Introducción

La aparición de las placas volares bloqueadas para las fracturas de muñeca revolucionó el tratamiento. Sus relativamente escasas complicaciones y su eficacia para resolver la gran mayoría de los tipos de fractura de radio distal las han transformado en el implante de elección de muchos cirujanos.^1,2 Sin embargo, en las fracturas con fragmentos volares marginales distales a la línea de inserción distal del pronador cuadrado (“línea de la orilla”),³ la fijación de la faceta volar semilunar del radio distal puede ser insuficiente. ⁴La importancia crucial de este fragmento radica en que actúa como tope óseo para la adecuada contención del semilunar (semejante al reborde óseo glenoideo anterior en la articulación glenohumeral), y es el sitio de inserción de importantes ligamentos radiocarpianos (radiosemilunar corto) y radiocubitales (ligamento radiocubital distal volar). Su inadecuada fijación puede provocar inestabilidad y subluxación radiocarpiana y radiocubital distal.^3,5Este trazo fracturario puede ocurrir en forma aislada o asociado a una fractura conminuta. Se han propuesto varias opciones de tratamiento, todas con beneficios y complicaciones propias.^6,7,8 Moore y Dennison han propuesto utilizar una o varias clavijas capturando el fragmento volar marginal distal, dejándolas debajo de la placa bloqueada volar.⁹

El objetivo de este estudio fue evaluar la factibilidad de esta técnica y transmitir nuestra experiencia inicial utilizándola en fracturas de radio distal con fragmentos volares marginales distales del radio.

Materiales y Métodos

En primer lugar, realizamos una simulación cadavérica, luego de la aprobación del protocolo de investigación por la Comisión de Investigación del Instituto Universitario CEMIC. La pieza utilizada, conservada en formol, provino de un hombre de 76 años, sin compromiso radiocarpiano. Se reprodujo el trazo de fractura con un osteótomo fino, luego se colocó una placa bloqueada poliaxial nacional (Biokinet, Argentina) constatando la imposibilidad de fijar el fragmento sin posicionar mal la placa. Se procedió entonces a la fijación con dos clavijas de 1 mm dobladas y fijadas debajo de la placa, con lo que se obtuvo una osteosíntesis estable.

A partir de esta experiencia, comenzamos a utilizar la técnica en el quirófano.

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de siete pacientes con fractura de radio distal y fragmento marginal volar asociado, operados por un mismo cirujano, entre septiembre de 2014 y febrero de 2015.

Se incluyó a pacientes con fracturas de radio distal intrarticular con un fragmento marginal volar distal a la línea de la orilla (Figura 1).

Propia

Figura 1 Tomografía computarizada de muñeca, corte sagital.Se observa una fractura de radio distal intrarticular con un fragmento marginal volar distal a la línea de la orilla. FMV = fragmento marginal volar. 

Cuatro pacientes eran mujeres y tres, hombres. El promedio de edad era de 53 años. Tres casos correspondían a la muñeca derecha, y tres eran del lado dominante. Todas eran fracturas tipo C3 de la Clasificación AO.¹⁰ El tiempo promedio de seguimiento fue de 8 meses (Tabla 1).

Tabla 1 Datos sobre el griupo de estudio 

La cantidad de clavijas adicionales utilizadas debajo de la placa varió, ya que se adecuó a la conminución del fragmento volar marginal: 4 clavijas (1 caso), 2 clavijas (4 casos) y una clavija (2 casos). Tres pacientes tenían también fracturas de cúbito distal desplazadas: dos casos de fractura de la base del estiloides cubital (tratados con clavija de Kirschner en uno y tornillo compresivo en otro); el paciente restante fue tratado con una placa en “T” bloqueada de 2,7 mm por una fractura metafisaria de cúbito distal.

Técnica quirúrgica

La cirugía se realizó en forma ambulatoria, utilizando anestesia plexual con manguito hemostático y asistencia radioscópica en todos los casos. Se usaron el abordaje volar estándar de radio distal descrito por Orbay y Fernandez,^11,12 en tres casos, y el miniabordaje distal transversal en los otros cuatro pacientes. ¹³

En primer término, se procedió a reducir la fractura en su conjunto, utilizando ligamentotaxis con un montaje de clavijas intrafocales (Figura 2A y B).¹⁴ A continuación, se evaluó la reducción de la faceta volar semilunar, su tamaño y conminución, se suplementó la fijación con una o más clavijas de 1 mm. Las clavijas penetraron en el labio palmar del fragmento marginal reducido, en un ángulo de 45º aproximadamente hacia proximal y dorsal. El “ángulo de la lágrima” (entre el eje del radio y el eje del labio volar semilunar, cuyo valor normal ronda los 70º3) fue útil en los casos con gran conminución (Figura 2C y D). Tras confirmar una reducción y fijación adecuadas, la clavija se retiró parcialmente (alrededor de 1 cm) y se dobló al máximo hacia proximal, mientras se la sostenía firmemente con una pinza para mantener la dirección. Luego se la empujó al máximo para apoyarla sobre la superficie volar del radio (Figura 2E-I), y se colocó la placa volar de radio distal atrapando las clavijas, verificando la persistencia del “ángulo de la lágrima” correcto (Figura 2J-M). Es preferible colocar dos clavijas para controlar la rotación del fragmento, pero el tamaño del fragmento determina la cantidad de clavijas posibles por colocar. Finalizada la fijación se evaluó la adecuada estabilidad del fragmento y de las articulaciones.

