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INTRODUCCIÓN
Los síntomas comunes del síndrome facetario lumbar incluyen claudicación espinal, dolor lumbar especialmente en extensión o dolor radicular en los miembros inferiores. La resonancia magnética (RM) de columna lumbar se solicita, a menudo, para evaluar estos síntomas, y las radiografías de perfil en extensión y flexión máxima, por lo general, se emplean para evaluar la inestabilidad angular (diferencia >12o), traslacional (>3 mm entre ambas incidencias) o mixta.1 Las articulaciones facetarias en la columna lumbar son las articulaciones diartrodiales típicas que soportan normalmente una carga segmentaria que aumenta hasta el comienzo de la degeneración del disco.2 Los hallazgos de las imágenes por RM, incluidos la osteoartritis de la articulación facetaria, el ángulo de la articulación facetaria y el signo del fluido facetario (SFF), definido como la presencia de líquido en el espacio articular, se han relacionado con la inestabilidad;3,4 sin embargo, es un tema aún controvertido.5,6
Hasegawa y cols. detectaron que la apertura de facetas es el factor predictivo más fuerte de inestabilidad.6 Rihn y cols. describieron que el SFF se correlacionó significativamente con la inestabilidad radiográfica sagital en pacientes con enfermedad lumbar degenerativa.7 En múltiples estudios, se ha documentado el signo facetario en la RM en posición supina como un indicador de inestabilidad lumbar.7,8
En algunos estudios,7,8,9 se subraya que el SFF requiere la existencia del espacio entre las articulaciones facetarias cuando el paciente se coloca en posición supina, y que el espacio tendrá tiempo para llenarse de líquido antes de obtener la RM; sin embargo, Wang y cols. fueron los primeros en informar que el SFF también existe en la posición vertical de soporte de peso, no solo en la posición supina.1
La prevalencia de la enfermedad de la columna lumbar crónica se incrementa día a día, pero aún existen dudas respecto a los criterios de inestabilidad y su relación clínica, a pesar de contar con estudios complementarios que son de uso diario en un consultorio de columna.10
Por lo tanto, llevamos a cabo un estudio para determinar la correlación clínica del SFF con la inestabilidad en pacientes que acuden por sintomatología lumbar con estudios radiográficos dinámicos que muestran parámetros de inestabilidad e imágenes por RM que revelan hidrartrosis.
El objetivo principal del estudio fue determinar si el SFF lumbar podría ser un criterio de inestabilidad vertebral segmentaria. Los objetivos específicos fueron: determinar si había inestabilidad angular-traslacional, el nivel del segmento afectado, la presencia de SFF unilateral o bilateral, el sitio de presentación y si se detectaba espondilolistesis.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizaron las imágenes de pacientes que consultaron por lumbalgia sintomática con radiculopatía o sin radiculopatía, en la Unidad de Patología Espinal, entre septiembre de 2019 y marzo de 2020.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con radiografías de columna lumbar dinámicas (lateral en máxima flexión y extensión) con mediciones de parámetros que indicaran inestabilidad y RM en secuencias potenciadas en T1, T2 y axiales donde se observara hidrartrosis a nivel de las facetas. Además, se evaluó la prevalencia del sexo, la edad, la sintomatología principal, la presencia de dolor a la extensión unilateral o bilateral.
Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de cirugía espinal, infección, trauma o tumor en el nivel por investigar.
Este estudio contó con la aprobación del Servicio de Docencia e Investigación y su Comité de Ética de la Investigación.
Se evaluaron las siguientes variables: sexo, edad según grupos etarios (15-34, 35-54, 55-74 y >74 años); motivo de consulta; dolor lumbar en la extensión (sí o no); unilateral o bilateral, dolor radicular; RM Modic 0, I, II, III; radiografías dinámicas; inestabilidad angular (sí/no), inestabilidad traslacional (sí/no), espondilolistesis (sí/no).
Análisis estadístico
Se aplicaron la prueba de la t de Student para las variables dicotómicas y la prueba de la ji al cuadrado. Se utilizó un intervalo de confianza del 95%. El análisis estadístico se realizó con el programa SPPS.
RESULTADOS
Se incluyeron 139 pacientes con un promedio de edad de 50.8 años (rango 20-80); 86 eran mujeres y 53, hombres; 14 mujeres tenían algún tipo de inestabilidad (p 0,07) (Tabla).
