es por ello, que se han diseñado diferentes abordajes para la colocación del clavo en una posición de semiextensión de rodilla. El objetivo fue evaluar nuestros resultados, de forma retrospectiva, con el abordaje pararrotuliano medial en semiextensión, para el tratamiento de las fracturas metafisarias proximales y distales de tibia con clavo endomedular. Materiales y Métodos: Se incluyó a 23 pacientes con un seguimiento posoperatorio mínimo de un año. Doce eran fracturas distales de tibia; 9, proximales y 2, segmentarias. Se evaluaron el rango de movilidad de la rodilla, el dolor posoperatorio con la escala de Lysholm, el eje posoperatorio y la tasa de consolidación. Resultados: El arco de movilidad de la rodilla fue de 125° (rango 110-140). Al año de la cirugía, 16 de 23 pacientes no tenían dolor, 5 de 23 refirieron un leve dolor durante la actividad física y 2, dolores intensos durante la actividad física. En todos los casos, se consiguió un eje posoperatorio aceptable y la consolidación ósea. Un paciente requirió un aumento con una placa e injerto óseo. Conclusión: La colocación de un clavo de tibia a través de un abordaje pararrotuliano medial con la rodilla en semiextensión es una técnica segura y simple para el tratamiento de las fracturas metafisarias de tibia.

Palabras clave: Fracturas metafisarias; Tibia; Clavo endomedular; Semiextensión.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Intramedullary nailing treatment of proximal and distal tibia metaphyseal fractures. Medial parapatellar approach in semi-extended position

Objective: To review the results of a series of metaphyseal tibial fractures treated with intramedullary nailing (IMN) in a semiextended position using a medial parapatellar approach. To report reduction quality, bone consolidation, range of motion (ROM) and postoperative knee pain at final follow-up. Materials and Methods: Twenty-three metaphyseal tibia fractures were treated with IMN. Twelve were distal tibial fractures (AO/OTA 43A), nine were proximal tibial fractures (AO/OTA 41A2/3), and two had segmental tibia fractures (AO/OTA 42C2). The minimum follow-up was 1 year. Results: Radiograph angulation at the fracture site was <5 degrees. All patients achieved bone healing. One patient (AO/OTA 42C2) required plate augmentation and bone autografting. Twenty-one out of 23 patients had knee pain scores of >20 according to the Lysholm scale. Conclusion: The parapatellar approach in a semi-extended position is a safe and useful technique for IMN of metaphyseal tibia fracture with no associated increased postoperative knee pain.

Key words: Metaphyseal tibial fracture; Intramedullary nail; Semi-extended position.

Level of Evidence: IV

---

 

Introducción

La fijacion interna con un clavo endomedular es el metodo de eleccion para el tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia. En las fracturas metafisarias de tibia tanto proximal como distal, el metodo de fijacion es mas controvertido. Los clavos endomedulares, incluso los fresados de mayor diametro, no consiguen obtener contacto cortical en el amplio canal metafisario. Sumado a esto, se ha senalado que la escasa fijacion conseguida con los tornillos de bloqueo de los clavos disenados para fracturas diafisarias es responsable de la alta tasa de deseje posoperatorio cuando se los compara con las placas.^1-4 Sin embargo, el desarrollo de nuevas tecnicas quirurgicas y las mejoras en el diseno de clavos con bloqueos multidireccionales han incrementado el interes por el uso de clavos para la fijacion de las fracturas metafisarias de tibia.⁵
La introduccion del clavo de tibia a traves de un abordaje infrarrotuliano hace dificil conseguir y mantener la reduccion de la fractura debido a la necesidad de flexionar la rodilla para introducir el clavo. Con el objetivo de evitar estas dificultades, se han disenado diferentes abordajes para introducir el clavo en una posicion de semiextension.^6-8 El objetivo de este estudio fue evaluar nuestros resultados con la tecnica del enclavado endomedular de tibia a traves de un abordaje pararrotuliano interno en semiextension para el tratamiento de las fracturas metafisarias proximales y distales de tibia.

Materiales y Métodos

Entre enero de 2016 y diciembre de 2017, 57 pacientes con fractura de tibia fueron operados con un clavo endomedular. Los criterios de inclusion fueron: fracturas de tibia con compromiso del extremo proximal o distal, sin extension articular, abordaje quirurgico pararrotuliano y seguimiento posoperatorio ≥1 año. Los criterios de exclusion fueron: fracturas diafisarias, fracturas patologicas, esqueleto inmaduro, seguimiento posoperatorio <1 año y abordaje quirurgico transtendon rotuliano. Una vez aplicados los criterios de inclusion y exclusion, la muestra quedo conformada por 23 pacientes.
Todos fueron evaluados inicialmente con radiografias simples de frente y de perfil de la pierna, asi como con una tomografia computarizada (TC) de la articulacion de la rodilla o tobillo, segun el extremo de la tibia comprometido (Figura 1). Tres casos eran fracturas expuestas, que fueron tratadas de urgencia, con una limpieza quirurgica y estabilizacion inicial con fijador externo. Clasificamos las fracturas expuestas segun Gustilo-Anderson.⁹ Los datos demograficos y las caracteristicas de las fracturas se detallan en la Tabla.

