INTRODUCCIÓN

Las amputaciones mayores secundarias a pie diabético son procedimientos con una elevada tasa de morbimortalidad. El conocimiento de dicha tasa y de los factores relacionados reviste especial importancia para diseñar estrategias de diagnóstico y tratamiento que disminuyan las complicaciones y las muertes en estos pacientes. Los estudios publicados sobre este tema difieren en su metodología, pero comunican tasas de mortalidad muy altas^1,2 y diferentes según el nivel de la amputación.³ Asimismo, las poblaciones estudiadas son diversas y los resultados no necesariamente son aplicables a nuestra población.

El objetivo de este estudio fue evaluar la tasa de mortalidad al mes, y a los dos y cinco años de una amputación mayor por pie diabético. Los objetivos secundarios fueron evaluar las diferencias en las tasas de mortalidad entre pacientes con amputaciones infrarrotuliana o supracondílea, y relacionarlas con sus posibles causas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudió retrospectivamente a 60 pacientes con diabetes tipo 2 insulinodependientes. Se realizaron 64 amputaciones, entre enero de 2010 y enero de 2018, en un hospital de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los criterios de inclusión fueron: amputación por pie diabético y cirugía realizada en nuestro hospital, por personal del servicio de traumatología. Los criterios de exclusión fueron: causa traumática, vascular primaria, tumoral, o cualquier otra etiología no relacionada con el pie diabético. Se confeccionó una planilla con información detallada del paciente que incluyó datos personales, edad, sexo, fecha de la cirugía, lateralidad, puntaje de la clasificación de la Universidad de Texas, análisis bioquímicos en el momento de la cirugía, resultados del estudio Doppler arterial y venoso, supervivencia, tiempo de supervivencia y causas del óbito. Se consignaron también las comorbilidades asociadas, como nefropatía, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad vascular periférica y neuropatía. Se evaluó la asociación de las comorbilidades entre los grupos de pacientes vivos y muertos para analizar si había diferencias estadísticamente significativas. Se registraron los valores de creatinina sérica en el momento de la cirugía, y se analizó la diferencia entre los valores de los pacientes vivos y los de los muertos mediante la prueba de la t de Student. Se calculó la tasa de mortalidad general y por tipo de amputación al mes, a los dos y a los cinco años de la amputación; además, se estudió si había o no diferencias estadísticas entre los grupos con amputaciones supracondíleas o infrarrotulianas. Se ideó un valor que definimos “tiempo medio hasta la muerte” que se calcula promediando el tiempo en años desde la amputación hasta el óbito y se evaluaron las comorbilidades de cada grupo y las comunes a ambos.

Todas las amputaciones estuvieron a cargo de cirujanos del servicio de ortopedia y traumatología. La indicación y el nivel de la amputación fueron consensuados en el comité de pie diabético de la institución. Todas las amputaciones, tanto infrarrotulianas como supracondíleas, consistieron en la disección por planos, la hemostasia, una triple ligadura arteriovenosa de cada paquete, la fenolización y la sección bajo tracción de los nervios, el tiempo óseo con sierra manual, escofinado de bordes y cierre por planos. Se empleó la técnica de Burgess⁴ para las amputaciones infrarrotulianas y la incisión en “boca de pez”⁴ para las supracondíleas. El tiempo promedio de cirugía fue de 1,5 y 1 h, respectivamente. Ninguna amputación de este grupo de estudio se efectuó con la modalidad “en guillotina”.

RESULTADOS

Se realizaron 64 amputaciones en 60 pacientes (58 en hombres, 6 en mujeres), 37 fueron en el miembro derecho y 27, en el miembro izquierdo. En 39 pacientes, se indicó un nivel de amputación supracondíleo y, en 25, uno infrarrotuliano. La edad promedio de la muestra era de 68 años (rango 44-92). Se calculó la cantidad total de óbitos, teniendo en cuenta el nivel de la amputación (supracondíleo o infrarrotuliano), en un período de tiempo (al mes, a los dos años y a los cinco años). Se produjeron 28 óbitos (Tabla 1): 15 (61%) pacientes con amputación supracondílea y 13 (39%) con amputación infrarrotuliana. Las tasas de mortalidad se muestran en la Figura 1.

Asimismo, se calculó la tasa de mortalidad según el nivel de la amputación y los resultados se muestran en la Figura 2. Se halló una diferencia significativa entre las tasas de mortalidad de los pacientes con amputación supracondílea o infrarrotuliana (p ≤0,03).

