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Introducción
El tratamiento de las heridas traumáticas requiere una limpieza profunda y un cierre libre de tensión para lograr un proceso de curación adecuado; un mal manejo puede llevar a la ulceración y a la exposición del tejido óseo y miotendinoso, dificultando el tratamiento y limitando las actividades del paciente.1 El primer paso para el tratamiento de una herida ulcerada de causa traumática es el desbridamiento2, 3de todo el tejido no viable, sumado a la ampliación de la herida para una adecuada exploración. Luego se lava con solución salina normal y agentes antisépticos o sin ellos,4,5 que permitirán generar un medio de curación favorable. Una vez concluido el procedimiento, se evalúa la posibilidad de nuevas limpiezas quirúrgicas o de cubrir el defecto en un primer tiempo quirúrgico, ya que se recomienda una pronta cobertura para evitar el secado y la infección de los tejidos expuestos.1 Para estos casos, se emplean técnicas, como el uso de colgajos e injertos que requieren un tiempo hasta su incorporación completa.3 Sin embargo, existe la técnica de “pie-crusting”,6,7,8,9que ha sido descrita en estudios, aunque con muy poca difusión. Consiste en realizar múltiples incisiones, de 3-5 mm de largo, con bisturí N° 15, a través de la dermis, paralelas al borde de la herida y perpendiculares a las líneas de tensión, con una distancia de 5-10 mm entre incisiones, y en la cantidad necesaria para que la tensión en la herida esté abolida. Es simple y útil, ya que reduce la tensión y permite la expansión de la piel, disminuye el área de tejido expuesto e incluso se logra una cobertura completa.6,7Posteriormente, se cubre con apósitos no adherentes y se protege con una férula para evitar el movimiento y la distensión de la herida.
Caso clínico
Mujer de 28 años que sufrió un accidente de tránsito como pasajera en motocicleta. Refiere que, al caer, su rodilla derecha impacta directamente contra el pavimento, lo que le produjo una herida profunda con exposición ósea (Figuras 1,2,3). Fue tratada en un hospital, donde se le realizó una limpieza tópica y un cierre de la herida. Continuó con curaciones tópicas cada dos días y la herida progresivamente se ulceró.
Propia
Figura 1 Evolución de la herida hacia la ulceración. Se observan tensión y flogosis.La paciente se coloca emplastos caseros.
Propia
Figura 2 Se observan signos de necrosis con el transcurrir de los días, y disminución de la flogosis.
Propia
Figura 3 La paciente acude al hospital ya con ulceración de la herida, tejido de granulación friable, abundante secreción serosa y exposición de la rótula,
Después de cuatro semanas, acudió al Servicio de Urgencia del Hospital de Tarapoto por dolor de moderado a intenso en la herida de la rodilla. El examen físico reveló que no tenía fiebre, sus funciones vitales eran estables y tenía signos de desnutrición. Se observó una herida transversal en la rodilla derecha, suturada, de 20 cm de longitud, con ulceración en el tercio central, de 7 cm de ancho y 8 cm de largo, con bordes desvitalizados, abundante secreción serosa, tejido de granulación friable y necrótico, y también la exposición de la superficie anterior de la rótula, que estaba desecada. Sufría dolor moderado en la rodilla, que se acentuaba durante la flexión, lo que limitaba la deambulación. En las radiografías, no se visualizaron signos de compromiso articular.
Se realizó un desbridamiento quirúrgico del tejido desvitalizado, se limpió la superficie ósea expuesta, se resecaron los bordes hasta que hubo sangrado y se amplió la herida para una mejor evaluación, así fue posible detectar partículas de polvo adheridas en el retináculo rotuliano lateral y medial. El desbridamiento mecánico se realizó con 10 cc de yodo povidona al 10% más 10 cc de peróxido de hidrógeno en 1000 cc de solución salina normal, y luego con 9 l de solución salina normal.
Tras una nueva evaluación, se decidió la cobertura de la rótula. En un primer momento, se cubrió solo un tercio de la superficie, de modo que se procedió con la técnica de “pie-crusting” practicando pequeñas incisiones de 0,5 a 1 cm de longitud, paralelas a la herida y otras perpendiculares a las líneas de tensión, y síntesis con puntos de sutura simples y de Blair-Donati; de esta manera, se logró, con poca tensión, la cobertura completa de la herida; se cubrió con gasa parafinada y se protegió con una férula muslopedia durante 14 días.
Se curó la herida al cuarto día (Figura 4), se observó escasa secreción serosa y ausencia de flogosis.
Al sexto día (Figura 5), se detectó necrosis de la punta del colgajo de aproximadamente 2 cm x 2 cm, se continuó con curaciones tópicas con solución salina; el área necrótica fue desbridándose mostrando signos de granulación.
La paciente fue evaluada por un cirujano plástico quien le propuso un injerto de piel, pero rechazó nuevos procedimientos quirúrgicos y, ante una aparente buena evolución, continúa con las curaciones tópicas con Prontosan® solución y en gel.
Al décimo día de la operación, es dada de alta, con antibióticos durante seis semanas. Después de dos semanas, se retiró la férula y, al mes, las incisiones del “pie-crusting” habían cicatrizado completamente (Figura 6).
A la séptima semana, la herida había cerrado por completo, la paciente tenía poco dolor, un rango completo de flexión y extensión, un puntaje en la escala analógica visual de 2 (Figuras 7 y 8), no tenía signos de inestabilidad y caminaba sin dificultades. Se informó un ligero aumento de volumen en algunas oportunidades.
En la actualidad, a los nueve meses de evolución, el rango articular es completo y no hay signos de infección recurrente.
Discusión
En el manejo de heridas ulceradas con antecedentes traumáticos, es importante un adecuado desbridamiento. En este paso, existen controversias sobre el uso de una solución normal en el lavado o el uso de agentes antisépticos, que son bactericidas-bacteriostáticos, pero también citotóxicos.4 En el caso propuesto, utilizamos una combinación de solución de yodo, peróxido de hidrógeno y cloruro de sodio al 9°/000 en gran cantidad, después de aplicar los antisépticos. Esto evitó la recurrencia de los signos de infección y, luego de aplicar los antisépticos, un daño citotóxico excesivo.10
Después de un desbridamiento agresivo, es necesario cubrir el tejido óseo; para evitar el secado y la infección, se utilizó la técnica de “pie-crusting”,6,7,8,9 que consiste en realizar pequeñas incisiones transdérmicas que, a través del principio de enmallado del injerto y aprovechando la elasticidad de la piel, permite lograr una cobertura completa de la herida, con baja tensión, pues las incisiones sirven como áreas de drenaje.7,8, 9 Esta técnica ya se ha descrito, generalmente en áreas no articulares de la anatomía, pero no está muy difundida; y los resultados son muy satisfactorios.
Conclusiones
En la primera consulta, es importante el desbridamiento y el lavado adecuados de la herida, para evitar también los cierres a tensión. El adecuado desbridamiento quirúrgico-mecánico, junto con la ayuda de la técnica de “pie-crusting”, evitó el cierre a tensión, y logró un resultado exitoso, en un solo tiempo quirúrgico, sin nuevas intervenciones y el uso de colgajos para cubrir el defecto con exposición ósea.
