EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Medicina por Imágenes: la visión globalizada Parte I: los Aspectos Educacionales

Paula Carestia ¹, Susana Bordegaray ², Fernanda Carestia ³, Stella Maris Coppe ⁴, Guillermo Mercuri ⁵, Claudia Pasquaré ⁶

¹ Médica Radióloga Universitaria. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Municipal de Agudos, Consultorio CRO e Instituto Médico de la Mujer (IMM). Bahía Blanca, Argentina. Corresponding author: Paula E. Carestia Esteban. Av. Além 395, C.P. 8000 - Bahía Blanca. 0291-453-6968. E-mail: mercuri_carestia@speedy.com.ar .
² Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Adjunta de Body Imaging, Creu Blanca. Barcelona, España. Ex Profesora Adjunta de Diagnóstico por Imágenes de la Universidad Favaloro y de la Carrera de Especialista en Diagnóstico por Imágenes de la Universidad del Salvador. Buenos Aires, Argentina.
³ Licenciada en Psicología. Concurrente ad honorem del tercer año de la Unidad de Psicología y Psicopatología del Niño y del Adulto, Hospital Municipal de Agudos de Bahía Blanca. Argentina.
⁴ Técnica Radióloga. Personal de Planta y de Guardia del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Municipal de Agudos de Bahía Blanca. Presidenta de ATEDI (Asociación de Técnicos en Diagnóstico por Imágenes de Bahía Blanca). Docente del Instituto Superior de Estudios Especializados (ISEE). Punta Alta. Argentina.
⁵ Abogado. Especialista Universitario en Derecho Penal. Secretario del Tribunal Criminal Nº 3 de Bahía Blanca. Docente del Colegio de Abogados Bahía Blanca (Curso de Adaptación Profesional de Procedimientos Penales, Convenio Facultad de Ciencias Jurídicas- Universidad Nacional de La Plata, Argentina).
⁶ Contadora. Jefa de Departamento Capacitación y Desarrollo. Hospital Municipal de Agudos de Bahía Blanca. Profesora Titular, Ciencias de la Administración. Universidad Nacional del Sur. Bahía Blanca, Argentina.

Correspondencia: Dra. Paula Carestia: mercuri_carestia@speedy.com.ar

Recibido: Junio 2007; aceptado: agosto 2007
Received: Jun 2007; accepted: august 2007
©SAR-FAARDIT 2008

Resumen La visión globalizada del diagnóstico por imágenes es una puesta al día, creemos que necesaria, de los caracteres más relevantes de esta bellísima disciplina. Está dirigida a quienes todavía no han decidido su camino y están finalizando sus carreras de grado -médica o técnica-, pero también a aquellos que ya han comenzado la residencia; y quizá también para quienes, habiendo recorrido ya un largo trayecto, conservan un espíritu crítico y una mirada joven. A la luz del nuevo milenio, y cuando se han cumplido veinticinco años de su reconocimiento como especialidad por parte de la comunidad médica de nuestro país, los autores examinamos esta visión que no se conforma con la mirada unilateral del radiólogo sino que busca también la proveniente de otros saberes y ciencias. Por ello, se incluye una aproximación desde el derecho -sobre un tema puntual-, se tratan los aspectos educacionales y se incorporan las miradas desde el área técnica, la perspectiva de la filosofía y la bioética y las visiones desde la psicología, desde la gestión de los recursos humanos y los aspectos de ciencia y tecnología, entre otras.

Palabras clave: Diagnóstico por imágenes; Aspectos éticos; Aspectos educacionales; Aspectos legales; Aspectos psicológicos.

Abstract

Image Based Medicine: the global vision. Part I: Educational Aspects

The global vision of diagnostic imaging is a necessary update, we think, of the most relevant characters of this beautiful discipline. It is directed to those advanced students of Medicine and Radiology Technique career who have not yet decided their future activity but also to the already graduated who are just beginning their residence training programs; and maybe to those who keep a critical spirit and a young glance, in spite of the chronological age. At daybreak of the millennium and when we are assisting to the twenty five anniversary of its origin and recognition as a new speciality inside the medical community in our country, we the authors, have selected not only the unique vision of the radiologist but also the vision of other fields of knowledge and sciences. So because of this we develop the legal view on one particular topic, the educational aspects, the technologists view, the philosophical and ethical perspectives, the psychological vision, the view on human resources administration and the science and technology aspects, between other items.

Keywords: Diagnostic imaging; Ethical aspects; Educational aspects; Legal aspects; Psychological aspects.

