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Revista argentina de radiología

versión On-line ISSN 1852-9992

Rev. argent. radiol. vol.72 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2008

 

ABDOMEN - PUESTA AL DÍA

Diagnóstico diferencial de la patología del intestino delgado: un enfoque práctico.
Parte 1: Enfermedad difusa

Luis H. Ros Mendoza1, Cristina Gutiérrez Alonso1, María Eugenia Guillén Subirán1, Ramón Galbe Sada1, Pablo R. Ros 2,3

1 Department of Radiology. Miguel Servet University Hospital. Pº Isabel La Católica, 1-3 50009 Zaragoza, España.
2 Department of Radiology. Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.
3 Armed Forces Institute of Pathology, Washington USA.

Correspondencia: Dr. Luis H. Ros Mendoza: lhros@wanadoo.es, vmerle@alfatechnologies.net

Recibido: septiembre 2007; aceptado: enero 2008
Received: september 2007; accepted: january 2008
©SAR-FAARDIT 2008

Resumen

Nuestro objetivo es presentar los principales hallazgos en diagnóstico por imagen de las enfermedades del intestino delgado en una secuencia ordenada, ofreciendo una correlación patológico- radiológica de cada una de ellas. Estas anormalidades fueron clasificadas en entidades difusas y focales. La enfermedad difusa compromete todo el intestino delgado o, al menos, cinco asas intestinales. Las entidades focales son enfermedades localizadas.
En primer lugar se considerará la enfermedad difusa, diferenciando tres patrones: engrosamiento de pliegues, nodularidad y dilatación.
En cada uno de estos tres patrones serán estudiadas las principales entidades que pueden provocarlas, enfatizando los hallazgos clave que permiten estrechar las opciones de diagnóstico diferencial.

Palabras clave: Intestino delgado; Enfermedad difusa; Correlación patológico-radiológica; Engrosamiento de pliegues; Nodularidad; Dilatación.

Abstract

A pattern approach to the differential diagnosis of small bowel disease. Part one: diffuse disease

Our objective is to present in an orderly way the main radiological findings of the small bowel diseases, offering a radiologic- pathologic correlation of each of them. We divide these abnormalities in diffuse and focal entities. Diffuse disease involves the whole small bowel or at least five intestinal loops. Focal entities are localized diseases.
First we are going to consider the topic of diffuse disease differentiating three patterns: thickening of folds, nodularity and dilatation.
In each of these three patterns the main entities that can cause them are considered, emphasizing the key findings that allow the narrowing of the differential diagnosis.

Key words: Small bowel; Diffuse disease; Pathologic-radiologic correlation; Thickening of folds; Nodularity; Dilatation.

INTRODUCCIÓN

Su anatomía única y su localización distal hacen del intestino delgado (ID) el sector del tracto digestivo más difícil para el examen radiológico. El intestino delgado mesentérico es la única porción del tracto digestivo en la que la endoscopia no es aún una alternativa práctica como método de estudio. En la actualidad, el diagnóstico radiológico continúa siendo el primer método de examen. De esta manera, la evaluación de la mayoría de los trastornos del ID todavía depende de los estudios contrastados con bario.
Para que el estudio baritado del intestino delgado sea efectivo en relación con el costo debe proveer una documentación precoz de las pequeñas anomalías estructurales, o bien una evidencia fiable de normalidad. Esto es importante ya que permite estructurar apropiadamente la pauta ulterior de exploraciones a realizar y el adecuado seguimiento clínico del paciente.
El examen contrastado con bario permite delinear la superficie de la mucosa intestinal, mostrar la disposición de los pliegues y evaluar la distensibilidad de cada asa.
La anatomía normal se visualiza bien mediante enteroclisis. Los pliegues en el yeyuno proximal miden unos 2 mm de ancho y 5 mm de altura, cada 25,4 mm se observan entre 4 y 7 pliegues. Los pliegues en el íleon distal alcanzan sólo 1-1,5 mm de ancho, y cada 25,4 mm se observan de 2 a 4 pliegues. Los diámetros de la luz disminuyen desde un máximo normal de 4,5 cm en el yeyuno proximal a 3 cm en el íleon distal. El espesor normal de la pared es 1-2 mm [Ros PR, Presented at the 1990 Radiology Review Course, University of Florida] (1).
Así, los hallazgos radiológicos más importantes a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la patología del intestino delgado son: la forma, espesor y distribución de los pliegues, el contorno de la luz, su diámetro, el grosor de la pared y la distribución de cualquiera de estas anormalidades.
Una aproximación práctica a las entidades patológicas del ID es clasificarlas en difusas y focales. Las focales son entidades regionales o localizadas y podemos incluir en ese grupo a la enfermedad de Crohn y los tumores. La enfermedad difusa compromete todo el intestino delgado o, al menos, cinco asas intestinales.
En esta primera parte abordaremos la enfermedad difusa (2,3).

