EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Medicina por Imágenes: la visión globalizada.
Parte II: la visión desde Gestión de Recursos Humanos, Psicología y perspectiva Bioética

Paula Carestia¹, Susana Bordegaray², Fernanda Carestia³, Stella Maris Coppe⁴, Guillermo Mercuri⁵, Claudia G. Pasquaré⁶

¹Médica Radióloga Universitaria. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Municipal de Agudos, Consultorio CRO e Instituto Médico de la Mujer (IMM). Bahía Blanca, Argentina.
Corresponding author: Paula E. Carestia Esteban. Av. Além 395, C.P. 8000 - Bahía Blanca. 0291-459 - 8484. E-mail: paulacarestia@yahoo.com.ar
²Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Adjunta de Body Imaging, Creu Blanca. Barcelona, España. Ex Profesora Adjunta de Diagnóstico por Imágenes de la Universidad Favaloro y de la Carrera de Especialista en Diagnóstico por Imágenes de la Universidad del Salvador. Buenos Aires, Argentina.
³Licenciada en Psicología. Concurrente ad honorem del quinto año de la Unidad de Psicología y Psicopatología del Niño y del Adulto, Hospital Municipal de Agudos de Bahía Blanca. Argentina.
⁴ Técnica Radióloga. Personal de Planta y de Guardia del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Municipal de Agudos de Bahía Blanca. Presidenta de ATEDI (Asociación de Técnicos en Diagnóstico por Imágenes de Bahía Blanca). Docente del Instituto Superior de Estudios Especializados (ISEE). Punta Alta. Argentina.
⁵ Abogado. Especialista Universitario en Derecho Penal. Secretario del Tribunal Criminal Nº 3 de Bahía Blanca. Docente del Colegio de Abogados Bahía Blanca (Curso de Adaptación Profesional de Procedimientos Penales, Convenio Facultad de Ciencias Jurídicas- Universidad Nacional de La Plata, Argentina).
⁶ Contadora. Jefa de Departamento Capacitación y Desarrollo. Hospital Municipal de Agudos de Bahía Blanca. Profesora Titular y Candidata a Magíster en Ciencias de la Administración. Universidad Nacional del Sur. Bahía Blanca, Argentina.

Recibido: Junio 2007; aceptado: agosto 2007
Received: Jun 2007; accepted: august 2007

Correspondencia: Dra. Paula Carestia: paulacarestia@yahoo.com.ar
©SAR-FAARDIT 2008

Resumen

La visión globalizada del diagnóstico por imágenes es una puesta al día, creemos que necesaria, de los caracteres más relevantes de esta bellísima disciplina. Está dirigida a quienes todavía no han decidido su camino y están finalizando sus carreras de grado -médica o técnica-, pero también a aquellos que ya han comenzado la residencia; y quizá también para quienes habiendo recorrido ya un largo trayecto, conservan un espíritu crítico y una mirada joven. A la luz del nuevo milenio, y cuando se han cumplido veinticinco años de su reconocimiento como especialidad por parte de la comunidad médica de nuestro país, los autores examinamos esta visión que no se conforma con la mirada unilateral del radiólogo sino que busca también la proveniente de otros saberes y ciencias. Por ello, se incluye una aproximación desde el derecho -sobre un tema puntual-, se tratan los aspectos educacionales y se incorporan la mirada desde el área técnica, la perspectiva de la filosofía y la bioética y las visiones desde la psicología, desde la gestión de los recursos humanos y los aspectos de ciencia y tecnología, entre otras.

Palabras clave: Diagnóstico por imágenes; Aspectos éticos; Aspectos educacionales; Aspectos legales.

Abstract

Image Based Medicine: the global vision.
Part II: Human Talent Management, Psychological and Bioethical perspectives.

The global vision of diagnostic imaging is a necessary update, we think, of the most relevant characters of this beautiful discipline. It is directed to those advanced students of Medicine and Radiology Technique career who have not yet decided their future activity but also to the already graduated who are just beginning their residence training programs; and maybe to those who keep a critical spirit and a young glance, in spite of the chronological age. At daybreak of the millennium and when we are assisting to the twenty five anniversary of its origin and recognition as a new speciality inside the medical community in our country, we the authors, have selected not only the unique vision of the radiologist but also the vision of other fields of knowledge and sciences. So because of this we develop the legal view on one particular topic, the educational aspects, the technologists view, the philosophical and ethical perspectives, the psychological vision, the view on human resources administration and the science and technology aspects, between other items.