INTRODUCCIÓN

En el año 1981, los doctores Francisco Eleta y Tomás Gutiérrez (Fig.1) publicaban su trabajo "La nueva especialidad: el diagnóstico por imágenes", en la por entonces revista oficial de la Federación de Sociedades de Radiología de la Argentina (de la página 17 a la 32).

Fig. 1. Prof. Dr. Tomás Gutiérrez. Maestro de la Radiología Argentina 1992. Coordinador Docente de la Fundación Dr. Enrique Rossi.

Han pasado 25 años desde aquel acontecimiento. El doctor Tomás Gutiérrez -Maestro de la Radiología Argentina 1992- afirma: "Yo conocí desde la radioscopía directa (con pantalla) y hasta portátil, la quimografía, la tomografía lineal y la transversal (axial) -sin computación- de los años 60, hasta la TAC, la RM, y ahora el PET; el diagnóstico de embarazo por histero grafía y la ubicación o la muerte fetal por rayos X. El intervencionismo era la desinvaginación ileocecal en lactantes. Y luego fue la aortografía por punción directa... En fin, muchos cambios y perfeccionamientos. Sin embargo, el cuidado del paciente debe ser anterior al exacto conocimiento y diagnóstico de la patología: primero hay enfermos, y luego también sus enfermedades" (Gutiérrez T, comunicación personal).
Es posible que Roentgen nunca hubiera imaginado esta evolución, que llevó de la radiología al diagnóstico por imágenes. ¿Estaba preparada la medicina para semejante reto? ¿Estábamos preparados los médicos? ¿Estaban los pacientes y la sociedad preparados para recibir estos avances?
Imagen (del latín imago, -inis) es figura, representación, semejanza y apariencia de algo ⁽¹⁾. En óptica, imagen real es la reproducción de un objeto formada por la convergencia de los rayos luminosos que, reflejados por él, atraviesan una lente o aparato óptico y que puede ser proyectada en una pantalla. La primera imagen que obtuvo Wilhelm Conrad Roentgen fue la de la mano de su esposa Berta (Fig. 2). Para lograrla, fue necesaria una exposición de quince minutos a los rayos ionizantes ⁽²⁾. El científico alemán presentó los primeros tres major papers para su publicación la última semana del mes de diciembre de 1895. Para el Año Nuevo de 1896, les envió copias a sus colegas. Cinco días después, la prensa vienesa anunciaba el descubrimiento. La primera Sociedad Roentgen fue creada en 1897 en Gran Bretaña y el primer grupo estadounidense -que actualmente se llama American Roentgen Ray Society (ARRS), o Sociedad Americana de Rayos Roentgen- se organizó en 1900. Veintitrés años después se fundó el American College of Radiology (ACR), o Colegio Americano de Radiología. Este último ha marcado una serie de objetivos y estándares para la práctica de la radiología, que se han mantenido constantes desde sus inicios y a lo largo de toda su existencia hasta nuestros días. Cabe distinguir entre ellos una definición evolutiva de la radiología, separada de las otras especialidades médicas y distintiva entre los demás servicios sanitarios; el enunciado de estándares para la práctica de esta especialidad; un amplio rango de actividades destinadas a crear lazos con otros grupos médicos y de profesionales de la salud, en especial con la comunidad radiológica internacional; y finalmente, la implementación de programas activos de educación de radioprotección y educación a técnicos ⁽³⁾.

Fig. 2. Wilhelm Conrad Roentgen en 1896. (Tomado de Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por Imagen. Tratado de Radiología Clínica.Vol. 1 (2da ed.). Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana, 1997. Con autorización del Prof. Dr. César Sánchez Álvarez-Pedrosa).

En nuestro país, la Sociedad Argentina de Radiología (SAR) nunca dejó de avanzar y nunca dejó de acompañar los cambios; aunque muchas veces fuera dificultoso seguir el curso de los acontecimientos, a causa de los costos, las dificultades en la comunicación, o por el número de radiólogos. Tal como señala el profesor Dr. César Gotta -Maestro de la Radiología Argentina 2001-, los tiempos cambiaban, las necesidades aumentaban, los métodos se multiplicaban, la radiología pasó a ser diagnóstico por imágenes, y la nueva medicina le exigía cada vez una mayor participación en el diagnóstico ⁽⁴⁾.
El presente trabajo es un tanto ambicioso: no se conforma con el punto de vista unilateral del radiólogo, sino que hurga en los senderos de otras disciplinas; elige la interdisciplina. Busca la mirada ajena, que es a la vez la mirada propia. Pretende abarcar los puntos de vista de otras especialidades, es decir la cosmovisión. Por ello, se desarrolla aquí una aproximación que abarca desde el derecho -sobre un ítem particularhasta la psicología, pasando por el tratamiento de los aspectos educacionales, la perspectiva de la bioética y la filosofía, la de la cirugía e intervencionismo; se incluye la mirada de los tecnólogos, la visión desde la gestión de los Recursos Humanos y se tratan cuestiones desde el ángulo científico-tecnológico. No se pretende sentar dogmas; más bien se procura exponer una serie de reflexiones e invitar a continuar indagando detenidamente estos y otros tópicos.
No afirmamos que la visión global - o globalizada - aquí presentada sea sinónimo de "visión compartida". Con ello queremos decir que no necesariamente todos los coautores del presente trabajo tengan una opinión formada respecto de los temas desarrollados por los demás coautores. Cada uno ha sido invitado meramente a desarrollar y aportar el punto de vista de su propio campo disciplinar. A la luz del nuevo milenio, el diagnóstico por imágenes se merece esta holovisión.