Figura 1. Caso 11. Fractura de tibia 41A.3

Tabla. Datos demograficos

Se evaluaron el dolor de rodilla, el rango de movilidad de la rodilla, el eje posoperatorio de la tibia y la tasa de consolidacion de la fractura. Se utilizo la escala de Tegner-Lysholm para evaluar el impacto del dolor posoperatorio en las actividades de la vida diaria.¹⁰
El eje posoperatorio de la fractura fue evaluado en las radiografias completas de pierna tanto en la incidencia de frente como de perfil, mediante un goniometro. Se considero mala alineacion o deseje a un ángulo >5^o en cualquier plano. Los criterios utilizados en nuestro centro para considerar la consolidacion osea de las fracturas de tibia son la evidencia radiografica de puentes de callo oseo, al menos, en tres de las cuatro corticales, sumado a la capacidad de marchar con carga sobre el miembro sin dolor.
El seguimiento promedio fue de 22 meses (minimo 12 y maximo 38).

Técnica quirúrgica
Se ubica al paciente en posicion supina, en una mesa radiolucida para fracturas. Se coloca un realce debajo de la pierna afectada desde la rodilla hasta el tobillo, generando una flexion de 30° de rodilla y de cadera.
En los primeros casos de la serie, se realizo una incision cutanea que se extendia unos 5 o 6 cm, en forma oblicua, desde el borde interno del extremo distal del tendon rotuliano recorriendo el borde interno de la rotula. En los ultimos casos de la serie, la incision fue sobre la linea media, ligeramente medial. La incision profunda se efectua medial al tendon rotuliano y se extiende a traves de los dos tercios distales del retinaculo rotuliano medial. Esto permite la lateralizacion de la rotula y la exposicion del punto de entrada del clavo (Figura 2).

Figura 2. Abordaje pararrotuliano medial. Incision en la piel ligeramente medial a la linea media y capsulotomia pararrotuliana interna.

Se emplearon diferentes estrategias (clamps percutaneos, tornillos poste, placas bloqueadas monocorticales, distractor femoral), segun el patron de la fractura, para lograr la reduccion. La posicion de la pierna en semiextension tambien facilito la reduccion al neutralizar las fuerzas musculares deformantes. Para proteger el cartilago articular durante el fresado, se uso una jeringa de 20 mm (Figura 3).

Figura 3. Fresado del canal en posicion de semiextension.

El clavo se introduce con la pierna en semiextension, evitando extender la rodilla para no danar el cartilago articular (Figura 4). La cantidad y la configuracion de los bloqueos se determinaron segun las caracteristicas de la fractura procurando, al menos, dos tornillos en el fragmento corto.

Figura 4. Introduccion del clavo de tibia sin necesidad de modificar la posicion de la pierna.

Protocolo posoperatorio
Todos los pacientes comenzaron precozmente con ejercicios y movilidad de la rodilla y el tobillo. Se indico carga progresiva, segun la tolerancia, con el uso de muletas.

Resultados

Movilidad articular
El arco de movilidad de la rodilla, en el ultimo control posoperatorio, fue de 125^o (rango 110-140) para la extremidad afectada en comparacion con 135^o para la rodilla contralateral.

Dolor anterior de rodilla
Cuando se evaluo puntualmente el dolor de rodilla con la escala de Lysholm, 16 de los 23 pacientes no tenian dolor (25/25); cinco de 23 refirieron un leve dolor durante la actividad fisica (20/25) y los dos restantes obtuvieron puntajes ≤15 sobre 25.

Deseje
Se observo un eje posoperatorio inmediato adecuado (<5^o) tanto en el frente como en el perfil, en todos los pacientes. Ninguno presento un desplazamiento secundario en los subsiguientes controles.

Consolidación
Se logro la consolidacion osea en todos los casos, en un tiempo promedio de 5 meses (minimo 3, maximo 10). Un paciente (4%) con una fractura segmentaria (caso 4) requirio un aumento del foco proximal con una placa sobre el clavo mas el aporte de injerto oseo autologo para lograr la consolidacion osea (Figura 5).

Figura 5. Imagenes del posoperatorio alejado. Se observan signos de consolidacion con un correcto eje.