Keywords: Diagnostic imaging; Ethical aspects; Educational aspects; Legal aspects; Psychological aspects.

DE LA VISIÓN DESDE LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

De qué se ocupa la gestión de recursos humanos. Una aproximación al análisis de la gestión de recursos humanos requiere que se explicite cuál es la disciplina a través de la cual se lo realizará, ya que ésta constituirá un especial filtro que le impondrá su sesgo propio.
Una primera pregunta orientadora podría ser: ¿en qué contexto se desarrolla la gestión de recursos humanos? Esta rama de la ciencia de la administración se desarrolla en un contexto formado por personas y organizaciones, y ambas partes mantienen una relación de mutua dependencia, ya que ello es lo que les permite a unas y otras alcanzar sus respectivos objetivos.
Hoy día, para tener éxito, las organizaciones dependen de las personas, ya que son éstas las poseedoras de los recursos que en el siglo XXI se han convertido en la fuente de ventajas competitivas sostenibles en el tiempo. ¿Qué características tienen esos recursos? Son valiosos, escasos, únicos y difíciles de copiar, y se los denomina "intangibles". Lo que diferencia al siglo XXI del XX es que ha habido una transformación que ha llevado de una economía basada en el capital a otra basada en el conocimiento. Y esto no es algo que haya pasado inadvertido a nivel mundial. Ya en septiembre de 2000, los jefes de estado y de gobierno de los 191 países miembros de las Naciones Unidas se reunieron y acordaron una agenda para centrar la atención en los problemas más graves de la humanidad, y definir lo que llamaron los "objetivos del milenio". El primer objetivo fue erradicar la pobreza, y el segundo lograr la educación primaria universal para 2015, ya que -consideraron los mandatarios- el nivel básico de educación de una sociedad es un factor crítico para su capacidad de desarrollo económico y social. Y en enero de 2005, 350 líderes empresariales de todo el mundo se reunieron en Davos en el Foro Económico Mundial, para determinar las prioridades más importantes de la agenda mundial. Nuevamente, la educación apareció entre las cinco primeras. Éstos son sólo algunos de los indicios que señalan que en el imaginario mundial está ya definitivamente instalada la conciencia de que sólo el conocimiento colectivo puede generar fuentes de ventajas competitivas, tanto en una organización como en una región o una nación.
Dicen Bonache y Cabrera en su libro Dirección de personas: "El siglo XXI será de quien mejor sepa gestionar y manejar el talento humano, la clave de la innovación y la única fuente de ventajas competitivas realmente sostenibles en un mercado cada vez más abierto y transparente"⁽¹⁴⁾. Ahora bien, las personas somos dueñas de facultades que nos distinguen de las máquinas y los animales, tal como afirma Fernando Arias Galicia en su libro Administración de recursos humanos para el alto desempeño⁽¹⁵⁾. Nuestras facultades se potencian a través de la educación, y se convierten en recursos cuando los seres humanos las usamos para lograr nuestros propios objetivos. Es decir, las facultades son de las personas, quienes las utilizarán si quieren y pueden. Allí reside el talento individual: en la conjunción entre el querer, el poder y el hacer.
El desafío de la gestión de recursos humanos es, entonces, convertir esas facultades en talento individual, captándolo, desarrollándolo y reteniéndolo.
Las respuestas que debe dar la gestión de recursos humanos a la efectividad organizacional. A esta altura cabría preguntarse: ¿cómo puede la gestión de recursos humanos contribuir a la efectividad organizacional?
La gestión de recursos humanos del siglo XXI debe focalizarse en generar retornos económicos claros, para lo cual deberá llevar adelante prácticas de alto rendimiento y compromiso. Estas prácticas se pueden dividir en cuatro categorías, que constituirán los aspectos centrales para el logro del alto rendimiento:

• Información compartida. En la era de la información, ésta ha dejado de ser una fuente de poder de unos pocos: hoy debe estar a disposición de todos los miembros de una organización, si es que ésta pretende crecer.
• Desarrollo del conocimiento. Con la conciencia de que éste es el intangible diferenciador, no sólo hace falta tenerlo, sino que debe potenciarse y ponerse a disposición de la organización.
• Incentivos por rendimiento. No sólo permiten distinguir a los diferentes sino también demostrarles que permanentemente se los acompaña en sus logros: que son verdaderos socios de la organización, y no meros entes pasivos de la acción organizacional. Para su implementación es vital poder definir indicadores de rendimiento, tanto individuales como colectivos.
• Igualitarismo. Otro de los aspectos centrales del alto rendimiento es no confundir igualitarismo con equidad. El foco debe ponerse justamente en la adecuación de las acciones de recursos humanos a las características de cada trabajador, ya que cada uno tiene perfiles profesionales, conductuales y motivacionales diferentes.

Estas prácticas se deben adaptar a la organización, dándose los pasos concretos en función de los objetivos organizacionales, y haciendo siempre foco en las core competences, es decir en aquellas competencias que agregan valor y son exclusivas de la organización. Además deben estar alineadas horizontal y verticalmente. La alineación vertical tiene que ver con la necesidad de que las prácticas estén diseñadas para el desarrollo de las core competences y de que no entren en conflicto con ellas. La alineación horizontal se refiere a la necesidad de que sean compatibles entre sí: para que una práctica tenga los efectos previstos, es necesario que los comportamientos deseados se vean reforzados simultáneamente por otras.
En función de lo expresado, se puede concluir que los beneficios de la gestión excelente de recursos humanos para las organizaciones deben basarse en un sistema integrado de prácticas enfocadas al alto rendimiento.
Específicamente, la gestión de recursos humanos deberá:

• Identificar e incrementar el capital humano que genera valor agregado a la organización, es decir, las core competences.
• Contratar al personal idóneo necesario, para lo cual se requiere poseer redes de contactos, conocimientos y una buena imagen de la organización.
• Retener al personal idóneo necesario, lo que requerirá planes de desarrollo, remuneración adecuada y en general buena respuesta a los trabajadores.
• Lograr buena productividad por medio de una adecuada relación costo-beneficio.
• Elaborar y mantener los indicadores necesarios que permitan conocer y difundir el aporte de la gestión de recursos humanos a los resultados organizacionales.