El tiempo promedio hasta el óbito fue de 1.7 años, se calculó también el tiempo promedio hasta el óbito en pacientes con amputación supracondílea (1.27 años) o infrarrotuliana (2.19 años).

Se compararon los niveles de creatinina sérica entre pacientes vivos y muertos, y se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa (p ≤0,02), con un promedio de 1,05 mg/dl en los vivos y 2,5 mg/dl en los muertos. Las causas del óbito se detallan en la Tabla 2.

Propia

Tabla 1 Tasa de mortalidad y cantidad de óbitos al mes, a los dos y a los cinco años de la amputación 

Propia

Figura 1 Tasa de mortalidad en función del tiempo desde la amputación. 

Propia

Figura 2 Gráfico comparativo de la tasa de mortalidad general y por tipo de amputación, al mes, a los 2 y 5 años de una amputación mayor. 

Propia

Tabla 2 Cantidad de óbitos y causas 

DISCUSIÓN

Aproximadamente el 20% de los pacientes diabéticos padecerá una úlcera en algún momento de su vida, y el 20% de ellos requerirá una amputación mayor. Se estima que se realiza una amputación cada 30 segundos en el mundo ⁵y, según datos de la Organización Mundial de la Salud, cada vez más personas sufren diabetes, por lo que es necesario conocer, en detalle, la evolución a corto y largo plazo de cada conducta terapéutica.

La amputación se reserva para aquellos pies inviables o infectados por gérmenes cuya resistencia los vuelva intratables.

La mayoría de los estudios de investigación sobre pie diabético tratan temas de prevención y tratamiento de las úlceras.² Diferentes estudios comunicaron la tasa de mortalidad después de una amputación mayor,² pero no encontramos publicaciones nacionales al respecto. Las comorbilidades estudiadas y la metodología de estudio difieren, y no se mencionan las técnicas quirúrgicas empleadas, todo esto hace difícil comparar los resultados y plantea la necesidad de llevar a cabo investigaciones más detalladas. Las tasas de mortalidad publicadas son altas, pero difieren entre sí. Algunos autores, como Hoffman y cols., refieren que el pronóstico de los pacientes amputados por pie diabético es comparable al de aquellos con enfermedades malignas,^1,2y la tasa de mortalidad a los cinco años es solo superada por la del cáncer de pulmón.¹

Según Jupiter y cols., a los cinco años de la aparición de la úlcera, la tasa de mortalidad alcanza el 40%,³ por lo que es esperable un valor más alto para los amputados, tal como sucede en nuestra muestra con una tasa a los cinco años del 46,4%.

Los autores que abordan el tema de los óbitos lo suelen hacer al mes, al año, a los dos y cinco años.

En un estudio de revisión, basado en datos de 31 publicaciones, se informaron tasas de mortalidad del 53% al 100% a los cinco años, del 40-82% luego de una amputación por debajo de la rodilla y del 40-90% luego de una amputación por encima de la rodilla,⁶ lo cual muestra una tasa de mortalidad global elevada superior a la obtenida en nuestro estudio (46,4%).

Estos autores hallaron diferencias entre las tasas de mortalidad según el tipo de amputación, lo cual también ocurrió en nuestra muestra, con valores del 19,6% y 26,7% en pacientes con amputación infrarrotuliana y supracondílea, respectivamente.

Stern y cols., en una revisión, hallaron tasas de mortalidad del 47,9%; 61,3%; 70,6%, y 62,2% al año, a los dos, tres y cinco años de seguimiento, respectivamente, que son muy elevadas comparadas con nuestros resultados y que podrían deberse a episodios cardiovasculares, según concluyen los autores.

Schofield y cols. establecieron que la tasa de mortalidad es un 55% más alta en los amputados por diabetes que en los no diabéticos y que tienen un riesgo mayor de sufrir episodios cardiovasculares y nuevas amputaciones,⁷ si bien este punto no fue objeto de nuestro análisis, pone de manifiesto una particular tasa de mortalidad alta en el paciente diabético.

Soo y cols.⁸ informaron una tasa de mortalidad del 60% a los cinco años y del 75% a los 10 años, y destacaron como parámetro de mal pronóstico la edad >70 años; en nuestro estudio, no fue posible evaluarlo, porque la mayoría pertenecía a ese grupo etario (edad media 68).

