Introducción

La artroplastia total de cadera es un procedimiento altamente eficaz, alivia el dolor, mejora la función y la calidad de vida, y le otorga al paciente una razonable satisfacción e independencia. A pesar del éxito de la artroplastia total de cadera, un pequeño porcentaje de pacientes requiere múltiples cirugías, a menudo, relacionadas con el fracaso del componente femoral. Debido al crecimiento exponencial del número de artroplastias de cadera, se espera una cantidad mayor de revisiones en las próximas décadas.¹ Si bien ya se ha descrito la revisión del componente femoral con el uso de implantes cementados,² en la actualidad, las prótesis no cementadas han ganado gran popularidad, y logran mejores resultados clínicos y radiológicos.^3,4,5

Existen numerosas técnicas quirúrgicas a la hora de pensar en la revisión del componente femoral, como vástagos cementados con injerto óseo o sin él,^6,7,8,9,10 aloinjerto-prótesis^11,12 y vástagos no cementados de diferentes diseños, por ejemplo, vástagos porosos extensamente recubiertos^13,14,15 o vástagos cónicos estriados modulares y no modulares.^{16,17,18,19,20,21}

Los vástagos cónicos estriados modulares se han vuelto populares en la última década por sus resultados favorables en pequeñas series^17,20,22 y la reproducibilidad de su técnica.²³ Se ha informado que tienen tasas más bajas de stress-shielding y subsidencia del implante.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados, las complicaciones y la tasa de reintervención con el uso de vástagos cónicos estriados de fijación distal en las revisiones del componente femoral llevadas a cabo en tres centros de referencia y Nivel I, en nuestro país, luego de un seguimiento a mediano plazo.

Materiales y Métodos

Estudio multicéntrico, retrospectivo. Los criterios de inclusión fueron: pacientes sometidos a cirugía de revisión de cadera entre 2007 y 2017 a los cuales se les colocaron vástagos cónicos estriados de fijación distal, independientemente de la causa de la revisión, el sexo y las comorbilidades. Se incluyeron 182 pacientes a quienes se les colocaron 185 vástagos cónicos estriados de fijación distal. Todos fueron operados en tres centros de Nivel I por cirujanos especialistas en el área.

La planificación preoperatoria incluyó la evaluación radiográfica del implante previo y del déficit de stock óseo femoral que fue clasificado, según Paprosky y Burnett.²⁴ De acuerdo con la técnica quirúrgica, se consideró necesaria una fijación diafisaria mínima de 5 cm para asegurar una correcta fijación distal; cuando esto no era posible, se decidió emplear otra técnica quirúrgica.²⁵ Dos pacientes tenían un defecto tipo I de Paprosky; 40 casos, tipo II; 62, tipo IIIA; 34, tipo IIIB y 11, tipo IV.

Para las fracturas periprotésicas de fémur, utilizamos la clasificación de Vancouver.²⁶ Un paciente tenía una fractura tipo B1; 16, tipo B2 y 19, tipo B3.

La subsidencia del implante se midió desde puntos de referencia fijos en la prótesis hasta puntos de referencia fijos en el fémur. ²⁷El aflojamiento del implante se definió como un hundimiento progresivo del implante o una línea radiolúcida continua alrededor del componente femoral.²⁸

Todos los pacientes fueron operados en decúbito lateral, con abordaje posterolateral. Se utilizaron tallos modulares ZMR® (Zimmer ®), Restoration® (Stryker®), Reclaim® (DePuy Synthes, Inc.), Prevision® (Aesculap®), MPTM (Link®), Arcos® (Biomet), según la preferencia de los cirujanos, al margen de la causa de la revisión femoral.

En el período posoperatorio inmediato, se permitió, de forma rutinaria, la descarga de peso completa, según la tolerancia, con un caminador independientemente del tipo de defecto óseo. A los pacientes con fracturas intraoperatorias se les indicó una descarga de peso del 50% sobre la pierna afectada. Por otro lado, todos siguieron un estricto protocolo con precauciones de la movilidad de la cadera (flexión, abducción y rotación interna) por seis semanas. Los pacientes recibieron profilaxis antibiótica en dosis prequirúrgica y posquirúrgica inmediata, y profilaxis antitrombótica por 28 días.

El seguimiento clínico se realizó a las 3 y 6 semanas, 3 meses, 1 año y posteriormente controles anuales. Para la evaluación clínica se empleó el Harris Hip Score (HHS)²⁹ y se tomaron radiografías a los 3 meses y anualmente para evaluar la estabilidad del vástago, la subsidencia y el aflojamiento, así como la consolidación de la osteotomía.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis exploratorio (medidas resumen, tablas de distribución de frecuencias y gráficos – diagramas de cajas [box plots], diagrama de barras e histograma) de la muestra de pacientes, caracterizando por sexo, edad, y las características indagadas.

