NEURORRADIOLOGÍA - CASO CLÍNICO

Espondilodiscitis por Candida albicans

Silvina De Luca, Eduardo Mondello, Soledad Oviedo, Laura Tisser, Eduardo P. Eyheremendy, Carlos Rica

Servicio de Diagnóstico por Imágenes y Servicio de Neurocirugía.
Hospital Alemán. Av. Pueyrredón 1640. (C1118AAT) Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.

Correspondencia: Dra. Silvina De Luca. E-mail: sideluca67@yahoo.com.ar. Tel: (011) 4827-7000.

Recibido: junio 2007; aceptado: agosto 2007
Received: jun 2007; accepted: august 2007
©SAR-FAARDIT 2008

Primer Premio "Premio Revista Argentina de Radiología" - Categoría Reporte de Caso. Septiembre 2007.

Resumen

Propósito: Describir los hallazgos radiológicos distintivos en resonancia magnética de las espondilodiscitis fúngicas (Candida albicans) y su importancia en el diagnóstico temprano de estas entidades.
Se reporta el caso de un paciente masculino de 51 años de edad, inmunocomprometido, que consulta por fiebre y dolor lumbar.
La RM con gadolinio demostró en secuencias T2 hipointensidad de la médula ósea en los cuerpos vertebrales afectados, asociados a cambios en la señal discal y realce intenso discovertebral.
Ante un paciente inmunocomprometido con dolor lumbar que presenta modificaciones disco vertebrales atípicas en la resonancia magnética, debe considerarse la infección micótica dentro de las posibilidades diagnósticas. El diagnóstico de certeza requiere la toma de biopsia del tejido afectado mediante punción aspiración y posterior análisis microbiológico.
El tratamiento médico es el de elección, aunque en algunos casos se plantea el drenaje quirúrgico. El reconocimiento de las características radiológicas distintivas evita retardos en el diagnóstico y el tratamiento.

Palabras clave: Espondolidiscitis fúngica; Candida albicans; Resonancia Magnética; Dolor lumbar.

Abstract

Candida albicans spondylodiscitis. Diagnosis and Treatment

Purpose: To describe Candida albicans spondylodiscitis distinctive imaging findings and treatment.
The authors reported a 51 years old, male inmunocompromised patient with fever and lumbar pain.
MR findings include bone marrow hypointense signal intensity in T2 weighted of affected vertebral bodies and intense discovertebral enhancement.
Candida albicans spondylodiscitis should be considered as one of the differential diagnosis of an inmunocompromised patient with lumbar pain and lumbar atypical findings at MR.
Biopsy sample is required in order to reach final diagnosis. The first choice treatment is antyfungal drugs although in certain cases surgery is required. Rapid recognition of distinctive imaging findings avoid missdiagnosis and treatment delays.

Key words: Fungical spondylodiscitis; Candida albicans; Magnetic Resonance; Lumbar pain.

INTRODUCCIÓN

Las osteomielitis vertebrales y discitis se deben comúnmente a infecciones piógenas, particularmente por Staphylococcus aureus, responsable del 60% de las infecciones espinales ^(1,2). Las infecciones de origen no piogénico incluyen el Mycobacterium tuberculosis y hongos. La incidencia de infecciones micóticas ha aumentado en la última década junto con la población de pacientes inmunocomprometidos. Los agentes etiológicos más frecuentes son Candida y Aspergillus ^(1,3).
El compromiso osteoarticular por Candida es infrecuente y generalmente se presenta en pacientes inmunocomprometidos. Las espondilodiscitis representan la forma más común de osteomielitis por Candida.
En las espondilodiscitis fúngicas existen características radiológicas que difieren de las descriptas en relación con otras espondilodiscitis. El reconocimiento de estos hallazgos contribuye a un diagnóstico precoz y conlleva a una reducción de la morbilidad.