Los aspectos educacionales
Cuando en 1999 la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) solicitó al filósofo francés Edgar Morin que expresara sus ideas sobre la esencia misma de la educación del futuro y en el contexto de su visión del "pensamiento complejo", el pensador preparó el texto de "Los siete saberes necesarios para la Educación del Futuro", una serie de reflexiones que constituyeron su contribución al movimiento internacional Educación para un Futuro Sostenible ⁽⁵⁾.
Entre los saberes a los que se refiere el libro se encuentran los "principios de un conocimiento pertinente"; al respecto, dice Morin que, para que un conocimiento sea pertinente, la educación deberá entonces evidenciar: el contexto, lo global, lo multidimensional y lo complejo.
El contexto es esencial, puesto que el conocimiento de las informaciones o elementos aislados resulta siempre insuficiente. Hay que contextualizar las informaciones y los elementos para que adquieran sentido. Lo global (las relaciones entre el todo y las partes) es más que el contexto: es el conjunto que contiene partes diversas ligadas de manera inter-retroactiva u organizacional. De esa manera, una sociedad es más que un contexto: es un todo organizador del cual los seres humanos formamos parte. El todo tiene cualidades o propiedades que no se encontrarían en las partes si estas se separaran las unas de las otras; ciertas cualidades o propiedades de las partes pueden ser inhibidas por las fuerzas que salen del todo. Lo multidimensional consiste en que las unidades complejas (como el ser humano o la sociedad) presentan diferentes facetas o dimensiones: el ser humano es a la vez biológico, psíquico, social, afectivo, racional. La sociedad comporta dimensiones históricas, económicas, sociológicas, religiosas... El conocimiento pertinente debe reconocer esta multidimensionalidad e insertar allí sus informaciones. El concepto de lo complejo se refiere a que el conocimiento pertinente debe enfrentar la complejidad. Complexus significa "lo que está tejido junto": en efecto, hay complejidad cuando son inseparables los elementos diferentes que constituyen un todo (como el elemento económico, el político, el sociológico, el psicológico, el afectivo, el mitológico) y cuando existe un tejido interdependiente, interactivo e inter-retroactivo entre el objeto de conocimiento y su contexto, las partes y el todo, el todo y las partes, las partes entre ellas. Por ello, la complejidad es la unión entre la unidad y la multiplicidad. En consecuencia, la educación debe promover una "inteligencia general", apta para referirse, de manera multidimensional, a lo complejo, al contexto en una concepción global.
La Asociación de Facultades de Ciencias Médicas de la República Argentina (AFACIMERA) ha entendido muy bien esta necesidad de promover la "inteligencia general" y la construcción del "conocimiento pertinente", y es por ello que hoy día son cada vez más frecuentes los planes de estudios que contemplan la tan ansiada "integración del conocimiento".
Tradicionalmente, las facultades de medicina de nuestro país han enseñado las disciplinas básicas del ciclo inicial en ámbitos separados: no sólo físicamente separados, sino también separados desde un punto de vista didáctico-pedagógico. Casi nunca se ha visto a los grandes maestros de las asignaturas Anatomía, Histología, Fisiología, Bioquímica y Patología dando clase juntos. Y esta situación sigue repitiéndose en nuestros días.
De hecho, las clases magistrales y las de trabajos prácticos se han dictado siempre en lugares diferentes, en horarios disímiles y con contenidos y programas específicos y distintivos, los cuales raras veces estaban coordinados o seguían un ordenamiento común.
Se podría decir, sin temor a caer en ningún error intelectual, que difícilmente haya existido en el siglo pasado una voluntad académica ni política de integración de contenidos, y mucho menos de estimulación de la construcción individual del conocimiento.
Con una profunda convicción y una firme decisión política, al llegar al fin del milenio, en la década de los noventa, pudo empezar a percibirse en nuestro país la influencia de las nuevas e innovadoras corrientes de educación médica. Así, la Universidad Nacional de Cuyo (UNCU) realizó un giro en su currículum, siguiendo los pasos que en esta misma dirección ya había dado la famosa y prestigiosa Universidad de Harvard.