Para estudiar la asociación entre el tipo de implante, su resultado luego del seguimiento, la presencia o no de intervención previa (y la cantidad), las causas de revisión femoral, la presencia de complicaciones, así como el sexo y la edad, se estimaron modelos logarítmicos lineales de Poisson (más de dos dimensiones o cruces de variables) y tablas de contingencia, con el test ji al cuadrado (asociación bidimensional), estableciendo un nivel de significación igual a 0,05. Asimismo, se estimaron los coeficientes de correlación de Pearson cuando las variables fueron cuantitativas (HHS, tiempo de seguimiento, edad) y se testeó la diferencia de medias de estas según el sexo, el implante previo, etc., usando el test de Student y análisis de la varianza. Cuando la distribución fue normal, se obtuvieron, además, los intervalos de confianza usando un nivel de confianza del 95%.

Resultados

El seguimiento medio fue de 55.18 meses, valor que estuvo condicionado por un 10% de los pacientes que solo tuvieron una evaluación radiográfica de seguimiento antes del año posoperatorio, pero que, sin embargo, fueron controlados clínicamente por vía telefónica. La edad promedio era de 64.97 años. Ciento un pacientes (55,49%) eran mujeres y 81 (44,51%), hombres (Tabla). El 37% de los 182 pacientes incluidos tenía como implantes previos vástagos no cementados, sin diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo (p = 0,610). El 62% y el 25% ya habían sido sometidos a cirugía en una o dos oportunidades, respectivamente, un 10% tenía tres o más cirugías previas. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo (p = 0,37) (Figura 1).

En relación con las causas de revisión femoral, la edad no fue un factor predisponente a este evento (p = 0,745). Las cirugías de revisión del componente femoral fueron secundarias a aflojamiento aséptico (85 casos; 45,95%), aflojamiento séptico (revisión en dos etapas) (54 casos; 29,19%), fractura periprotésica (36 casos; 19,46%), fracturas del vástago (7 casos; 3,78%) e inestabilidad (3 casos; 1,62%). Cuando se correlacionó el sexo con la causa de la revisión, se observaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,047) (Figura 2).

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Tabla Datos demográficos 

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Figura 1 Distribución de frecuencia de los pacientes según la cantidad de cirugías previas y el sexo (izquierda) y resultado del implante (derecha).  

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Figura 2 Distribución de frecuencia de los pacientes según las causas de revisión y el sexo. 

El HHS posoperatorio tuvo una media de 80,28 (desviación estándar = 12,8; intervalo de confianza del 95% [IC95%] 78,5-82,97), un 25% de los pacientes estaba por debajo de 75,5 y otro 25% tenía valores superiores a 88,3. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación con la edad (p = 0,334), el tiempo de seguimiento (Figura 3), el implante previo (p = 0,843) o la cantidad de cirugías previas (p = 0,33). El HHS tampoco se correlacionó con el sexo (p = 0,394) (IC95% 78,2-84,14 y 77,4-81,8 para hombres y mujeres, respectivamente).

Al analizar las complicaciones intraoperatorias, el 2,19% (4 pacientes) tenía una fractura intraoperatoria en el momento de colocar el vástago, sin verse afectada la estabilidad definitiva del implante.

El 75,4% de los pacientes no sufrió complicaciones posoperatorias. Catorce (7,6%) tuvieron un episodio de inestabilidad. Esto influyó en el HHS posoperatorio que mostró diferencias significativas (p = 0,047) con aquellos que no tuvieron luxaciones. Otra complicación observada fue la subsidencia/hundimiento del vástago (11,5%), con un promedio de 4,1 mm al final del seguimiento.

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Figura 3 Diagrama de dispersión entre el Harris Hip Score posoperatorio, la edad y el tiempo de seguimiento (meses) de los pacientes. 

Estas complicaciones no se asociaron con el sexo (p = 0,882), la edad (p = 0,372) o el implante previo (p = 0,225) (Figura 4).

El déficit de stock óseo no mostró diferencias estadísticamente significativas en relación con el HHS posoperatorio (p = 0,086). Por el contrario, los pacientes con fracturas periprotésicas tenían una tendencia hacia los valores más bajos del HHS (Figura 5).

Solo 14 pacientes requirieron una reintervención quirúrgica: cinco debido a inestabilidad donde no fue necesario revisar el vástago; cuatro como consecuencia de una infección profunda y cinco por subsidencia del implante y aflojamiento aséptico (a los 5, 6, 7, 9 y 15 meses, respectivamente).

