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INTRODUCCIÓN
La capsulitis adhesiva del hombro (CAH) es una enfermedad que se manifiesta con un cuadro clínico de dolor y rigidez. La cápsula articular del hombro es una estructura elástica y flexible, constituida por colágeno, que envuelve la articulación, y ayuda en la estabilidad y la función del hombro.1 La inflamación de la cápsula altera sus características morfológicas engrosándola y así pierde su elasticidad. Estos cuadros evolucionan con dolor, contractura muscular y retracciones miotendinosas que provocan la rigidez de la articulación. El 2-5% de la población en general sufre CAH, principalmente entre la 4ª. y 6ª. década de la vida.1,2,3
Zuckerman y cols. clasificaron las causas de la CAH en: idiopática, cuando, por definición, no hay causas conocidas, y secundaria cuando se identifica la causa o la enfermedad asociada.1 En las formas secundarias, las lesiones intrínsecas del hombro han sido, en gran parte, responsables del inicio del proceso.4,5,6
Esta enfermedad cursa con cuatro estadios descritos por Neviaser. El estadio 1, también llamado preadhesivo, se caracteriza por una reacción inflamatoria sinovial; en el estadio 2, comienzan las adherencias de la cápsula a la cabeza del húmero; en el estadio 3, hay regresión de la sinovitis con estrechamiento del receso axilar y el estadio 4 es la fase crónica.7 Los pacientes sufren dolor de comienzo insidioso que se agrava rápidamente y una disminución de la movilidad activa y pasiva que evoluciona hacia la rigidez articular. En la mayoría de los casos, la anamnesis y el examen físico permiten llegar al diagnóstico. Cuando es necesario un estudio por imágenes, la resonancia magnética es el examen de elección.8,9,10
La cirugía está indicada cuando fracasa el tratamiento conservador, al menos, durante seis meses. Ese tiempo puede variar de 6 semanas a 12 meses, según los datos publicados.5,6,11 Los procedimientos descritos como invasivos son la distensión hidráulica de la cápsula articular (alta tasa de recurrencia), la manipulación articular bajo anestesia y la liberación capsular abierta o artroscópica.4,5,6,11
Los objetivos de este estudio fueron evaluar y comparar los resultados funcionales de tres métodos distintos de tratamiento conservador en pacientes con CAH.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, comparativo en nuestra institución, entre enero de 2016 y enero de 2019. Se evaluó a 107 pacientes con CAH, y 46 de ellos fueron incluidos en el estudio después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con CAH idiopática, unilateral o bilateral, y aceptar la participación en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: CAH secundaria a otras enfermedades asociadas, como lesiones del manguito rotador, cuadros acromioclaviculares, secuelas de fracturas del húmero proximal y enfermedades degenerativas, como artrosis glenohumeral primaria. También se excluyó a pacientes con protocolo de tratamiento distinto de los propuestos, a los que abandonaron el seguimiento ambulatorio o se negaron a participar en el estudio, a quienes no podían responder por enfermedad neurológica o no se pudo contactar por cambio de número de teléfono, y a los óbitos.
Se aplicaron tres protocolos de tratamiento conservador para la CAH. El protocolo del grupo 1 (15 pacientes) consistió en bloqueos seriados semanales del nervio supraescapular (NSE) con lidocaína al 2% sin un vasoconstrictor, y corticoides (dipropionato de betametasona y fosfato disódico de betametasona) junto con analgésicos y fisioterapia para recuperar la movilidad después de la mejoría del cuadro doloroso. El protocolo del grupo 2 (15 pacientes) incluyó bloqueos seriados semanales del NSE con lidocaína al 2%, sin corticoides, y analgésicos y fisioterapia después del alivio del dolor. El protocolo del grupo 3 (16 pacientes) consistió en dos dosis de corticoide por vía intramuscular (dipropionato de betametasona y fosfato disódico de betametasona) cada siete días, analgésicos y antinflamatorios no esteroides, reposo e inicio inmediato de fisioterapia.
A fin de comparar estos tres protocolos distintos de tratamiento, se emplearon la escala ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)12 para la evaluación funcional del hombro y la escala SSV (Subjective Shoulder Value) para la evaluación subjetiva de cada paciente.13 También se determinaron la media de sesiones de fisioterapia en cada grupo, así como las complicaciones y la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Técnica para el bloqueo del NSE
Los bloqueos se realizaron en una sala especial con ayuda de un técnico de enfermería. La técnica consiste en la inyección de un agente anestésico (con corticoide o sin él) en la fosa supraescapular de la escápula, con el paciente sentado y con los miembros superiores a los lados del cuerpo. Se identifican los puntos anatómicos: clavícula, articulación acromioclavicular, acromion, espina de la escápula y apófisis coracoides (Figura 1).
Propia
Figura 1 Identificación de los puntos anatómicos para el bloqueo del nervio supraescapular. 1. Borde posterior de la clavícula. 2. Espina de la escápula. 3. Coracoides. 4. Articulación acromioclavicular. 5. Fosa supraescapular.