Los nuevos diseños curriculares contemplan en primer lugar la integración entre contenidos básicos y clínicos; en este sentido, cumplen con las enfáticas recomendaciones emanadas de la 48ª Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁽⁶⁾. Además, en ellos es patente la integración de contenidos en sentido longitudinal y transversal, por áreas: para cada uno de los sistemas de órganos del cuerpo humano, los diseños curriculares abarcan todas las disciplinas básicas. Esto puede apreciarse cada vez más, tanto en las escuelas de medicina de gestión pública como en las de gestión privada: en este camino y en esta dirección se han encolumnado casi todas las universidades nacionales (como las de Tucumán, de Córdoba, del Comahue, del Sur) y privadas (Favaloro, Maimónides, Austral, CEMIC, Hospital Italiano de Buenos Aires, entre otras).
Es en el Ciclo Clínico que resulta más difícil la integración epistemológica. En esta parte de los planes de estudio nos seguimos encontrando con disciplinas o especialidades separadas unas de otras, con pocas conexiones. Algunas instituciones más vanguardistas tienen todo su currículum basado sobre problemas, como la Universidad Nacional de Rosario (provincia de Santa Fe). De todas maneras, esta innovación tiene aristas complejas que dificultan su implementación y ejecución en una sociedad latina como la nuestra y en el contexto de un país que todavía está en vías de desarrollo ⁽⁷⁾.
No puede dejar de mencionarse -sería injusto omitirlo- el hecho de que en nuestro país hubo y hay aún una Facultad de Medicina que desde su creación (hace casi cincuenta años) mantuvo y respetó entre sus bases educacionales la educación centrada en el estudiante y el trabajo en grupos pequeños: preceptos tan en boga hoy día, que se han convertido en algunos de los estándares (elaborados oportunamente por AFACIMERA) que inspecciona de una manera relativamente rigurosa la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU). Nos referimos a la Universidad del Salvador, de la ciudad de Buenos Aires.
Muchos años más tarde, cuando la Fundación Favaloro (entre otras) abrió las puertas de su Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas, se basó en la misma filosofía educativa, e incorporó la figura del coordinador docente ("coaching permanente").
Cuando se examinan las carreras de grado reconocidas por CONEAU, llama la atención la ausencia de la prestigiosa Universidad de Buenos Aires (UBA). Que su Facultad de Medicina no entre en el ranking puede obedecer a dos razones: tal vez ello se deba a que no reconoce la autoridad de la mencionada Comisión, o tal vez a que no haya podido ajustarse a sus estándares. Si así fuera, ello no la descalificaría en absoluto. Antes de emitir un juicio de valor, nunca debemos olvidar que nuestras vidas están inmersas en la política, y en materia de educación, la política argentina es muy clara desde hace décadas: educación pública y gratuita para todos. Esto torna dificultosa -si no imposible- la implementación del trabajo en grupos pequeños y de la educación centrada en el estudiante.
La enseñanza /aprendizaje de la radiología y el diagnóstico por imágenes no ha escapado a esta nueva regla. Desde hace ya varios años, numerosas escuelas de medicina de todo el país contemplan la enseñanza del diagnóstico por imágenes desde el comienzo de la carrera, como un saber integrado con las ciencias básicas y con los contenidos clínicos.
No cabe la menor duda de que ello ha sido sumamente beneficioso para el alumnado y, por qué no decirlo, también para quienes durante años hemos transitado por la docencia. Hagamos el ejercicio por un instante de recordar cómo cursamos y aprendimos radiología ... casi como escindida del programa, como sin conexión con el resto de las asignaturas y casi como sin expresión de su trascendencia, allí, a mitad de camino entre lo básico y lo clínico. En algunas facultades existe un programa de anatomía radiológica (por imágenes) que se puede cursar, como materia optativa, junto con anatomía; por otra parte, en algunas cátedras se dictan clases de anatomía por imágenes que complementan los contenidos habituales. Estas clases resultan sumamente valiosas para los alumnos, ya que les permiten incorporar una visión más clínica de la anatomía.
Anatomía y radiología siempre estuvieron estrechamente emparentadas. Por ejemplo, en 1991 Enrique Martín Rossi escribía un capítulo de diagnóstico por imágenes en el que de manera exhaustiva y brillante explicaba las imágenes de patologías elementales del tórax desde su correlato anatómico; y cuya lectura recomendamos ⁽⁸⁾.