ENFERMEDAD DIFUSA

Los patrones más comunes de enfermedad difusa son: engrosamiento de pliegues, nodularidad y dilatación [Ros PR, Presented at the 1990 Radiology Review Course, University of Florida] (3).

1. ENGROSAMIENTO DE PLIEGUES
Las tres principales entidades que incluimos en este patrón son:
- Edema
- Hematoma
- Isquemia
Las patologías que se manifiestan por edema comprometen al ID con un engrosamiento difuso, uniforme y regular de los pliegues (Fig. 1). Suelen relacionarse con estados hipoproteinémicos, como cirrosis, síndrome nefrótico e insuficiencia cardiaca congestiva. Estas entidades son muy frecuentes, pero raramente se utilizan los exámenes baritados del ID para su estudio.


Fig. 1. Engrosamiento de pliegues intestinales en relación con edema. a) Estudio convencional con bario. b) Correlación con TC.

En este grupo también se incluye una entidad específica: la linfangiectasia, en la que el hallazgo clave es la presencia de linfáticos distendidos, obstruidos, provocando hipoproteinemia y edema de pliegues intestinales.
Extensos segmentos del intestino pueden estar afectos de sangrado intramural, lo que provoca un engrosamiento de pliegues, con compresión de los surcos interpuestos (Fig. 2). Esto se ha denominado patrón en "pila de monedas" o "hilera de estacas", considerado patognomónico de esta entidad. Si la sangre se acumula en la submucosa determinando la fusión de la base de los pliegues, aparece el signo de "huellas o impresiones digitales" agregado al patrón previo (Fig. 3).


Fig. 2. Hematoma intramural en relación con púrpura de Schonlein Henoch. Engrosamiento de pliegues. a) Estudio baritado convencional. b) Correlación macroscópica que muestra el típico patrón en "pila de monedas".


Fig. 3. Típica apariencia de las "impresiones digitales" por sangrado intramural.

La isquemia puede causar similares hallazgos, pero en este caso la placa simple es el primer método a utilizar (Fig. 4). El examen siguiente sería la tomografía computada (TC), que puede mostrar los efectos de la enfermedad vascular: necrosis mural y perforación. Es preferible evitar el bario y, si fuera necesario, se utiliza contraste hidrosoluble. Los procedimientos vasculares intervencionistas con infusión de agentes fibrinolíticos pueden desempeñar un importante papel en pacientes seleccionados.


Fig. 4. Isquemia intestinal. a) Radiografía que muestra un patrón parético con distensión de algunas asas intestinales y engrosamiento mural. b) El estudio arteriográfico revela la oclusión de la arteria mesentérica superior. c) Correlación macroscópica del intestino delgado infartado.

Es posible observar engrosamiento de pliegues en otras enfermedades sistémicas, como la mastocitosis, donde el infiltrado celular en la mucosa, responsable del engrosamiento, puede ser demostrado en la correlación microscópica. En esta entidad pueden identificarse alteraciones óseas escleróticas dando la típica imagen de mielofibrosis.
En otras entidades el engrosamiento de pliegues es irregular; no son rectos y siguen un curso ondulante con áreas de engrosamiento focal. Un ejemplo es la amiloidosis, donde se observa un aumento irregular del espesor de los pliegues, que también se visualiza en la correlación endoscópica. En otras enfermedades, este engrosamiento irregular tiene ubicación preferente en el intestino proximal, como ocurre en la enfermedad de Whipple (Fig. 5).