REPORTE DE CASO

Paciente de 51 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de linfoma no Hodgkin, sepsis por Staphylococcus aureus meticilino resistente de foco endovascular, neumonía intrahospitalaria, fístula perianal y sepsis por Candida albicans a punto de partida de Portacath. Consulta por fiebre y dolor lumbar de 72 horas de evolución. Al ingreso se toman muestras para cultivo, orina completa y hemograma que evidencia anemia y leucocitosis. Se decide su internación, durante la cual se realiza una resonancia magnética (RM) de columna dorso lumbar (1.5T Magnetom Symphony, Siemens, Erlangen, Alemania) que revela una señal hipointensa en secuencias T1 y T2 de los cuerpos vertebrales dorsales D10 y D11 asociada a hiperintensidad discal en secuencias T2 y supresión grasa T2 a dicho nivel. Luego de la administración de contraste EV se observa refuerzo discal periférico y de las plataformas articulares adyacentes, siendo estos hallazgos compatibles con proceso inflamatorio/infeccioso discovertebral (Fig. 1 y 2). En el contexto de un paciente inmunocomprometido, la hipointensidad vertebral se interpretó como espondilodiscitis secundaria a gérmenes poco comunes (hongos).

Fig. 1. RM de columna dorsal (sagital). Señal hipointensa difusa en secuencia T2 y supresión grasa T2 de los cuerpos vertebrales D10 y D11 y en ángulo póstero-inferior del cuerpo vertebral D9 asociada a hiperintensidad discal de contornos irregulares D10-D11.

Fig. 2. RM de columna dorsal (sagital). Con la inyección de gadolinio se observa refuerzo discal periférico y de las plataformas articulares adyacentes. Hallazgos compatibles con proceso inflamatorio/infeccioso discovertebral.

Se realizó punción discal D10-D11, obteniéndose material purulento. Se indicó tratamiento empírico con Teicoplanina por el antecedente de sepsis por Staphylococcus aureus. El cultivo del material extraído de la punción reveló una colonia cremosa blanca de crecimiento rápido (1 a 2 días) en la Placa de Saboraud.
Para la identificaci ón del germen causal se utilizó un medio cromogénico Chromagar Candida, donde la presencia de dicho germen se constató al virar la placa al color verde, como sucede en el 99.9% de los casos en presencia de Candida albicans. El cultivo para gérmenes comunes dio resultado negativo.
En el estudio microsc ópico se observaron hifas septadas ramificadas.
Se decide comenzar tratamiento con Anfotericina B. El paciente evoluciona favorablemente. Es dado de alta y contin úa con tratamiento ambulatorio.
A los 26 d ías reingresa por presentar dolor dorsolumbar constante que se irradia a ambos flancos. Al ingreso se realiza laboratorio de rutina que evidencia anemia normocítica, EKG normal, Rx de tórax normal y nueva RM de columna dorso lumbar con extensión del proceso inflamatorio/infeccioso a nivel de D9- D10-D11. Asimismo, se observa una colección que diseca el ligamento vertebral común posterior a la altura de D9-D10 y comprime la médula en su cara ánterolateral derecha, la que no era visible en el estudio previo.
Luego de la inyecci ón de gadolinio, se evidencia un realce de la colección y cuerpos vertebrales mencionados y principalmente del disco D10-D11 (Fig. 3 y 4).

Fig.3. RM de columna dorsal realizada 26 días después. Se observa extensión del proceso inflamatorio/infeccioso D9-D10-D11. Colección epidural a la altura de D9-D10 con compresión medular.

Fig. 4. Con la inyección de gadolinio se observa refuerzo discal y de las plataformas articulares con realce de la colección epidural.

Se decide tratamiento quir úrgico. Bajo microscopio quirúrgico se extrae contenido purulento del disco D10-D11. Se curetea el espacio intervertebral D9-D10 en más del 60% y se realiza la liberación del saco dural anterior que se encontraba comprimido por una colección epidural granulomatosa. Se coloca injerto óseo en los cuerpos vertebrales D9-D10 y fijación dorsolumbar posterior con barra y tornillos (Fig. 5).