Diagnóstico por imágenes en el pre y posgrado
Los contenidos de las asignaturas del ciclo clínico de los programas de pregrado deberían adaptarse al momento, dentro de la carrera, en el que el alumno cursa la asignatura. Es decir, deberían adecuarse a los conocimientos generales que ya trae el alumno de medicina, intentando afianzar las nociones básicas de los diversos métodos de imágenes, pero enfatizando los temas que sean de mayor utilidad en la clínica general.
En cuanto a la modalidad presencial en el pregrado, creemos que ésta no puede siquiera entrar en discusión. Y en cuanto a la evaluación, consideramos que sería conveniente abandonar la utilización de exámenes que se reducen casi en su totalidad a una gran cantidad de preguntas sobre anatomía, y en los cuales lo que en realidad se termina poniendo a prueba es la memoria -generalmente sobre temarios correspondientes a asignaturas previas- más que la comprensión.
La influencia del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (Armed Forces Institute of Pathology) de los Estados Unidos, que ha sido patente en nuestros congresos de radiología de los últimos años, ha sido sin lugar a dudas beneficiosa. Desde hace más de veinte años, dicho Instituto dirige y coordina cinco veces al año el Six-week Radiologic-Pathology Course (Curso de Radiología con Correlación Patológica de seis semanas de duración). Y aproximadamente unos 1.500 alumnos (tanto norteamericanos como de todos los continentes) viajan cada año a Washington D.C. para asistir a sus clases.
Más allá de que estos cursos se han convertido quizá en una galería exquisita de afamados expertos (muchos de ellos, autores de los libros de radiología con los que todos hemos estudiado durante nuestros programas de entrenamiento), que deslumbran a trescientos pares de ojos todos los días, y que arrancan fervorosos aplausos absolutamente merecidos, resulta necesario revisar su filosofía y su lógica interna. Es sólo al final del plazo planificado para su capacitación de posgrado que el alumno que allí concurre descubre una nueva forma de estudiar y aprender los patrones radiológicos, tomográficos y de resonancia, cuando en realidad éste debería haber sido el punto de partida del camino de aprendizaje. No hay nada más efectivo, para atender a las cuestiones de la razón, que constatar que la imagen fotográfica tiene un correlato anátomo- patológico que la sustenta.
La Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires se destaca (y no es la única) por seguir este sendero didáctico: allí, desde el inicio de la carrera, la enseñanza /aprendizaje de la morfología (anatómica, histológica y embriológica) incluye su correlación radiológica (y por imágenes), y la de la radiología incluye su correlación clínico-patológica.
En tanto especialidad, el diagnóstico por imágenes se encuentra relativamente globalizado: los diseños curriculares son similares en todo el mundo y resulta claro que el mejor sistema para su aprendizaje y para el entrenamiento en este campo es el de residencias. Los programas de residencias son muy similares entre sí, al menos en todos los países de las Américas.
El posgrado se podría dividir también en dos etapas o ciclos (como el pregrado): una parte general, que incluya los cursos generales (y carreras) de diagnóstico por imágenes como los que ya existen; y una parte especial, que incluya cursos centrados en órganos y sistemas de órganos, cursos de refresco, cursos por especialidades, congresos, simposios, jornadas, seminarios y talleres, todos de duración diversa, intensivos o no, presenciales, semipresenciales y a distancia. La subespecialidad se elegiría de acuerdo con las preferencias y las posibilidades del estudiante. En la modalidad a distancia, cabe destacar la importancia que ha adquirido Internet en los últimos años, y especialmente el esfuerzo de nuestra SAR para que los radiólogos argentinos mantengamos una actualización permanente por este medio, con independencia del lugar del país o del extranjero donde nos encontremos. En particular, hay que señalar que gracias al esfuerzo, el trabajo y la eficiente gestión del profesor Dr. Enrique Méndez Elizalde (principalmente), la especialidad en Diagnóstico por Imágenes se puede certificar en el Consejo de Profesionales de la Academia Nacional de Medicina y recertificar en la Asociación Médica Argentina (AMA). Mas aún, gracias al diseño de ProImágenes (que comparte con la Dra. Cristina Afione), los especialistas hemos podido acceder a los mismos tipos de cursos a distancia que el resto de nuestros colegas de otras ramas, y así obtener puntaje o créditos para la recertificación en los Colegios Médicos provinciales.