Fig. 5. Enfermedad de Whipple. a) La enteroclisis muestra el irregular engrosamiento de pliegues, predominantemente localizados en el intestino delgado proximal. b) Correlación macroscópica, evidenciando el engrosamiento nodular de los pliegues.

Las enfermedades parasitarias también presentan este aumento de espesor de los pliegues. En casos de giardiasis hay espasmo e irritabilidad con contracciones acentuadas que se ven principalmente durante la fluoroscopia, produciendo fragmentación o segmentación de la columna de bario.
Otra enfermedad parasitaria que puede presentar un patrón específico es la infección por áscaris: el gusano puede identificarse como un defecto de repleción radiolúcido, con contornos lisos, y a veces también puede identificarse bario en el tracto alimentario del gusano.

2. NODULARIDAD
El segundo patrón que vamos a considerar es el de nodularidad. Tres principales entidades pueden incluirse en este patrón (1,2,4):
- Hiperplasia linfoide
- Linfoma
- Metástasis
La hiperplasia linfoide se caracteriza por la presencia de nódulos de 2 a 4 mm de diámetro, regularmente distribuidos y rodeados de mucosa normal (Fig. 6).Esta entidad puede relacionarse con síndromes de deficiencia de inmunoglobulinas o asociarse con giardiasis. El hallazgo clave en esta entidad es la presencia de folículos linfoides hipertróficos en la lámina propia, provocando compresión del patrón velloso y dando una apariencia nodular.


Fig. 6. Hiperplasia linfoide.a) Estudio contrastado con bario que muestra la presencia de nódulos uniformes, de 2 a 4 mm de diámetro, rodeados por mucosa normal. b) Correlación microscópica que evidencia folículos linfoides engrosados en la lámina propia.

Pequeños nódulos de 1 - 2 mm de diámetro, relacionados con las vellosidades distendidas pueden observarse en la linfangiectasia (Fig. 7), produciendo el patrón en "granos de arena", causado por conductos linfáticos dilatados, y también en la enfermedad de Whipple, en relación con la presencia de depósitos de material PAS positivo en los macrófagos. El Waldestrom es un desorden proliferativo del sistema linforreticular que también puede mostrar este aspecto granular.


Fig. 7. Patrón nodular en "granos de arena" en un paciente con linfangiectasia. a) Examen contrastado con bario que muestra pequeños nódulos, de 1-2 mm de diámetro. b) Correlación microscópica demostrando los conductos linfáticos distendidos.

Los pólipos son elevaciones locales de la mucosa mayores de 5 mm de diámetro. Este puede ser el principal hallazgo en el linfoma y en las metástasis.
El linfoma produce múltiples pólipos de distinto tamaño (Fig. 8). Las siembras metastásicas pueden causar efecto de masa en el borde cóncavo, mesentérico, de las asas intestinales, con fijación y angulación de las mismas


Fig. 8. Linfoma, forma nodular. a) Estudio baritado que muestra múltiples pólipos. b) Correlación microscópica de uno de esos pólipos.

Las metástasis hematógenas en la submucosa, suelen aparecer como masas polipoideas, predominantemente localizadas en el borde convexo, antimesentérico, de las asas intestinales (Fig. 9).


Fig. 9. Metástasis de melanoma. a) Estudio baritado, mostrando la presencia de masas polipoideas predominantemente localizadas en el borde antimesentérico, hallazgo típico de metástasis hematógena. b) Correlación macroscópica.

El término poliposis implica un gran número de pólipos. Los síndromes de poliposis difieren unos de otros por la edad de aparición, su distribución y por las características extraintestinales asociadas.
El síndrome de Peutz-Jeghers relaciona pigmentación anormal alrededor de los labios y de la superficie mucosa de la boca con pólipos en todo el tracto gastrointestinal (Fig. 10). Estos pólipos son hamartomas y están formados por componentes normales de la mucosa intestinal pero mezclados en proporciones anormales.


Fig. 10. Enfermedad de Peutz-Jeghers. a) Estudio baritado demostrando la presencia de pólipos a nivel gástrico. b) Correlación microscópica que evidencia apariencia histológica de hamartoma.