La incidencia de inestabilidad traslacional fue más alta en pacientes >63 años (p 0,096), esta relación fue estadísticamente significativa en este grupo.
El 65% de los pacientes con lumbalgia asociada a hidrartrosis sufría dolor a la extensión del tronco. El análisis de las imágenes por RM reveló que el 20% era unilateral y el 80%, bilateral (Figura 1); el nivel de hidrartrosis más frecuente era L4-L5 (58%), seguido de L5-S1 (56%) y L3-L4 (41%). El 8% de los pacientes con hidrartrosis tenía un signo Modic I y el 5%, Modic II; en el 87%, no se constató signo Modic.
Propia
Figura 1 Resonancia magnética de columna lumbar, corte axial. Se observa hidrartrosis unilateral y bilateral (doble flecha blanca).
El 92% no tenía inestabilidad; el 6% presentaba inestabilidad traslacional y el 2%, ambos tipos de inestabilidad (p 0,011), esto determina que no existe una relación entre la hidrartrosis y los distintos tipos de inestabilidad (Figura 2)
Propia
Figura 2 Relación entre hidrartrosis, y la presencia y el tipo de inestabilidad vertebral segmentaria (IVS).
Así mismo, el 14% tenía espondilolistesis de L4-L5; el 7%, de L5-S1 y el 77% no presentaba espondilolistesis. Aquellos pacientes que tenían hidrartrosis e inestabilidad también presentaban inestabilidad vertebral, lo que llevó a la conclusión de que hay una asociación significativa entre inestabilidad y espondilolistesis (p 0,001; alfa 0,05, IC 0,95); por lo tanto, se puede señalar que la inestabilidad está significativamente asociada a la espondilolistesis en este estudio. Desglosando esta relación según el grupo etario, el diagrama de Tukey comparado muestra las diferencias entre ambos grupos. El análisis de la varianza muestra un valor p de 0,003.
Por tanto, se concluye en que el diagnóstico de espondilolistesis está significativamente asociado a la edad (p 0,003) (Figura 3).
DISCUSIÓN
Aunque la espondilolistesis degenerativa lumbar fue descrita en 1932,11 la definición de inestabilidad sigue siendo controvertida. En múltiples investigaciones, se ha documentado el SFF en la RM como indicador de inestabilidad lumbar.8 En nuestro estudio, no se halló una asociación estadísticamente significativa entre inestabilidad e hidrartrosis, por lo que se puede señalar que la presencia de hidrartrosis facetaria no es una variable necesariamente fundamental en caso de inestabilidad.
Las radiografías en flexión-extensión se utilizan mucho para determinar la inestabilidad segmentaria de la columna lumbar. Dupuis y cols.12 definieron una traslación sagital >8% del ancho de la vértebra adyacente anterior como inestabilidad, mientras que Boden y Wiesel13 consideraron a las importantes movilidades (>3 mm de movimiento de traslación, >8% del ancho por encima de la vértebra adyacente) en el plano sagital entre la flexión lateral y la radiografía de extensión como inestabilidad.
Hasegawa y cols. detectaron que la apertura de facetas era el factor predictivo más fuerte de inestabilidad.6 Rihn y cols. informaron que el grado de derrame facetario se correlacionaba significativamente con la inestabilidad radiográfica sagital en pacientes con la enfermedad lumbar degenerativa.7
Bazán y cols. analizaron la relación entre el signo Modic inflamatorio y la inestabilidad, y no hallaron una correlación entre este signo y la presencia de inestabilidad vertebral traslacional, como tampoco angular.14
Asimismo, se observó que la edad promedio >63 años se asocia significativamente con inestabilidad y que la diferencia principal está entre los pacientes sin inestabilidad y aquellos con inestabilidad traslacional.
Se detectó que la espondilolistesis está significativamente asociada a la edad >59 años, pero esto no define la localización unilateral o bilateral.
En el estudio del SFF, se deben considerar diagnósticos diferenciales, como la artritis séptica facetaria, tal como lo sugieren Ciccioli y cols.15
CONCLUSIONES
La presencia de fluido facetario no es un criterio de inestabilidad vertebral segmentaria, independientemente del nivel y el segmento, o la presentación unilateral o bilateral facetaria lumbar. Se puede concluir en que el índice de inestabilidad tiende a ser más alto en el sexo femenino.