No existen fórmulas mágicas. Lo que triunfa en Canadá puede no tener éxito en América Latina. Todos los programas deben incluir contenidos mínimos; sin embargo, a la hora de implementarlos, las variaciones pueden llegar a ser muy grandes. Porque hay que entender que la construcción (e integración) del conocimiento es individual. El alumno brillante lo será aquí o en el Medio Oriente, en una escuela pública o en una privada. Lo importante es asegurar a todos los medios para que puedan formarse. Y en este sentido, la responsabilidad no recae sólo en las instituciones sino también en quienes ejercemos la tarea docente. Según las conclusiones de las Segundas Jornadas de Docentes e Investigadores Universitarios de Recursos Humanos del Cono Sur, que tuvieron lugar en la ciudad de Buenos Aires durante el mes de agosto de 2004, un atributo esencial e ineludible del buen docente es el conocimiento profundo de su profesión; además, debe conocer también los antecedentes históricos de su campo disciplinar. No todos los profesores pueden transmitir lo que saben del mismo modo: allí es donde se juegan las individualidades. Ni todos los estudiantes responden con el mismo entusiasmo ni poseen la misma capacidad de recepción. Cada alumno es diferente y si no hay esfuerzo, por excelente que sea el profesor y por más completo y progresista que sea el currículum, el resultado no será óptimo. Tiene que existir empatía entre el docente y el estudiante, eso que Néstor Otero ha llamado "la díada o binomio docente-alumno" ⁽⁹⁾.
En torno a este tema queremos rescatar las palabras de Daniel Prieto Castillo ⁽¹⁰⁾: "Nuestra práctica es de orden social: hemos elegido de por vida estar con y entre los otros, para promover y acompañar su aprendizaje. Quien no soporta a los jóvenes, quien no se entusiasma con ese vértigo del diálogo y la mirada, de la búsqueda conjunta, ha equivocado su profesión. Todos los condicionamientos del mundo (...) no pueden destruir esa condición de nuestra práctica: la de ser seres en situación de comunicación. Pero no se trata de cualquier comunicación. La relación se establece a favor del aprendizaje (...) y en todo caso las relaciones se harán más o menos profundas a propósito de él. En todo aprendizaje hay contenidos y procedimientos. La enseñanza es siempre enseñanza de y el aprendizaje es siempre aprendizaje de. La universidad tiene su universo de contenidos (...). Su sentido le viene de la búsqueda de alternativas científicas, artísticas y profesionales. No nos interesa una universidad vacía de contenidos, volcada sólo a los procedimientos. Cualquier extremo es insostenible en nuestra práctica: ni contenidismo, ni procedimentalismo. Un contenido sin procedimientos pedagógicos, sin la participación de nuestros estudiantes, no vale gran cosa; una participación, un activismo sin contenidos, vale menos."
En la enseñanza del diagnóstico por imágenes propiciamos algo que quizá no sea válido para otros saberes, pero que -consideramos- sí lo es en nuestra disci plina: que a las metas educacionales formales (con objetivos y contenidos mínimos) se les sume la transmisión informal de la experiencia de los expertos. Es una práctica que no debería perderse, ya que resulta muy enriquecedora para los nuevos profesionales. La mismísima Catherine D. De Angelis, editora jefe del Journal of the American Medical Association (JAMA) expresa su preocupación al respecto, cuando señala ⁽¹¹⁾: "Las tres herramientas tradicionales que intervienen en la medicina académica: educación, atención del paciente e investigación, se han deteriorado [...]. A menos que se recupere seriamente el componente educacional de la medicina académica, nos hallamos frente al peligro de perder el aumento del conocimiento fundamental que hace a la profesión médica, la transmisión del cuerpo sistemático de conocimiento conocido como Medicina. [...] El conocimiento debe ampliarse mediante la investigación y ser transmitido a la próxima generación de profesionales a través de sus miembros, si lo que se quiere es preservar la profesión. "
Así como el currículum y los programas de entrenamiento son globales, el problema de los salarios de los profesores también es global ⁽¹¹⁾ y son pocas las escuelas de medicina que pagan salarios acordes al tiempo dedicado a la enseñanza. Por ejemplo, los médicos norteamericanos ganan mucho más en su actividad asistencial privada que en el ámbito académico. De todos modos, sigue habiendo una brecha sustancial entre éstos y los profesionales argentinos, no sólo por los niveles salariales sino también por el poder adquisitivo de los sueldos.
Como afirma Morin, entre los principios de un conocimiento pertinente se ubica la contextualización del conocimiento. Sería deseable, entonces, que los radiólogos nos incluyéramos en esta corriente de contextualización del saber. Así pues, nuestros estudios estadísticos, nuestras casuísticas, deberían ayudar a la elaboración de información (lo que para María Teresa Sirvent sería "amasar teoría" ⁽¹²⁾⁾ pertinente para los principios que rigen la salud pública en las Américas. No alcanza con leer la literatura extranjera, ya que no siempre se pueden aplicar los resultados de otros grupos en nuestro medio -por más que se rijan con el más estricto de los métodos científicos-; es necesario conocer nuestros problemas de salud regionales y programar estudios propios sin perder de vista las características socioculturales y económicas de nuestras comunidades. En "El difícil arte de hacer región", Sergio Boisier sostiene que "[...] hay que aprender a visualizar el desarrollo de las regiones como una cuestión esencialmente ética, que tiene que ver con individuos "de carne y hueso" y con su progreso humano indisolublemente ligado al progreso y a la relación con su propio territorio, con su espacio vivencial y cotidiano [...]. La modernización debe descansar en la existencia de un mercado local de ciencia y tecnología, es decir, en un activo papel innovativo de las universidades y centros de investigación localizados en la región [...]" ⁽¹³⁾.
De nada sirve "copiar y pegar".