Al final del seguimiento, el 95,05% de los pacientes incluidos en esta serie tenía implantes estables sin que fuera necesaria una nueva revisión (Figuras 6 y 7).

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Figura 4 Diagrama de cajas del tiempo de seguimiento (meses) en función del sexo, el éxito del implante, la cantidad de cirugías previas y las causas de revisión de los pacientes. 

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Figura 5 Diagrama de cajas del Harris Hip Score posoperatorio en función de la clasificación del implante colocado. PAP = Paprosky, VAN = Vancouver 

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Figura 6 Mujer de 86 años. Aflojamiento aséptico del vástago femoral. Revisión femoral con vástago cónico estriado modular de fijación distal. 

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Figura 7 Hombre de 35 años. Secuela de fractura de acetábulo más necrosis ósea avascular. Aflojamiento séptico. Revisión con cotilo más aumento de metal trabecular y vástago cónico estriado modular de fijación distal. 

Discusión

La revisión de una artroplastia total de cadera con déficit de stock óseo es un desafío para todo cirujano ortopedista. Los vástagos cónicos estriados modulares ofrecen varias ventajas, entre ellas, la estabilidad axial y rotatoria, así como la modularidad, la protección contra el stress shielding y una menor tasa de fracturas intraoperatorias y dolor en el muslo, comparados con los vástagos de cromo-cobalto con recubrimiento poroso extenso.^{16-17,19,20,30} El principal desafío que enfrenta el cirujano ortopedista al efectuar este tipo de cirugías es lograr una fijación estable del componente femoral. Cuando se compromete el fémur proximal significativamente, ya sea por fractura o déficit de stock óseo, es necesaria la estabilización femoral distal a la zona de hueso debilitado para el éxito de la cirugía de revisión.²³

En diferentes estudios, se ha comunicado el éxito de los vástagos cónicos estriados modulares.^22,30 Nuestro estudio incluyó a 182 pacientes, y se trata de una de las series más grandes reportadas.

En la mayoría de los estudios publicados, se estima una supervivencia del implante sin revisión del componente femoral debido a aflojamiento aséptico del 98% a los 10 años.^17,19 En nuestra cohorte, al final del seguimiento, el 95,05% tenía un implante estable sin necesidad de una nueva cirugía, incluso en aquellos pacientes con déficits de stock óseo severos. Esto contrasta con la mayoría de los otros diseños de implantes femorales, como los vástagos no cementados con recubrimiento poroso extenso, cuyo éxito depende de la gravedad de la pérdida ósea.²⁴

Abdel y cols.³¹ comunicaron una tasa de subsidencia del 2,4% de los vástagos implantados, y solo un paciente requirió reintervención quirúrgica. En nuestra serie, se observó esta complicación en el 11,5% de los casos. Sin embargo, cuando analizamos el resto de la bibliografía, la tasa de subsidencia informada es similar a la de nuestra serie.^19,28 Por el contrario, cuando se analizan los vástagos de cromo-cobalto con recubrimiento poroso extenso, estos valores son más altos.³²

Klauser y cols.³³y Huang y cols.³⁴ informaron una tasa de fracturas intraoperatorias de alrededor del 17%. En nuestro estudio, solo el 2,19% (4 pacientes) tuvo esta complicación.

En la mayoría de los estudios publicados, la tasa de inestabilidad secundaria a la revisión del componente femoral oscila entre el 2% y el 21%.^18,19 En nuestra serie, fue del 7,6%, lo que se correlaciona con los datos publicados.

Salcedo y cols.³⁵ comunicaron una tasa de infección profunda del 2,5%. Aunque la infección puede afectar negativamente la supervivencia del implante, esta complicación no es alta en la mayoría de las series publicadas. En nuestro estudio, solo cuatro pacientes necesitaron una reintervención por esta complicación posquirúrgica.

Una limitación de nuestro estudio es que se trata de una serie retrospectiva de casos, no aleatorizado y sin un grupo de control.

Conclusiones

Los vástagos cónicos estriados modulares de fijación distal proporcionan una solución reproducible para el manejo de revisiones de componentes femorales. En nuestra serie, esta técnica de revisión femoral logró una alta tasa de éxito con buenos resultados funcionales. La tasa de complicaciones fue similar a la reportada en la literatura. Es importante destacar que la planificación preoperatoria y la selección adecuada del diámetro del vástago son esenciales para evitar complicaciones. Sin embargo, es necesario realizar un seguimiento más extenso de los pacientes para asegurarse de que las complicaciones asociadas con la modularidad, como la corrosión, no sean un problema a futuro.