Fig. 5. Discectomía D9-D10 con drenaje quirúrgico de colección epidural anterior. Fijación dorsolumbar posterior con barra y tornillos (flecha y elipse).

DISCUSIÓN

Las infecciones fúngicas han aumentado en la última década por el incremento de pacientes inmunocomprometidos. Dentro de los gérmenes más comunes se encuentran la Candiday el Aspergillus ⁽⁴⁾.
El compromiso osteoarticular es poco frecuente y la afección espinal sólo representa un pequeño porcentaje dentro de este grupo, habiendo escasos casos reportados en la literatura de espondilosdiscitis secundaria a infección por Candida. La especie más frecuentemente aislada es Candida albicans; sin embargo, se han reportado casos de infecciones por C. tropicalis, C. paratropicalis, C. stellatoidea y guillermondi, entre otras. Dentro de los factores predisponentes para la infección sistémica por ella se encuentran la terapia inmunosupresora, transplantes de órganos, la alimentación parenteral, catéteres A-V, adicción a drogas endovenosas, diabetes, HIV, tratamientos con corticoides, antibióticos de amplio espectro y la deficiencia de mieloperoxidasa ^(5-8).
La infección generalmente se manifiesta semanas o meses después de un episodio de candidemia en el cual se produce la inoculación del germen a nivel espinal con el posterior desarrollo de un foco infeccioso.
Durante la diseminación hematógena, el germen alcanzaría las arcadas vasculares subcondrales de las plataformas articulares de los cuerpos vertebrales donde el flujo sanguíneo es lento, provocando más tarde, con el progreso de la infección, la destrucción gradual de las mismas y posteriormente el compromiso del disco intervertebral. Si bien este es el mecanismo de infección postulado en adultos, se cree que el de la población pediátrica podría ser diferente, siendo en algunos casos el disco la primera estructura espinal comprometida ^{(5, 9,10)}.
Los signos y síntomas de las infecciones espinales son -en general- inespecíficos y variables. Se describe un retardo en el diagnóstico de 30 días desde el inicio del cuadro clínico ^(5,8).
La presentación del cuadro suele ser insidiosa, con fiebre y lumbalgia de instalación lenta y progresiva, pudiendo coexistir o no con signos neurológicos asociados.
El diagnóstico y localización de la infección depende en gran medida de métodos complementarios.
La radiología simple revela pinzamiento del espacio discal comprometido, carillas articulares de contornos irregulares y destrucción progresiva de los cuerpos vertebrales ^(8,9). Cabe destacar que estos cambios morfológicos suelen ser tardíos, por lo cual no contribuyen al diagnóstico precoz. Los estudios de medicina nuclear realizados con leucocitos marcados con Indio 111 o Citrato de Galio 67 permiten un diagnóstico más temprano en pacientes con sospecha de espondilodiscitis, siendo este último el más sensible para el diagnóstico de infecciones espinales ⁽¹¹⁾.
La tomografía computada si bien puede demostrar compromiso de platillos articulares y colecciones epidurales asociadas, no aporta signos distintivos que permitan diferenciar las espondilodiscitis fúngicas de las piógenas ⁽⁸⁾.
La resonancia magnética, por su parte, permite valorar los cambios de señal que se presentan en las diferentes secuencias, pudiendo inferir de esta manera si se trata de una espondilodiscitis bacteriana o si puede ser secundaria a la infección por otro germen menos frecuente como es el caso de las espondilodiscitis fúngicas ^{(2, 12, 13)}.