Una mirada desde el área técnica

Acerca de la docencia en el ámbito de la carrera técnica
La realidad nos muestra que, lamentablemente, hoy día, en nuestro país, sólo unos pocos egresados tienen salida laboral. Muchos jóvenes buscan carreras cortas -como la nuestra, o como la de enfermería- y escasean los que la eligen por auténtica vocación. Observamos con tristeza que gran parte de ellos están muy lejos de la curiosidad y la inquietud intelectual, las cuales quedan reservadas para unos pocos. Muy por el contrario, a muchos los atrapa el facilismo y no tienen interés en competir, mucho menos en superarse. El interés se centra sólo en la aprobación de los exámenes, aunque sea con la calificación más baja, con lo cual la situación es de conformismo generalizado.
Pero miremos las cosas desde otro punto de vista. Muchos establecimientos educativos se han convertido en un buen negocio. Muy pocos ofrecen las condiciones didáctico-pedagógicas adecuadas para que el alumno estudie en niveles de excelencia. Las principales fallas se visualizan en el espacio de la práctica. Si a ello le sumamos los deprimidos haberes de los docentes, quienes deambulan de institución en institución para sumar horas, los resultados son inequidad y decepción.
En consecuencia, no se puede culpar sólo a los estudiantes. El alumno alcanza esta instancia proveniente -en el mejor de los casos- de un hogar que con muchísimo esfuerzo asume los costos de su educación de nivel terciario; otros financiarán su carrera trabajando en lo que pueden y con horarios fulminantes (inequidad). Es evidente que éste no puede nunca ser el mejor marco socioeconómico para enseñar y aprender. Y una vez inmerso en la carrera, con el transcurso de los años, el estudiante de radiología descubre además que sólo unos pocos privilegiados lograrán insertarse -aunque sea ad honorem- en un servicio de radiología, sea público o privado (decepción).
De todas maneras, habrá algunos que, con el objeto de mejorar sus conocimientos y sobre todo de adquirir práctica, se quedarán igualmente trabajando en esas condiciones hasta que, a veces, con gran tenacidad y paciencia, logren obtener un cargo de guardia o de planta. En general, éste es el caso de quienes más aman la profesión. De cualquier modo, no se puede reprochar a los demás que, por necesidad económica, busquen cualquier otra salida laboral, la cual, la mayoría de las veces, nada tiene que ver con las radiaciones ionizantes.
El técnico de hoy es una persona sumamente hábil en el manejo de equipos computarizados, como si de alguna forma ostentara una especie de talento innato, una lucidez sobre todo aquello que está informatizado. Sin embargo, paralelamente ha perdido y va perdiendo el don de relacionarse con seres humanos, con los enfermos, y prima la ausencia del efecto contenedor, aquello que tanto necesitan los pacientes. Es cierto: a veces es porque no tiene tiempo.
Habrá que pensar si tal vez demasiada tecnología al servicio de este arte no lo estará transformando en pura demostración de dominio y rapidez sobre teclas y botones.