Después de la asepsia y la antisepsia con clorhexidina alcohólica, se introduce la aguja medial al vértice de las líneas obtenidas entre el borde posterior de la clavícula y el borde anterior de la espina de la escápula, lateral a la base del tubérculo coracoides (Figura 2).
Propia
Figura 2 Aguja medial al vértice de las líneas trazadas sobre el borde posterior de la clavícula y el borde posterior de la espina de la escápula, lateral al tubérculo coracoides.
Se avanza la aguja en sentido craneocaudal perpendicular a la piel, atravesando los músculos trapecio y supra-espinoso, hasta llegar a la fosa supraescapular (3-4 cm), junto a la base del coracoides.14 Se aspira primero antes de inyectar el agente anestésico para evitar el riesgo de encontrar la arteria supraescapular e inyectar directamente en la corriente sanguínea.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de los resultados para obtener gráficos y tablas de frecuencia, con el objetivo de caracterizar a los participantes. Los resultados se describen como frecuencia absoluta y porcentaje para las variables categóricas. Las variables numéricas se presentan como media, desviación estándar, mínimo, mediana y máximo.
Las distribuciones de los puntajes entre los grupos se analizaron mediante la construcción de diagramas de cajas. El diagrama de cajas da una idea de la posición, la dispersión, la asimetría y los datos discrepantes, y se construye por cuartiles de distribución de datos.15
Para comparar los puntajes de los instrumentos entre los grupos de tratamiento, se optó por la prueba paramétrica de Kruskal-Wallis, indicada cuando las suposiciones realizadas en las pruebas paramétricas no son verificadas, una vez que la distribución de los puntajes se mostró asimétrica. La prueba de Kruskal-Wallis, realizando el orden de los datos de las muestras de cada grupo, donde n1,….nk es el tamaño de la muestra de los grupos 1, … k, respectivamente. En el estudio se compararon tres tipos de tratamiento; para saber cuál tuvo mejor desempeño existen dos enfoques posibles: el primero es el enfoque paramétrico que requiere, entre otras condiciones, el presupuesto de normalidad de los datos que no cumplen con la naturaleza de este estudio; el segundo enfoque es el no paramétrico que, al trabajar con otro tipo de variables como los rankings, no requiere tantas condiciones sobre las variables y, por lo tanto, resultó ser ideal para el estudio. La técnica no paramétrica adoptada fue la prueba de Kruskal-Wallis. Esta técnica considera cada uno de los tres grupos de interés y analiza el tamaño de cada grupo, es decir, n1 es el número de individuos en el grupo 1, n2 es el número de individuos en el grupo 2 y n3 es el número de individuos en el grupo 3. Luego, para cada uno de los tres grupos de muestra, se observan los valores recopilados para cada individuo en esa muestra y se clasifican en orden de importancia (valores de menor a mayor). Si hay empates, el puntaje es dado por la media de las órdenes de las observaciones repetidas. Después se realiza la suma de los puestos R1….Rk de cada grupo. De acuerdo con Sheskin (2003), la estadística H es dada por la siguiente fórmula:
Fórmula
La distribución de χ2 se utiliza para aproximar la estadística H, con k-1 grados de libertad. Si el resultado de la prueba de Kruskal-Wallis es significativo, indica que existen diferencias significativas entre las medianas de, al menos, 2 entre los grupos.16 Todos los análisis se realizaron con el auxilio del ambiente estadístico R (R Develop-ment Core Team), versión 3.5.
RESULTADOS
La mayoría de la muestra era del sexo femenino (Tabla 1). La cantidad media de sesiones de fisioterapia (14,67 ± 13,29) y de bloqueos del NSE (2,4 ± 1,06) fue menor en los pacientes del grupo 1. Por otro lado, la cantidad más alta de sesiones de fisioterapia (30,31 ± 21,07) se registró en el grupo 3, llegó a un máximo de 100 sesiones. En los pacientes del grupo 2, se efectuó la mayor cantidad de bloqueos (3,27 ± 1,22) (Tabla 2).
Propia
Tabla 2 Medidas descriptivas de las variables fisioterapia y bloqueos, por grupo de tratamiento
Se compararon los resultados de las escalas ASES y SSV entre los pacientes de los tres grupos (Figura 3). La mayoría de los pacientes de los tres grupos de tratamiento obtuvieron puntajes altos. En el grupo 2, los resultados tuvieron menos variabilidad, mientras que los valores más bajos se registraron en el grupo 3 (Tabla 3).
Figura 3 Diagrama de cajas de los puntajes ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) y SSV (Subjective Shoulder Value), por grupo de tratamiento.
Tabla 3 Medidas descriptivas y resultado de la prueba de Kruskal-Wallis para la comparación de dos puntajes, * por grupo de tratamiento
Complementando los resultados que se muestran en la Figura 3, en la Tabla 3, se observa que todos los grupos obtuvieron el puntaje máximo de 100 en las dos escalas, mientras que el puntaje mínimo fue 20.