En el primero de los casos se describen signos de mayor sensibilidad como, por ejemplo, la señal hiperintensa o contenido líquido en secuencia T2 del disco, erosión o destrucción de las carillas articulares en secuencias T1, tejido inflamatorio paraespinal o epidural, refuerzo discal luego de la incorporación del contraste paramagnético. Otros criterios diagnósticos con baja sensibilidad incluyen la hipointesidad del disco en secuencia T1, pinzamiento del espacio intervertebral y la pérdida de la hendidura internuclear. Estos hallazgos suelen comprometer dos cuerpos vertebrales contiguos y, en el caso de las infecciones piógenas, varios niveles espinales ^(13,-17).
Hay signos atípicos descriptos en las infecciones espinales por micobacterias ^(18-20), en infecciones piógenas tempranas y en pacientes con adicción a drogas endovenosas ⁽²¹⁾. La infección espinal tuberculosa puede manifestarse con relativa preservación del disco y extenso compromiso paraespinal ^{(15, 18, 20)}. Puede afectar sólo algún sector del cuerpo vertebral, especialmente los elementos posteriores, sin extensión a los discos vecinos ^{(15, 20, 22)}. Otros hallazgos incluyen: lesiones no contiguas, abscesos de gran tamaño, extensión epidural y diseminación subligamentaria ^{(12, 19, 22, 23)}. Asimismo, las formas atípicas de la tuberculosis espinal pueden ser indistinguibles de neoplasias como el linfoma ⁽²⁴⁾.
Con respecto a las espondilodiscitis fúngicas, Munk et al. describen una señal hipointensa tanto en secuencias T2 como en supresión grasa T2 (más específica para ver cambios en la señal que la secuencia T2) de la médula ósea, lo cual sugeriría una fibrosis subyacente debido al curso indolente del proceso infeccioso, muy diferente de los procesos piógenos más agresivos. Estos mismos autores proponen que otro factor que puede contribuir a la señal es la presencia de macrófagos cargados de hemosiderina ⁽⁵⁾.
Asimismo, otras publicaciones sugieren que la menor hiperintensidad de la médula ósea sería secundaria a una menor capacidad de los pacientes inmunocomprometidos de expresar una respuesta celular, ya que en estos casos se pone en evidencia un infiltrado mononuclear escaso ⁽²⁵⁾.
Otra teoría que explica la menor hiperintensidad discal sería la presencia de elementos ferromagnéticos, similar a la hallada en las sinusitis fúngicas, aunque en el caso de la infección discal la señal es isointensa más que hipointensa ⁽²⁶⁾.
Los hallazgos atípicos descriptos ante una espondilodiscitis deberían acelerar la toma de biopsia y cultivo ⁽²⁾.
Por otro lado, cabe aclarar que otras condiciones como la enfermedad degenerativa discal con fenómenos tipo Modic I en las carillas articulares, la espondiloartropatía inflamatoria, la espondiloartropatía por depósito de amiloide asociada a hemodiálisis, la artropatía neuropática, la osteocondrosis intervertebral erosiva y algunas neoplasias constituyen diagnósticos diferenciales de las espondilodiscitis fúngicas ^{(14, 15, 17, 27)}.
La particularidad de los hallazgos radiológicos y el antecedente de candidemia constituyen factores claves en el diagnóstico de estas espondilodiscitis dada la inespecificidad del cuadro clínico.
Ante un paciente inmunocomprometido con dolor lumbar que presenta modificaciones discovertebrales atípicas en la resonancia magnética, debe considerarse la infección micótica dentro de las posibilidades diagnósticas. El diagnóstico de certeza se realiza por biopsia aspiración y análisis microbiológico ⁽⁴⁾.
El tratamiento de primera elección es médico, con drogas antimicóticas. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado en aquellos pacientes con déficit neurológico, colapsos vertebrales severos o persistencia de la infección a pesar del tratamiento médico ^{(28, 29)}.

CONCLUSIÓN

La resonancia magnética constituye una herramienta fundamental en el diagnóstico de las espondilodiscitis fúngicas en pacientes inmunocomprometidos.
El reconocimiento de las características radiológicas distintivas evita retardos en el diagnóstico y tratamiento.

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