Ahora bien, la gestión de recursos humanos no es una función exclusiva de un sector creado a esos efectos dentro de una organización: en realidad, es una función descentralizada en todos los miembros de la organización, inclusive hasta la autogestión. ¿Quiénes llevan la mayor responsabilidad sobre la gestión de recursos humanos? Los jefes, los conductores de personal son quienes deben llevar adelante los procesos de recursos humanos, guiados y orientados profesionalmente por quienes tienen el know how de la disciplina.
Los profesionales de la salud en general y los especialistas en diagnóstico por imágenes en particular. A esta altura del análisis, y haciendo foco en uno de los elementos objeto de estudio de la gestión de recursos humanos, resulta pertinente detenerse a pensar en los profesionales de la salud y en su perfil.
En un contexto general de transformaciones de los escenarios de la salud, de los sistemas de atención y de los ámbitos laborales de la medicina, se torna particularmente significativo el papel preponderante que desempeñan los profesionales de la salud. Resulta entonces imprescindible tomar en consideración las características que requiere el perfil actual del profesional de la salud, ya que no sólo debe contar con las competencias clínicas básicas, sino además demostrar nuevas y variadas competencias médicas, como las actitudinales y valorativas (éticas y humanísticas) que sustentan los nuevos modelos de formación médica y de ejercicio profesional de la medicina, en respuesta a las crecientes necesidades y demandas de la sociedad con respecto a una atención de la salud más eficiente y equitativa.
En general, el médico, como profesional, ha de ponerse al servicio de los mejores intereses del enfermo. En principio, su formación le permite saber cuáles son esos intereses a los que debe servir. Y todo ello en el respeto a su dignidad como persona, dentro del marco de un acuerdo libre y dialogado en el que, naturalmente, hay también una intimidad, y por tanto un depósito del que surgen obligaciones de respeto y confidencialidad.
Desde este punto de vista, el acto médico posee tres características: es personal, dialógico y asimétrico:
a) La relación entre médico y enfermo es la relación entre dos personas, concebidas como unidades sustanciales de cuerpo y espíritu;
b) Es dialógica, en el sentido de que en ella se encuentran dos autoconciencias sin mediar ninguna tercera instancia (por ejemplo, el estado, la administración sanitaria, la sociedad o la familia). Tales instancias, con sus correspondientes expectativas, han de ser tenidas en cuenta a la hora de valorar y ponderar las decisiones y actuaciones médicas, pero siempre de manera subordinada respecto a la relación misma médico-enfermo.
c) Por último, el acto médico es asimétrico, en el sentido en que es beneficioso. El médico es alguien a quien se le supone una ciencia y un arte que ayuda objetivamente a la persona del enfermo a recuperar su situación normal. El acto médico es un acto por sí mismo orientado a la conservación de la vida y a la mejora de las condiciones de ésta o, en su caso, a la paliación del dolor. En esa relación hay alguien que da y alguien que recibe, alguien que tiene una necesidad y alguien que puede satisfacerla, aunque sea parcialmente; hay una persona débil y una persona sana que ayuda a la débil. Para el médico, tal relación establece el deber de la protección, de la asistencia.
Por su parte, el acto médico puede ser asistencial o clínico. La clínica -en su triple faceta diagnóstica, pronóstica y terapéutica- plantea al médico la cooperación con la naturaleza para recuperar la fisiología normal. De todo ello se deriva la obligación de poner en práctica actos técnicos y sanitarios de utilidad para la protección de la persona y de su salud. En definitiva, y tal como lo plantean Eduardo Pérez y Luis Ángel Oteo en su libro Función directiva y recursos humanos en sanidad, "la misión del sistema sanitario es dar respuestas a las necesidades de los ciudadanos y así tanto los recursos materiales como los humanos tienen que estar al servicio de esta misión"⁽¹⁶⁾. Ello incluye implícitamente la responsabilidad social que poseen los actores que intervienen en el sistema sanitario para el cumplimiento de su misión, quienes deben asegurar servicios de calidad.
La calidad de los servicios está vinculada tanto a la buena planificación y organización y a los recursos de infraestructura y económicos, como a la competencia de los profesionales. Es por ello que la definición de las competencias de los profesionales de la salud es clave para garantizar la calidad de los servicios sanitarios que se ofrecen.
Además, el propio profesional, para garantizar el cumplimiento de su responsabilidad social, debe asegurar que se mantiene competente a lo largo de toda su vida profesional. En este sentido, se considera que el profesionalismo supone el compromiso de obtener estándares de excelencia en la práctica profesional y en la generación y diseminación del conocimiento, y de defender los intereses y el bienestar de los pacientes y responder a las necesidades de salud de la sociedad.
Existen muchas definiciones de competencia; mencionaremos algunas relevantes para lo que queremos analizar en el presente trabajo:

• Según Spencer y Spencer: "Es una característica subyacente en el individuo que está causalmente relacionada a un estándar de efectividad y /o a una performance superior en un trabajo o situación"⁽¹⁷⁾.
• Según Claude Levy-Leboyer: "Lista de comportamientos observables que ciertas personas poseen más que otras, que las transforman en más eficaces para una situación dada"⁽¹⁷⁾.
• Según la OIT: "Es una capacidad efectiva para llevar a cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada"⁽¹⁷⁾.
• Según POLFORM / OIT: "La competencia laboral es la construcción social de aprendizajes significativos y útiles para el desempeño productivo en una situación real de trabajo que se obtiene no sólo a través de la instrucción, sino también, y en gran medida, mediante el aprendizaje por experiencia en situaciones concretas de trabajo"⁽¹⁸⁾.
• Según el Consejo Federal de Cultura y Educación de la República Argentina: "Un conjunto identificable y evaluable de conocimientos y actitudes, valores y habilidades relacionados entre sí que permiten desempeños satisfactorios en situaciones reales de trabajo según estándares utilizados en el área ocupacional"⁽¹⁸⁾.
• Según M. T. Kane, en su libro The assessment of professional competence. Education and the Health Professions, citado en Función directiva y recursos humanos en sanidad ⁽¹⁶⁾: "es un proceso dinámico y longitudinal en el tiempo, por el cual una persona utiliza los conocimientos, habilidades, actitudes y buen juicio, asociados a su profesión, con la finalidad de poder desarrollarla de forma eficaz en todas las situaciones que corresponden al campo de su práctica. Representa, por tanto, un estado de su praxis profesional".