Los puntajes más bajos se registraron en el grupo 3, tanto en la media (79,44 y 80,63 para las escalas ASES y SSV, respectivamente) como en la mediana (885 para ambas). Las medias del grupo 2 en las escalas ASES y SSV fueron de 93,40 y 91,67, respectivamente, las más altas entre los tres grupos. Según los resultados de la prueba de Kruskal-Wallis en un nivel de significancia del 5%, no hay evidencias suficientes de diferencias significativas entre los tres grupos evaluados (p 0,192 para la escala ASES y p 0,450 para la escala SSV).
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue comparar los resultados funcionales y subjetivos de tres protocolos distintos de tratamiento conservador de la CAH. Reeves y Grey se refirieron al curso natural de la CAH y subrayaron su condición autolimitante, por la cual los síntomas y las restricciones de movimientos se normalizan de manera gradual y espontánea en pacientes con CAH idiopática primaria.8,9 Sobre la base de estas limitaciones de movimiento, decidimos comparar los resultados funcionales de los pacientes tratados, de forma conservadora, con tres protocolos terapéuticos distintos.
En nuestro estudio, la prevalencia de CAH fue del 78% en el sexo femenino, un porcentaje similar al comunicado en la bibliografía.3,11,17
La comprensión de que la CAH es un cuadro autolimitado llevó a Godinho y cols. a proponer un tratamiento que pudiera seguir la evolución natural de la enfermedad, tornándola menos incapacitante, con una recuperación más corta, intensificando el alivio del dolor en la fase 1 y dando un buen soporte para las siguientes fases.6,18
En un estudio aleatorizado, Ranalletta y cols. compararon la administración de antinflamatorios no esteroides por vía oral con la aplicación de una única inyección intramuscular de corticoides. La inyección alivió el dolor más rápidamente y mejoró antes la función y el movimiento del hombro.19 En nuestro estudio, el grupo tratado con bloqueo del NSE con corticoides y anestésico necesitó menos bloqueos para aliviar el dolor y mejorar la movilidad.
El bloqueo del NSE es un método adoptado en muchos servicios de cirugía de hombro. En un metanálisis, Chang y cols. compararon el bloqueo del NSE con fisioterapia, placebo e inyección intrarticular para el dolor crónico del hombro. En ese estudio, los resultados fueron superiores con el bloqueo del NSE comparado con el placebo y la fisioterapia, resultados semejantes al bloqueo con inyección intrarticular.20 En nuestro estudio, los resultados fueron mejores con el bloqueo del NSE y menos requerimiento de sesiones de fisioterapia.
Checcia y cols. realizaron un estudio retrospectivo en 133 pacientes tratados con bloqueos seriados del NSE y fisioterapia para recuperar de amplitud de movimiento. Observaron que los bloqueos promovieron una rápida y duradera mejoría del dolor, y esto facilitó el inicio de los ejercicios para recuperar la movilidad.2 En nuestro estudio, comparando los dos métodos de bloqueo del NSE (con corticoide y sin él), los resultados funcionales y subjetivos finales fueron mejores.
En la bibliografía, no hay consenso sobre qué método de tratamiento, quirúrgico, conservador o combinado, es el más eficaz para el manejo de la CAH. Los métodos de tratamiento (quirúrgico y conservador) no alteran el curso natural de la enfermedad; sin embargo, promueven el alivio del dolor a corto plazo y la mejoría de la amplitud de movimientos del hombro.21 Quedó demostrado que los pacientes que no fueron sometidos a bloqueos del NSE necesitaron más sesiones de fisioterapia y más analgésicos.
Conforme fueron clasificadas las causas de la CAH, la analgesia es un factor importante en el tratamiento, el uso funcional del hombro es el único método no invasivo para restaurar su cápsula no elástica. Se requiere motivación y capacidad para realizar el estiramiento de la cápsula con ejercicios activos, soportando algún grado de incomodidad física.2,18,22 Entendiendo esa importante función, el bloqueo del NSE con corticoide logra los mejores resultados para poder comenzar más rápidamente con las sesiones de fisioterapia.
Los fármacos, los bloqueos anestésicos y la fisioterapia son la base del tratamiento conservador, aisladamente, en los primeros estadios, o en combinación con otras modalidades terapéuticas en los estadios posteriores. Según Ramírez y cols., el tratamiento más eficaz para la CAH es incierto.10 El tratamiento conservador incluye el uso de agentes antinflamatorios no esteroides, corticoides orales a corto plazo, bloqueos del NSE con corticoide o sin él, fisioterapia, acupuntura e hidrodilatación de la cápsula.4,6,11,22
Las complicaciones del tratamiento conservador son el dolor crónico y limitaciones de movimientos. Cuando los síntomas no mejoran con el tratamiento conservador, algunos pacientes requieren cirugía que puede causar complicaciones, como fracturas, lesiones del labrum, luxaciones y lesiones del manguito rotador.4,23
CONCLUSIONES
La CAH es una enfermedad prevalente en el sexo femenino. Se pueden lograr excelentes resultados con distintas formas de tratamiento conservador. La analgesia a través de bloqueos del NSE seriados con corticoides logró los mejores resultados funcionales y subjetivos, y disminuyó la necesidad de analgésicos y sesiones de fisioterapia.
