INTRODUCCIÓN
Los defectos óseos severos continúan siendo un desafío en la revisión de una artroplastia de rodilla, principalmente los defectos AORI 2B y 3 que comprometen la estabilidad y la fijación del implante de revisión (Figura 1).1,2
Independientemente del sistema de reconstrucción utilizado, se ha demostrado que la fijación metafisaria es determinante para la supervivencia del implante.3,4,5 Las alternativas reconstructivas son, según el defecto, las camisas metafisarias, los conos de metal trabecular y el injerto óseo impactado o estructural.
El injerto óseo estructural tiene la desventaja de ser una opción técnicamente demandante para lograr una adecuada interfase injerto-huésped, y se han comunicado tasas de reabsorción y fallas mecánicas que ascienden al 23% a los 5 años.6 Por el contrario, los conos de metal trabecular son una opción versátil (diversos tamaños y formas compatibles con casi todos los sistemas de revisión) y proporcionan un soporte mecánico sin riesgo de reabsorción y colapso.7,8,9,10,11,12 Las desventajas son su elevado costo económico, no aportar stock óseo, la dificultad para extraerlos si hay una infección que lo requiera y ser altamente irritantes para los tejidos blandos circundantes.
En cuanto a las propiedades del material, el metal trabecular posee una estructura similar al hueso esponjoso, con una alta porosidad volumétrica (75-80%), un bajo módulo de elasticidad (3 GPa) y alta fricción. Además, permiten la osteointegración a la vez que rellenan defectos óseos y presentan una tolerancia inmediata a cargas fisiológicas. Los defectos AORI 2B y 3 son su principal indicación y se han logrado resultados prometedores a mediano y largo plazo.13,14,15,16,17,18,19,20,21
El objetivo de este estudio fue analizar la tasa de osteointegración del implante en una serie de pacientes a quienes se les colocaron conos de metal trabecular en la cirugía de revisión de prótesis total de rodilla. Como objetivo secundario, se analizaron los resultados funcionales, las tasas de complicaciones y reoperaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes
En este estudio retrospectivo, se incluyó, de forma consecutiva, a pacientes operados en nuestro Centro, en quienes se habían utilizado conos de metal trabecular en la cirugía de revisión de prótesis total de rodilla. Los criterios de inclusión fueron revisiones en uno o dos tiempos, por cualquier motivo, defectos óseos AORI 2B y 3, uso de uno o más conos de metal trabecular y un seguimiento mínimo de dos años. Se excluyó a aquellos pacientes con conos de metal trabecular en la cirugía primaria.
Métodos de evaluación
Se tomaron radiografías posoperatorias inmediatas, a los 3 y 6 meses, al año de la cirugía, y en el último control para evaluar los signos de osteointegración y aflojamiento de los conos de metal trabecular o del implante. Se evaluaron los signos de radiolucidez progresiva u osteólisis alrededor de los componentes y en la interfase cono-hueso. La osteointegración radiográfica en el último control se definió como la ausencia de una línea radiolúcida entre el hueso y el metal trabecular.
Clínicamente los pacientes fueron evaluados antes de la cirugía y durante el seguimiento con el Knee Society Score (KSS) y la escala analógica visual para dolor. Se registraron las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, tempranas y tardías. Por último, se analizaron las tasas de reoperación y revisión (supervivencia del implante).
Técnica quirúrgica
Después del desbridamiento de los tejidos blandos, se retira el implante previo junto con el cemento. Se revalúa la extensión de la pérdida ósea, se clasifica el defecto remanente y se confirma la indicación de conos de metal trabecular. A continuación, se colocan los implantes de prueba para tamaño y forma, seleccionando el que proporcione el área más grande de contacto con el hueso (Figura 2).
Después de la preparación del hueso huésped, se realiza la impactación del cono. El ajuste a presión del cono (press-fit) es de suma importancia para garantizar que el cemento no penetre entre el cono y el hueso. En el caso de combinar conos metafisarios y diafisarios, se recomienda utilizar cemento en la unión de ambos conos. Finalmente, los implantes definitivos se cementan en los conos, es recomendable también utilizar vástagos cementados. Las zonas expuestas de metal trabecular se recubren con cemento, ya que son altamente irritantes para las partes blandas (Figura 3).