Si analizamos los conceptos presentados, podemos extraer las siguientes características comunes de las competencias:

• Son características subyacentes de las personas (conocimientos, actitudes, valores y habilidades).
• Son identificables, observables y evaluables.
• Se relacionan con situaciones reales y concretas de trabajo o de ejercicio profesional.
• Generan desempeño superior a los estándares.
• Evolucionan en el tiempo.

Pensando a las competencias como un estado de praxis profesional, ser un buen médico significa bastante más que tener mucha información técnica o conocimientos. La buena práctica se vincula al razonamiento y priorización de los problemas, la toma de decisiones, la resolución de problemas y la adecuada comunicación interpersonal, tanto con los pacientes y familiares como con otros profesionales y con todo el equipo de salud.
Según Pérez y Oteo, ⁽¹⁶⁾ las competencias de los profesionales se pueden clasificar en:

• asistenciales;
• relacionadas con la medicina preventiva y comunitaria;
• de investigación y docencia;
• habilidades necesarias para relacionarse con otros niveles asistenciales y trabajar en equipo;
• éticas y deontológicas; y
• relacionadas con los conocimientos del entorno sociocultural.

A su vez, las competencias o habilidades asistenciales se pueden subdividir en:

• la capacidad para obtener información del paciente mediante la historia clínica y la exploración física, elaborar un informe clínico y comunicarse eficazmente con el paciente y sus familiares;
• el conocimiento y comprensión de las patologías (conocimientos biomédicos e interpretación de pruebas complementarias);
• el juicio clínico y la capacidad para resolver problemas clínicos (priorización de problemas de salud, elaboración de diagnósticos diferenciales y diseño de planes diagnósticos y terapéuticos); y
• las habilidades técnicas necesarias para el diagnóstico y el tratamiento (por ejemplo, capacidad para tomar la tensión arterial, etc.).