Propia

Figura 2 Visión radioscópica durante el procedimiento.A y B. Reducción percutánea de la fractura metafisaria con clavijas intrafocales. C y D. Colocación de clavijas adicionales en el fragmento volar marginal. E-G. Retiro parcial y doblado de la clavija con un portagujas. H e I. Repetición del paso anterior con la otra clavija adicional. J y K. Fijación metafisaria de la placa volar sobre las clavijas adicionales dobladas. L y M. Retiro de las clavijas intrafocales y fijación definitiva con todos los tornillos sobre las clavijas adicionales. 

Resultados

El rango de movilidad de la muñeca, la fuerza de puño y los puntajes QuickDASH y PRWE se muestran en la Tabla 2. No hubo casos con inestabilidad radiocubital inferior como secuela.

Tabla 2 Resultados clínicos 

PRWE = Patient-Rated Wrist Evaluation.

Todas las fracturas de radio distal consolidaron satisfactoriamente, manteniendo la reducción del fragmento marginal volar, sin cambios en la alineación articular, falla de material o migración de las clavijas.

Como complicación, una paciente evolucionó con distrofia simpática refleja posoperatoria, con buena progresión con tratamiento médico y rehabilitación. En ningún paciente, fue necesario retirar el material de osteosíntesis, ni hubo evidencia de irritación tendinosa flexora o extensora.

Discusión

Las fracturas de la faceta volar lunar del radio distal son difíciles de tratar, y ya se ha reportado la pérdida de la reducción posoperatoria.⁴ En estos casos, las placas bloqueadas volares estándar no brindan una solución eficaz, por lo cual se sugiere otro tipo de fijación adicional. Varios autores han proporcionado soluciones posibles para la fijación de este fragmento: la técnica de fijación columnar específica contiene placas diseñadas para estabilizar los fragmentos de la fractura en cada columna. Este método de fijación del radio distal requiere varias incisiones, y se lo describe como técnicamente exigente, con una curva de aprendizaje significativa para la fijación adecuada de las fracturas. Además, en nuestro medio, las placas deben solicitarse con anticipación;^7,8 los montajes de absorbe-tracción se han descrito en fracturas aisladas de la faceta volar lunar. Aunque es una técnica valiosa, puede ser difícil de realizar cuando se requiere una placa volar para la fijación de los otros fragmentos de la fractura, o si hay fragmentación volar metafisaria significativa.⁶ Las clavijas que toman el fragmento por la palma para sobresalir en el dorso pueden ser una solución sencilla, aunque brindan una estabilidad relativa, y requieren de un segundo procedimiento para retirarlas; y por último, la osteosíntesis mediante suturas, utilizada en avulsiones con fragmentos óseos mínimos, tampoco garantiza la estabilidad y no siempre es fácil de realizar.¹⁷

La técnica propuesta de clavijas por debajo de la placa ofrece varias ventajas: brinda una fijación estable que impide el desplazamiento volar del fragmento marginal volar, es sencilla de realizar, no interfiere con la fijación del resto de la fractura con cualquier placa bloqueada, es económica y de fácil acceso en cualquier sala de operaciones, y no deja material prominente ni requiere su retiro. En nuestra serie, no hubo casos de subluxación palmar del carpo posoperatoria o inestabilidad radiocubital inferior. Las radiografías finales confirmaron una reducción congruente y una consolidación adecuada en todos los casos. Los resultados clínicos son semejantes a los publicados para las fijaciones bloqueadas en fracturas menos complejas de radio distal.

Nuestro estudio tiene limitaciones: es una serie pequeña de casos, dado el tipo de fractura en estudio, y su población no es homogénea, incluye tres pacientes con fractura de cúbito asociada. Aunque no detectamos complicaciones relacionadas con la fijación interna, sabemos que las lesiones adicionales de los tendones flexores suelen ocurrir años después de la fractura, por lo que nuestro seguimiento es insuficiente.

Conclusiones

La fijación adicional del fragmento marginal volar lunar del radio con clavijas dobladas por debajo de la placa ofrece una alternativa de estabilización sencilla, económica y adecuada. Es una técnica que permite utilizar cualquier placa bloqueada o no de radio distal adicional, ampliando su indicación, para suplir la fijación de un fragmento que la placa sola no podría estabilizar.