RESULTADOS
Desde la incorporación de los conos de metal trabecular a fines de 2015, en nuestro Centro, se realizaron 215 revisiones de prótesis total de rodilla. En 45 (21%) casos, se utilizaron conos de metal trabecular. Ocho pacientes fueron excluidos por no cumplir con el seguimiento mínimo y dos fallecieron antes de cumplir los dos años de seguimiento. Por lo tanto, nuestra serie quedó conformada por 35 pacientes, con un seguimiento promedio de 32.1 meses (rango 24-62). Ninguno se perdió durante el seguimiento. En la Tabla 1, se detallan las características de los pacientes y las causas de la revisión. La mayoría eran mujeres (n = 23; 6,7%), el implante previo más frecuente era una prótesis primaria (n = 21, 60%) y la causa de revisión más frecuente era el aflojamiento aséptico de una prótesis primaria (n = 12; 34,2%).
En la Tabla 2, se muestra la distribución de los defectos óseos que requirieron relleno con conos de metal trabecular, clasificados según el AORI,1 y la localización y los tipos de conos utilizados.
En 10 casos, se usó una combinación de conos femorales y tibiales, y en tres casos, se combinaron conos metafisarios y diafisarios en un mismo paciente. En cuanto a los diseños de la prótesis para la revisión (Figura 4), más de la mitad fueron prótesis constreñidas (n = 20; 57,1%), el 20% fueron bisagras rotatorias (n = 7); el 20%, megaprótesis (n = 7) y una de pivote medial (2,8%). En dos casos, se usó, además, un injerto óseo impactado a nivel del fémur y, en cinco, se realizó una reconstrucción del aparato extensor (3 con aloinjerto y 2 con malla).
En cuanto a la evaluación radiográfica, la tasa de osteointegración de los conos de metal trabecular al final del seguimiento fue del 94% (n = 33). Un paciente tuvo un aflojamiento aséptico, por lo que se efectuó una revisión del implante a los dos años de la operación. Un paciente sufrió una infección temprana que se trató con una limpieza y retención del implante. La evolución fue desfavorable con aflojamiento del implante y se encuentra en plan de revisión. En el resto de la serie, hubo un paciente asintomático con imágenes radiolúcidas en el vástago femoral de una megaprótesis, sin signos de aflojamiento a nivel tibial donde se había colocado un cono de metal trabecular metafisario. La supervivencia sin revisión del cono de metal trabecular fue del 94% en el último control. En la Figura 5, se muestran las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier (revisión del cono como punto final) para todos los conos implantados (n = 35).
La tasa de complicaciones fue del 20% (n = 7) y la de reoperaciones, del 8,5% (n = 3). Durante la cirugía, dos pacientes presentaron una fractura periprotésica incompleta de fémur (tratadas, de manera conservadora, con consolidación ósea en el seguimiento) (Figura 6). Se registraron cuatro complicaciones posoperatorias: un caso de rigidez, una luxación del aparato extensor (tratada de forma no quirúrgica), un tromboembolismo pulmonar, una infección temprana y un aflojamiento aséptico, ya mencionados. El paciente con rigidez posoperatoria fue tratado, con éxito, mediante una movilización bajo anestesia.
En cuanto a la evaluación clínica, el KSS promedio aumentó de 39 antes de la cirugía a 71 en el último control.
El puntaje preoperatorio promedio de la escala analógica visual fue de 8 y de 2,5 en el último control.