La importancia o el peso relativo de cada una de estas capacidades dependerá de la especialidad. Respecto del perfil específico del especialista en diagnóstico por imágenes, el Programa Nacional de Certificación y Recertificación de Profesionales Médicos en Radiología y Diagnóstico por Imágenes de la República Argentina, menciona:
La República Argentina con sus características federales particulares, su gran extensión y diferencias de legislación, carece de un organismo nacional que genere y asegure un perfil profesional médico adecuado y homogéneo para anunciarse y trabajar como Radiólogo o Especialista en Radiología y Diagnóstico por Imágenes⁽¹⁹⁾.
Teniendo en cuenta esta falta de unidad de criterio, el Programa propone un perfil para el médico radiólogo argentino basado fundamentalmente en el desarrollo continuo de la actividad profesional, en particular, y en las modalidades más difundidas en nuestro país (radiología convencional, ultrasonido y tomografía computada), perfil que exige que el médico sea capaz de conocer las indicaciones indiscutibles de los otros métodos que hacen a la especialidad, como la resonancia magnética, la angiografía y la radiología intervencionista. Además, debe acreditar una constante y necesaria educación médica continua y poseer preferentemente una participación activa en las sociedades científicas locales.
En realidad, el perfil del especialista argentino, lejos de ser fijo, deberá adecuarse a la realidad socioeconómica del país y a los adelantos a los que constantemente se enfrenta la especialidad. Ahora bien, hasta ahora, excepto en lo que hace a las tecnologías específicas de la especialidad, no se puede observar una caracterización profundamente diferente a la de cualquier otra especialidad médica. Por tal razón, es necesario ahondar aún más el análisis.
La especialidad en radiología e imágenes diagnósticas toma cuerpo desde el punto de vista epistemológico en la noción de imagen como elemento operativo, que se constituye a su vez en elemento de conocimiento, y vía sobre la cual pueden actuar otros conocimientos médicos en función de las necesidades clínicas.
Dado su carácter de mediación, la representación y la imagen son objetos de conocimiento que posibilitan la aparición del saber que profesa la especialización. En efecto, la imagen radiológica, en el contexto de todas sus variedades tecnológicas, es el elemento que se convierte en objeto de conocimiento y de análisis representado, en la medida en que ésta constituye a su vez una representación del fenómeno biológico en estudio. La experiencia de la imagen radiológica arroja por su parte una comprensión mediada del fenómeno biológico, para la que se requieren, sin duda, conocimientos anatómicos, anatómico-patológicos, fisiológicos y clínicos en general, junto con contenidos de conocimiento de la física radiológica y de las posibilidades de representación imagenológica. "Imaginar" significa, precisamente, la acción por la cual se trae a la mente una imagen, acción que representa la esencia del conocimiento radiológico clínico del que se ocupa la especialidad.
De esta manera, la imagen obtenida por la técnica se reconstruye e interpreta en el saber radiológico, a la luz de los conocimientos clínicos, superando dificultades y obstáculos técnicos que se sobreponen en el proceso. En tanto que médico capacitado en la interpretación de las imágenes, el radiólogo incorpora además el conocimiento que debiera tener sobre la técnica, para distinguir en una dimensión virtual lo real de lo artificial, lo que puede corresponder a la realidad biológica representada de lo que puede ser propio del efecto o defecto técnicos.
Desde el punto de vista epistemológico, la actividad del radiólogo incluye conocimientos técnicos y procesos inductivo-deductivos de razonamiento clínico en función de la imagen radiológica. En este punto, el radiólogo interpreta la imagen en función de los datos particulares proporcionados por la historia clínica del paciente, y deriva conclusiones en función de los conocimientos clínicos que aproximan elementos de certeza o también de duda a las hipótesis diagnósticas previas. En este sentido, el trabajo realizado por el médico radiólogo es precisamente el del razonamiento médico-clínico, que se consolida a partir de evidencias proporcionadas por el examen físico y por los apoyos paraclínicos; en ellos, el aporte imagenológico ofrece otras evidencias para la confirmación o refutación de la hipótesis clínica.
Más que un técnico que opera con rayos, el especialista en diagnóstico por imágenes es un médico al servicio del conocimiento y la investigación clínica realizada en el acto médico individual. Tal es la naturaleza de su actividad: sin su formación médica nada podría hacer frente a la imagen, pero sin el entrenamiento en la interpretación estaría en las mismas condiciones que un clínico ordinario.
El papel del especialista en diagnóstico por imágenes en las organizaciones de salud.
Como miembros del equipo de salud, los especialistas en diagnóstico por imágenes tienen dificultades para validar su papel con respecto a otras especialidades médicas. Prueba de ello es la "necesidad" que estos últimos sienten de presenciar algunos estudios realizados por los primeros.
A esta altura, y como cierre de este apartado, podríamos plantearnos una serie de preguntas: ¿qué sucede con la identidad profesional de los especialistas en diagnóstico por imágenes?; ¿por qué se los suele considerar como "meros fotógrafos"?; ¿de quién es la responsabilidad de que así suceda?; ¿es casual que no exista un consenso en el perfil que deben tener los especialistas en diagnóstico por imágenes?
Éstas y tantas otras cuestiones más son tópicos sobre los que vale la pena reflexionar a la luz del crecimiento de la especialidad en diagnóstico por imágenes como profesión con identidad propia dentro del mundo de la salud.