Otra entidad en la que podemos encontrar pólipos desde el estómago al colon es el síndrome de Crohkhite-Canada que se asocia a cambios ectodérmicos: alopecia y atrofia de uñas. Estos pólipos son hiperplásicos, regenerativos y usualmente benignos.

3. DILATACIÓN
El tercer patrón para discutir es la dilatación. Se puede observar en tres entidades (5):
- Sprue
- Obstrucción
- Esclerodermia
La dilatación de asas intestinales con incremento de aire o de líquido suele confirmar la presencia de obstrucción. En estos casos se realiza enema de bario si se cree que la causa de la obstrucción está en el íleon distal o en el ciego y una enteroclisis de intestino delgado si es más proximal (Fig. 11). La enteroclisis puede ser de utilidad en el estudio de las obstrucciones intermitentes de bajo grado.


Fig. 11. Obstrucción intestinal. a) Enteroclisis que muestra el típico patrón en "resorte" o "muelle en espiral", relacionado con la intususcepción. b) Correlación con TC: tumor benigno (flecha) como causa de la obstrucción.

Es habitual observar dilatación de asas intestinales con pliegues normales y el típico patrón en "resorte" en los casos de intususcepción causada por un tumor benigno o un pólipo, en los síndromes de poliposis.
Hallazgos clave en el sprue son la dilatación y también la disminución del número de pliegues en el yeyuno proximal y un aumento de su número en el íleon distal; este patrón es llamado "yeyunización del íleon" (Fig. 12). También podemos visualizar "moulage" (término relacionado con el contorno liso de las asas intestinales por la atrofia de los pliegues mucosos) e hipersecreción y fragmentación de la columna de bario.


Fig. 12. Sprue. a) Estudio baritado: típico patrón con dilatación de asas intestinales y yeyunización del íleon. b) Correlación microscópica que muestra la atrofia de los pliegues mucosos.

La esclerodermia (Fig. 13) y la dermatomiositis presentan también dilatación e hipomotilidad relacionadas con la atrofia de las capas musculares de la pared intestinal.


Fig. 13. Esclerodermia. a) Enema baritado: dilatación del íleon distal y presencia de los típicos "pseudodivertículos" localizados en el borde antimesentérico del colon. b) Correlación microscópica de la pared intestinal que evidencia apariencia atrófica de las capas musculares.

El patognomónico agrupamiento de pliegues en las asas intestinales dilatadas constituye el signo del intestino "encorsetado".También se observan saculaciones en el borde antimesentérico de los pliegues.

4. DISTRIBUCIÓN
El último criterio semiológico que vamos a considerar es la distribución de los hallazgos. Algunas entidades se localizan predominantemente en el intestino delgado proximal: Zollinger-Ellison, pólipos de Peutz-Jeghers, alteraciones de la enfermedad de Whipple y de la enfermedad celíaca. Otras entidades se ubican preferentemente en el íleon distal: enfermedad de Crohn, yersinia, tuberculosis, y algunas otras se sitúan en el borde intestinal mesentérico (siembra metastásica) o en el antimesentérico (divertículo de Meckel (Fig. 14) y metástasis hematógenas).


Fig. 14. Divertículo de Meckel. a) Estudio convencional con bario: típica localización distal y antimesentérica de esta entidad. b) Correlación macroscópica.

Estos criterios semiológicos combinados con los tres patrones previos permiten estrechar las opciones de diagnóstico diferencial de la enfermedad difusa del intestino delgado (4, 5, 6, 7).

Bibliografía

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6. Umschaden HW, Szolar D, Gasser J, Umschaden M, Haselbach H. Small bowel disease: comparison of MR enteroclysis images with conventional enteroclysis and surgical findings. Radiologyk 2000; 215(3): 717-725.         [ Links ]

7. Bender GN, Maglinte DD, Kloppel VR, Timmons JH. CT Enteroclysis: a superfluous diagnostic procedure or valuable when investigating small-bowel disease? AJR Am J Roentgenolk 1999; 172(2): 373-378.         [ Links ]

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