Discusión

El enclavado endomedular es el tratamiento de eleccion para las fracturas diafisarias de tibia. Sin embargo, en las fracturas metafisarias, la falta de contacto cortical con el clavo en el ancho canal metafisario hace dificil lograr un buen resultado. Aunque hay reportes de desejes hasta del 58% en las fracturas de tibia proximal tratadas con clavo^2,3,5 y hasta del 29% en las de tibia distal,¹¹ el desarrollo de nuevas tecnicas quirurgicas y las mejoras en el diseno de los clavos han equiparado los resultados con el de las placas. En la actualidad, no hay estudios comparativos que hayan demostrado alguna diferencia clara en los resultados a favor del tratamiento con placas o clavos en estas fracturas. Sin embargo, debido a las ventajas biomecanicas de los clavos sobre las placas, elegimos el enclavado endomedular como nuestra primera opcion terapeutica para las fracturas proximales o distales de tibia.
En 2006, Nork y cols. publicaron los resultados de una serie de 37 pacientes con fracturas proximales de tibia tratadas con clavo endomedular mediante la tecnica infrarrotuliana. Resaltan la dificultad de mantener la reduccion durante el procedimiento y que, en 27 de los 37 casos, fue necesario utilizar metodos adicionales para asistir en la reduccion, como una placa monocortical o un distractor femoral. En 34 de los 37 casos, lograron un correcto eje posoperatorio.¹² Con la intencion de simplificar la tecnica se han desarrollado abordajes alternativos, como el suprarrotuliano⁸ o pararrotuliano,⁶ para la introduccion del clavo en una posicion de semiextension de rodilla, de manera de neutralizar la accion del aparato extensor y permitir la colocacion del clavo sin la necesidad de manipular la pierna durante el fresado y la introduccion del implante.
En 1996, Tornetta y cols.,⁶ desarrollaron el abordaje pararrotuliano medial, el cual permite lateralizar la rotula e introducir el clavo en posicion de semiextension y asi disminuir la posibilidad de danar el cartilago articular rotulofemoral. Consiguieron un correcto eje en 23 de los 25 pacientes de la serie. Como ventaja adicional mencionan menos tiempo de uso de la radioscopia al compararla con la tecnica infrarrotuliana clasica. Otro de los abordajes mas modernos descritos para colocar un clavo de tibia en semiextension es el suprarrotuliano, a traves de una incision en el tendon cuadricipital.⁸ Este abordaje requiere el uso de un set de colocacion especifico para evitar el dano del cartilago de la articulacion rotulofemoral, durante el fresado y la introduccion del clavo. En 2014, Sanders y cols. practicamente no reportaron danos en la articulacion rotulofemoral luego del enclavado endomedular de 51 fracturas diafisarias de tibia a traves de un portal suprarrotuliano. Destacan que la tasa de dolor anterior de rodilla posoperatorio en su serie fue incluso menor que las reportadas con la tecnica tradicional infrarrotuliana.¹³
Ese mismo año, Tornetta y cols. publicaron una serie de 185 fracturas de tibia, 84 fracturas metafisarias de tibia proximal y distal tratadas con enclavado endomedular a traves de un abordaje pararrotuliano medial. En todos los casos, comunicaron un correcto eje posoperatorio. Asi mismo, evaluaron el dolor posoperatorio de rodilla y no hallaron diferencias significativas a los 2.3 años con respecto a la tecnica infrarrotuliana.¹⁴ En 2019, Kubiak y cols. presentaron un estudio comparativo aleatorizado sobre el dolor de rodilla posoperatorio con la tecnica pararrotuliana lateral en semiextension y con la tecnica infrarrotuliana clasica. Los resultados revelaron menos dolor de rodilla en el grupo de pacientes operados con la tecnica pararrotuliana.¹⁵
Ibrahim y cols. publicaron una revision bibliografica, en la que incluyeron principalmente estudios comparativos entre la tecnica en semiextension y la tecnica infrarrotuliana tradicional, y concluyeron en que los resultados de dolor posoperatorio y funcion de rodilla son mejores con la tecnica en semiextension.¹⁶
Finalmente, debido a la preocupacion que podria generar un abordaje intrarticular, incluso en las fracturas expuestas de tibia, Mitchel y cols. estudiaron 131 fracturas expuestas de tibia tratadas con un clavo endomedular de tibia a traves de un abordaje suprarrotuliano y comunicaron un aumento del riesgo de artritis septica en comparacion con aquel publicado con la tecnica infrarrotuliana.¹⁷ Al igual que los otros autores, hemos encontrado mas simple lograr la reduccion de la fractura y mantenerla, durante el fresado del canal y la introduccion del clavo. Asimismo nos permitio, cuando fue necesario, realizar, en primera instancia, el acerrojado distal del clavo sin modificar la posicion de la pierna para efectuar la compresion de la fractura con la tecnica de backslap. Tambien, destacamos como una ventaja del abordaje, la posibilidad de hacer todo el procedimiento con el set de colocacion habitual, esto no es posible con la tecnica suprarrotuliana. Por ultimo, creemos que otra ventaja de esta tecnica es la posibilidad de realizar un uso del arco en C mas preciso y eficiente.
Como limitaciones de nuestro estudio, podemos mencionar la falta de una evaluacion mas sistematica y profunda de la articulacion rotulofemoral posoperatoria, el bajo numero de la serie y la falta de un grupo control con la tecnica tradicional infrarrotuliana.