DE LA VISIÓN DESDE LA PSICOLOGÍA

El impacto en el psiquismo del diagnóstico por imágenes. Los avances de la medicina moderna han permitido que el hombre realice un diagnóstico precoz y una posible elección del correspondiente tratamiento. Ello se ha traducido en una mejora de la calidad de vida, así como en un aumento de la esperanza de vida.
Pero, más allá de los aspectos positivos, ¿a qué se ve sometida psíquicamente una persona cuando se halla frente a la parafernalia médica actual? No existen aún estudios formales que puedan dar cuenta de dicho impacto. En esta sección intentaremos realizar una aproximación tentativa a la cuestión de qué efectos sobre el aparato psíquico humano podría producir el diagnóstico por imágenes. Intentaremos dilucidar a qué nos remite la cuestión del diagnóstico por imágenes en la relación médico-paciente.
Cuando se habla de imagen en el ámbito del psicoanálisis, nos transportamos al "estadio del espejo" expuesto por J. Lacan. Durante dicho estadio, que comienza alrededor de los seis meses de vida y dura hasta los dieciocho, el infante se descubre en la imagen del espejo, y queda atrapado, embelesado, por la completud que le devuelve esa imagen asumida como propia, tan distinta y contrapuesta a lo que habrían sido sus vivencias internas de desintegración y descoordinación corporal. La imagen, por lo tanto, comienza a significar para el infante lo completo y perfecto. Aquello a lo que tenderá a ser, que luego se llamará el yo ideal. "El estadio del espejo describe la formación del yo a través del proceso de la identificación: el yo es el resultado de identificarse con la propia imagen especular"⁽²⁰⁾.
En la relación médico-paciente, vista desde la perspectiva psicoanalítica de la imagen, se presentan dos posiciones: la demanda del paciente al médico -en quien supone la existencia de un saber- consistente en un pedido de curación del cuerpo, y el deseo del médico de brindar una cura, que es lo que lo mueve a la práctica médica.
Se despliega una relación desigual -paciente aquejado y médico en posición de saber- que permitirá al médico guiar al paciente en el proceso de curación. Asimismo, la relación desigual permitirá la aparición de lo que en psicología se denomina relación de transferencia, que no es otra cosa que la confianza en ese saber del médico, del que se espera que cure.
Una transferencia positiva será la que entienda que la desigualdad sólo se da en el plano del saber. En medicina, la ética es la conducta consistente en "hacer las cosas bien", y obliga a considerar que esa conducta recta, moral, legal, se traduzca en "respeto", "rectitud", "responsabilidad" y "reciprocidad" hacia el paciente⁽²¹⁾.
Es en el interjuego de todas estas significaciones que el médico especialista en diagnóstico por imágenes puede cobrar un significado completamente distinto para el paciente. Se tratará entonces del profesional que tiene a su alcance el saber y la aparatología adecuados para cifrar los "interiores" del cuerpo. De él se esperará la devolución de la completud añorada y perdida. El paciente podría esperar del diagnóstico por imágenes una definición más acabada y completa de sí mismo que, hasta el momento, ningún otro saber científico ha podido brindarle.
La enfermedad es la circunstancia en la que más expuesta queda la fragmentación del cuerpo -psicoanalíticamente hablando- y en la que el paciente vuelve a repetir una ecuación que de modo inconsciente se reitera en las distintas relaciones de la vida: la conflictiva de la relación dual, aquí puesta en juego en la relación médico-paciente. El médico representará, de modo inconsciente, esa imagen de espejo completa a la cual el enfermo, escindido en su enfermedad, querrá tender. Aél se le demandará que reintegre el orden que le falta al propio cuerpo.
El médico, a veces poco advertido de estas demandas inconscientes de sus pacientes, puede verse tentado a ocupar este lugar de cuantioso poder que le otorga el paciente. Si lo hiciese, será al alto precio de convertirse en el modelo "ideal" al que luego poco podrán disculpársele sus posibles equivocaciones humanas. Por ello, es conveniente no olvidar, en la difícil práctica médica, que la relación desigual que se establece con los pacientes se limita al plano del saber médico y no abarca otras aspectos que -de modo inconsciente- se ponen en juego.
El diagnóstico por imágenes parecería entonces remitirnos, fantasiosamente, a la posible "resolución" psíquica de las relaciones duales. Habría alguien, en este caso el "médico", capaz de vernos y de devolvernos una "completud" anhelada. Es por ello que, ante los avances tecnológicos de la medicina actual, deberíamos ocupar nuestro lugar con el máximo de atención y cuidado, por lo que ésta pudiera promover en los pacientes en cuanto a la expectativa real (el diagnóstico) y la fantaseada.