La tasa de mortalidad al mes también es consignada como elevada,⁷oscila entre el 8% y el 25%, y guarda relación con el nivel supracondíleo o infrarrotuliano (17,5% y 4,2%, respectivamente).⁹

En nuestra serie, la tasa de mortalidad al mes fue del 13,3% (11,6% en los pacientes con amputación supracondílea y 1,6% con amputación infrarrotuliana).

Causas de muerte

Las causas del óbito son difíciles de evaluar debido a la pérdida del seguimiento.^8,9 A pesar de ello, se sabe que los episodios cardiovasculares son la primera causa.¹⁰ Los pacientes amputados con diabetes tienen el doble de posibilidades de morir por insuficiencia cardíaca que los no diabéticos,⁷ y una tasa de mortalidad 55% más alta. El nivel de amputación también influye en el riesgo de sufrir infartos, es más alto si la amputación es por encima de la rodilla, ⁹con tasas riesgo de episodios cardiovasculares perioperatorios del 6,8% y 3,6% para amputaciones por encima y por debajo de la rodilla, respectivamente.⁹ La insuficiencia cardíaca en los diabéticos es más prevalente y más grave aún, si es secundaria a un infarto.^2,7

En nuestra serie, la causa predominante del óbito fue el infarto agudo de miocardio (17,86%) que, pese a ser una causa importante según la bibliografía, no tuvo, como entidad separada, una fuerte incidencia en nuestra muestra, pero asociado con enfermedades vasculares periféricas (10,71%), suma como complicaciones cardiovasculares globales un 28,57% de las causas del óbito.

Las complicaciones metabólicas de la diabetes (17,86%) y la neumonía (17,86%) también aparecen entre las principales causas de muerte, le siguen la sepsis que representó el 14,29% de las muertes, principalmente en el primer mes posamputación.

Factores de riesgo

Hay factores de riesgo que predisponen a una tasa de mortalidad mayor, como edad, enfermedad vascular periférica, enfermedad renal, amputación previa;^6,8,11 en nuestra serie, no fue posible analizar la enfermedad arterial periférica, la dislipidemia y la edad como factores de riesgo independientes, porque casi todos los pacientes tenían estas características, en diferentes grados, no precisados siempre en las historias clínicas, por lo que es un aspecto por abordar en el futuro y de manera prospectiva.

Stern y cols. mencionan que, además de la diabetes y la enfermedad arterial periférica, otros factores, como coronariopatía, accidente cerebrovascular, enfermedad renal, ASA 4 y demencia, duplican el riesgo de muerte.¹²

La insuficiencia renal, en cambio, no era una constante y los valores de creatinina mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que murieron dentro de los cinco años y los que sobrevivieron, quienes tenían valores menores. La insuficiencia renal como factor de riesgo no siempre está descrita en la bibliografía,⁶ y a la luz de nuestros resultados, debería ser, al menos, tenida en cuenta. Con respecto al valor de corte para considerar daño renal, Davenport y cols. toman como parámetro un valor de creatinina sérica ≥1,2 mg/dl o la necesidad de diálisis.¹³

El nivel de la amputación por encima de la rodilla es un factor relacionado con una tasa de mortalidad más alta,⁹ lo cual coincide con nuestros resultados.

Se ha comunicado que la internación prolongada es un factor de riesgo de muerte al mes, cuando se produce entre los 9 y 12 días, se debe a las comorbilidades y su manejo.¹²

CONCLUSIONES

En la serie estudiada, las tasas de mortalidad fueron: 13,33% al mes; 33,3% a los dos años y 46,42% a los cinco años. Las tasas de mortalidad en pacientes con amputación supracondílea fueron significativamente más altas que en aquellos con amputación infrarrotuliana, en todos los lapsos analizados. La elevada tasa de mortalidad al mes (13,33%) está relacionada principalmente con la sepsis.

Los pacientes con enfermedad renal tuvieron una tasa de mortalidad más alta, por lo que se recomienda protocolizar el estudio y la prevención de dicha enfermedad.

La principal causa de muerte fueron las complicaciones cardiovasculares.

Los pacientes diabéticos sometidos a una amputación mayor tienen una tasa de mortalidad más alta que los ulcerados, por lo que se sugiere la prevención de la úlcera por pie diabético e implementar protocolos de salvataje de extremidades.

Los estudios sobre este tema son metodológicamente heterogéneos, es difícil compararlos y establecer las causas de sus elevadas, pero dispares tasas de mortalidad, por lo que deberían llevarse a cabo ensayos prospectivos que, además, analicen los tiempos de internación, las demoras para operar, las técnicas y la idoneidad de los cirujanos.