Acerca del estado de la profesión
Mucho se ha avanzado a lo largo de los últimos treinta años en el diagnóstico por imágenes. Los técnicos de hoy son especialistas altamente capacitados que desempeñan un papel crucial dentro del equipo médico. Sus antecesores, en cambio, provenían de diversos campos y tenían una formación muy heterogénea: los primeros técnicos radiólogos fueron desde enfermeras, secretarias y mucamas, hasta fotógrafos y físicos. La evolución de la profesión tuvo lugar paralelamente al crecimiento del papel de la radiología en la medicina: de la curiosidad científica que era al principio pasó a ser una necesidad médica. El técnico radiólogo evolucionó gradualmente desde un falso mecánico-electricista-físico (los llamados técnicos "empíricos") hacia un asistente médico instruido y entrenado.
El gran cambio se produce hacia 1970, cuando algunos especialistas se hacen cargo de la dirección de muchos departamentos de radiología. Paralelamente, se impone la aplicación cada vez más rigurosa de normas y reglamentaciones dictadas por organismos nacionales e internacionales, cuyo fin es asegurar un nivel adecuado de protección a los individuos expuestos a radiaciones ionizantes, y que contribuirán marcadamente a prolongar la vida del técnico.
El notable desarrollo tecnológico desde el primer equipo de rayos X de 1895, y el posterior advenimiento de la TAC, la RMI, la SPECT y la PET, generaron la necesidad de que el técnico aumentara su caudal de conocimientos y perfeccionara su arte en los nuevos campos, con lo que fueron surgiendo subespecialidades técnicas.
En la actualidad, los técnicos se encuentran comunicados a nivel mundial por asociaciones y federaciones y han demostrado poseer una excelente capacidad para organizar eventos científicos. Un hecho relevante es que en ellos ahora se debaten temas laborales y académicos, así como cuestiones legales y organizacionales. Un claro ejemplo de ello fue el Congreso Latinoamericano 2006, celebrado en la ciudad de Rosario, Argentina, en el que, en búsqueda de objetivos y soluciones comunes, convergieron profesionales brasileños, uruguayos, bolivianos, costarricenses, chilenos, cubanos y oriundos de otros países del Caribe. Otro hecho de relevancia es el surgimiento de la licenciatura destinada a técnicos radiólogos, implementada hace algunos años, si bien muy pocas provincias han logrado el acceso a ella.
Al lado de esta importante evolución del sujeto técnico radiólogo, concomitante con la de la tecnología y con la de la medicina en general, debemos señalar un deterioro de algunos sectores de la salud, en los que hallamos retrocesos normativos (legales) en relación con los trabajadores expuestos a las radiaciones ionizantes: una valla puesta ante sus derechos. En particular, podemos citar como ejemplo el hecho de que continúa la falta de claridad con respecto al momento en el que debe producirse el retiro (jubilación) del personal que trabaja en radioscopia.
En un país en el que aparentemente la salud no ocupa un lugar de privilegio, en el que algunos hospitales que en décadas pasadas fueron referentes mundiales ahora carecen de insumos indispensables, en el que algunas instituciones privadas (sobre todo, del interior de las provincias) se esfuerzan por sobrevivir, en el que las cargas sociales que deben pagar nuestros empresarios hacen que cada día resulte más dificultoso declarar regularmente a los empleados, y en el que sólo unos pocos grupos económicos invierten en aparatología, difícilmente podamos dejar de admitir que esta profesión se encuentra en un estado de congelamiento.
Por lo tanto, está claro que el crecimiento del técnico (devenido hoy en tecnólogo) en diagnóstico por imágenes no ha percibido el suficiente acompañamiento por parte de las autoridades de los equipos de salud. Todavía no es considerado un elemento fundamental (aunque verdaderamente lo es) en un servicio de diagnóstico por imágenes. Mientras algunos ministros de salud (y acción social) de algunas provincias consideran que el médico especialista en diagnóstico por imágenes es "un lujo que no se pueden dar", los médicos y técnicos radiólogos preconizamos la importancia de la relación médico-técnico-paciente y de la interacción médico-técnico como camino indiscutible para el éxito y la excelencia. Hemos aprendido, con el paso de los años, que sólo si ambos están presentes, el equipo de diagnóstico está realmente completo. Sin embargo, algunas instituciones no brindan aún el marco adecuado para que los técnicos desplieguen una participación activa en su organización ("para ser alguien, tiene que haber alguien que te deje ser").

Glosario

TAC: Tomografía Axial Computada.
RM y RMI: Resonancia Magnética y Resonancia Magnética por Imágenes.
PET: Positron Emission Tomography (Tomografía por Emisión de Positrones).
SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography (Tomografía Computarizada de Emisión de Fotón Único).

Bibliografía

1. Real Academia Española: Diccionario de la Lengua Española. Tomos I y II. Vigésima Segunda Edición. Buenos Aires, Argentina: ESPASA CALPE S.A. Reimpresión especial para Grupo Editorial Planeta S.A.I.C., 2001.         [ Links ]

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