DISCUSIÓN
El tratamiento eficaz de los defectos óseos es fundamental para garantizar la estabilidad metafisaria del implante en casos de revisión de la prótesis total de rodilla.4,22 Como ya se comentó, las alternativas terapéuticas para los defectos óseos severos (AORI 2B y 3) son el injerto molido impactado, el aloinjerto estructural, las camisas metafisarias y los conos de metal trabecular. Estas técnicas están diseñadas para reconstruir la metáfisis femoral o tibial dañada y crear una plataforma estable para la fijación del implante.2,3,23 El injerto óseo morcelizado impactado convierte el hueso femoral o tibial liso y esclerótico en una superficie apta para la interdigitación del cemento y la fijación del vástago. Esto es beneficioso en pacientes jóvenes, ya que es posible restaurar el stock óseo. Sin embargo, los defectos corticales periféricos son más difíciles de tratar con esta técnica, porque se requiere una malla metálica para contener el injerto.24,25 Los aloinjertos estructurales pueden sustituir los segmentos óseos deficientes tanto centrales como periféricos sin necesidad de una malla metálica adicional. A largo plazo, el aloinjerto estructural puede reabsorberse, fracturarse, infectarse o no consolidar.6,26 El aumento de la tasa de fracaso de este tipo de reconstrucción estimuló el desarrollo de conos de metal trabecular altamente porosos que funcionan como alternativa a los aloinjertos estructurales. Estos dispositivos logran una sólida fijación metafisaria inicial y una eventual fijación biológica sin el riesgo de reabsorción o fractura del injerto.9,10,12,13 Por último, las camisas metafisarias tienen una forma escalonada y están recubiertas de perlas de titanio para producir una superficie porosa para el crecimiento óseo. El hueso huésped se prepara con una mecha y la camisa se une al componente femoral o tibial a través de un cono Morse.
Nuestra serie confirma los resultados ya publicados, a los 32 meses de seguimiento promedio (rango 24-62), la tasa de osteointegración es del 94%, con un solo caso de falla mecánica. Las publicaciones a mediano plazo informan tasas de revisión por todas las causas del 8-15%15,21 y tasas de revisión por reinfección del 5-19%.13 En nuestra serie, la tasa de revisión por todas las causas fue del 6% (n = 2) y del 3% (n = 1) por reinfección. En 2016, Potter y cols.19 publicaron una serie de 159 conos de tantalio femorales en 157 pacientes y una tasa de supervivencia del 70% a los 5 años (incluye todas las causas de revisión). Se revisaron 23 conos, 14 por infección, seis por aflojamiento aséptico (todos en prótesis abisagradas con defectos tipo 3 en fémur) y tres por inestabilidad ligamentaria. De forma similar, en nuestra serie, el aflojamiento aséptico también se produjo en un caso de defecto AORI tipo 3 localizado en el fémur tratado con una prótesis de bisagra rotatoria.
Al ser una cirugía de rescate en pacientes complejos con múltiples cirugías previas, las complicaciones no son infrecuentes. Kamath y cols.,21 en una serie de 63 pacientes tratados con conos tibiales (defectos 2A, 2B y 3) con un seguimiento mínimo de 5 años, comunicaron una tasa de complicaciones del 27% (sépticas y asépticas). Por su parte, Brown y cols.14 tuvieron una tasa de complicaciones muy alta, del 45% en su serie de 83 pacientes. Las más frecuentes fueron infección profunda (11, 13%) y rigidez (17, 20%). En nuestra serie, la tasa de complicaciones fue del 20% (n = 7): un caso de infección posoperatoria temprana, un aflojamiento aséptico, dos fracturas intraoperatorias, un tromboembolismo pulmonar, un caso de rigidez y una luxación del aparato extensor.
Nuestro estudio tiene las limitaciones inherentes a los estudios retrospectivos, cuyos efectos son mitigados por la recolección prospectiva de los datos. La cantidad de pacientes podría considerarse baja; sin embargo, la cantidad incluida en las series publicadas varía desde 927 hasta 157 en las series más extensas presentadas por la Mayo Clinic.19 El seguimiento es corto debido a la reciente incorporación de estos implantes en nuestro medio, un mayor seguimiento de nuestra población proporcionará información adicional. Además, esta serie incluye tanto pacientes con aflojamientos sépticos como asépticos, diversos tipos de implante e incluso pacientes con reconstrucciones del aparato extensor. Esta heterogeneidad podría dificultar la interpretación de los resultados.
La excelente tasa de osteointegración (94%), sumada a los buenos resultados clínicos, posicionan a los conos de metal trabecular como una alternativa en el tratamiento de los defectos óseos metafisarios severos. Se requieren análisis a largo plazo y la comparación con otras opciones de reconstrucción para determinar si este método de reconstrucción proporcionará un éxito clínico superior a largo plazo.