Conclusión

La colocacion de un clavo para el tratamiento de las fracturas metafisarias de tibia a traves de un abordaje pararrotuliano medial con la rodilla en semiextension, resulta en una tecnica segura y simple que permite conseguir excelentes resultados de consolidacion y eje posoperatorio, sin aumentar el dolor de rodilla posoperatorio.

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Bibliografía

1. Bone LB, Johnson KD. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am 1986;68:877-87. PMID: 3733776        [ Links ]

2. Freedman EL, Johnson EE. Radiographic analysis of tibial fracture malalignment following intramedullary nailing. Clin Orthop Relat Res 1995;(315):25-33. PMID: 7634677        [ Links ]

3. Lang GJ, Cohen BE, Bosse MJ, Kellam JF. Proximal third tibial shaft fractures: should they be nailed? Clin Orthop Relat Res 1995;(315):64-74. PMID: 7634688        [ Links ]

4. Lindvall E, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D, Haidukewych G, Sagi C. Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of extra-articular proximal tibial fractures: comparison of 56 cases. J Orthop Trauma 2009;23(7):485-92. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e3181b013d2        [ Links ]

5. Yaligod V, Rudrappa GH, Nagendra S, Shivanna UM. Minimizing the complications of intramedullary nailing for distal third tibial shaft and metaphyseal fractures. J Orthop 2013;11(1):10-8. https://doi.org/10.1016/j.jor.2013.12.002        [ Links ]

6. Tornetta P 3rd, Collins E. Semiextended position of intramedullary nailing of the proximal tibia. Clin Orthop 1996;(328):185-9. https://doi.org/10.1097/00003086-199607000-00029        [ Links ]

7. Kubiak EN, Widmer BJ, Horwitz DS. Extra-articular technique for semiextended tibial nailing. J Orthop Trauma 2010;24(11):704-8. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e3181d5d9f4        [ Links ]

8. Cole JD. Distal tibia fracture: Opinion: intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2006;20:73-4. https://doi.org/10.1097/01.bot.0000196658.55293.e6        [ Links ]

9. Gustilo RD, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analysis. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8. PMID: 773941        [ Links ]

10. Collins NJ, Misra D, Felson DT, Crossley KM, Roos EM. Measures of knee function: International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Evaluation Form, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS), Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL), Lysholm Knee Scoring Scale, Oxford Knee Score (OKS), Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), Activity Rating Scale (ARS), and Tegner Activity Score (TAS). Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(Suppl 11):S208-28. https://doi.org/10.1002/acr.20632        [ Links ]

11. Vallier HA, Le TT, Bedi A. Radiographic and clinical comparison of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2008;22(5):307-11. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e31816ed974        [ Links ]

12. Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA. Intramedullary nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop Trauma 2006;20(8):523-8. https://doi.org/10.1097/01.bot.0000244993.60374.d6        [ Links ]

13. Sanders RW, DiPasquale TG, Jordan CJ, Arrington JA, Sagi HC. Semiextended intramedullary nailing of the tibia using a suprapatellar approach: radiographic results and clinical outcomes at a minimum of 12 months follow-up. J Orthop Trauma 2014;28(5):245-55. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000082        [ Links ]

14. Ryan SP, Steen B, Tornetta P 3rd. Semi-extended nailing of metaphyseal tibia fractures: alignment and incidence of postoperative knee pain. J Orthop Trauma 2014;28(5):263-9. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000083        [ Links ]

15. Rothberg DL, Stuart AR, Presson AP, Haller JM, Higgins TF, Kubiak EN. A comparison of the open semi-extended parapatellar versus standard entry tibial nailing techniques and knee pain: a randomized controlled trial. J Orthop Trauma 2019;33(1):31-6. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000001309        [ Links ]

16. Ibrahim I, Johnson A, Rodriguez EK. Improved outcomes with semi-extended nailing of tibial fractures? A systematic review. J Orthop Trauma 2019;33(3):155-60. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000001395        [ Links ]

17. Mitchell PM, Weisenthal BM, Collinge CA. No incidence of postoperative knee sepsis with suprapatellar nailing of open tibia fractures. J Orthop Trauma 2017;31(2):85-9. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000725        [ Links ]