DE LAS PERSPECTIVAS DE BIOÉTICA Y FILOSOFÍA

En referencia al conocimiento y la tecnología, la perspectiva de la bioética impulsa un debate creciente sobre los riesgos reales y potenciales de algunos desarrollos científicos: un mayor control social de la ciencia, que facilite al mismo tiempo la emergencia de otros saberes en salud, lo que requiere la construcción de instancias concretas de regulación y control (desarrollo de mecanismos de rendición de cuentas)⁽²²⁾.
Ni las permanentes publicaciones sobre descubrimientos científicos importantes, ni la revelación de encuestas vinculadas a la enfermedad, ni los inminentes procedimientos que pondrán a la población en situación de detectar precozmente cualquier alteración de sus variables biológicas para la prevención de su salud nos liberan, a quienes percibimos junto al paciente la mayor cercanía de la realidad que de la ilusión, de la responsabilidad de emitir una opinión sobre cómo la sociedad puede elaborar toda esta información cotidiana⁽²³⁾.
Todo nuevo procedimiento preventivo o curativo para distintas situaciones mórbidas debe tener como meta principal el logro de un mejor bienestar del hombre y, por ende, de la sociedad en su conjunto. Y aunque resulte difícil creerlo, ni el investigador ni la sociedad ni el paciente pueden distinguir siempre lo cierto de lo incierto, lo permanente y de lo fugaz o lo que es investigación en curso de lo que está demostrado.
Asistimos, claro está, a una revolución tecnológica. Pero si los principios que garantizan el reconocimiento de aquel que no soy como parte de lo que soy no administran su comprensión, se incurre fatalmente en la tecnocracia, en la idolatría de lo tecnológico⁽²⁴⁾. El hechizo por la tecnología puede parecer novedoso, pero no lo es. Ya en el siglo XIX se cayó en él. Y hay que admitir que esa fascinación no condujo, en órdenes esenciales, a un escenario éticamente superior. Los progresos materiales alcanzados, y aun aquellos que sin duda podremos alcanzar en el futuro, no deben hacernos olvidar las acechanzas totalitarias que se ciernen sobre las sociedades capaces de producirlos, cuando el desvelo por el poder desconoce los controles que impone la fe en la convivencia.
Nosotros propiciamos un balance (como desarrollaremos después), un equilibrio acerca de la postura de lo que creemos más conveniente en torno al debate sobre la tecnología: ni la idolatría vacía de pensamiento, ni el desdén, la descalificación o peor aún la indiferencia. Pero la ética no se enseña con lecciones de moral⁽⁵⁾. Ella debe generarse en las mentes a partir de la conciencia de que el humano es al mismo tiempo individuo, parte de una sociedad y parte de una especie. Llevamos en cada uno de nosotros esta triple realidad. De igual manera, todo desarrollo verdaderamente humano debe comprender el desarrollo de las autonomías individuales, de las participaciones comunitarias y de la conciencia de pertenecer a la especie humana.
Donde más requeridas resultan las ideas, mayor es el número de consignas huecas que se agolpan vociferando a las puertas de la percepción. Una subjetividad esquelética, sin aptitudes reflexivas, parece tener hoy el monopolio de la palabra, tanto en la política como en la instrumentación del saber⁽²⁴⁾. La necesidad de actualización incesante, a la que la universidad se empeña en responder con justificado celo, no llevará a nada cívicamente consistente si se sigue descuidando el abordaje de los problemas que hacen al sentido de la experiencia, de las finalidades sociales del conocimiento y del significado de la convivencia. Para revertir este sesgo habría que introducir, en el ámbito académico, el debate radical y sostenido de estas cuestiones, a fin de que con ellas gane protagonismo una conciencia menos irresponsable con respecto a nuestro tiempo. Lo primordial es formar personas. Los expertos en esto o aquello deben venir después.
El 19 de octubre de 2006, durante el brillante discurso inaugural de la Conferencia Argentina de Educación Médica (Caem), en la Academia Nacional de Medicina, en la ciudad de Buenos Aires, el filósofo y poeta argentino Santiago Kovadloff -convocado por el decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Favaloro, el profesor Dr. Branco Mautner- invitó a la reflexión de los médicos y estudiantes de medicina presentes, instándolos a volver a girar nuestra vista y retornar la mirada hacia nuestros ancianos llenos de experiencia. Porque en este correr y correr sin parar cotidiano, nos hemos olvidado de aquellos que ya han transitado los mismos caminos del saber y tienen mucho para decirnos. Además, con el auge del desembarco de la medicina basada en la evidencia (usted, lector, ¿conoce alguna otra que no sea la que se basa en evidencia?) hemos desdeñado a la experiencia, como si se tratara de un delito complejo.
Pues bien: una de las funciones indispensables de la universidad, en esta época, debería ser la de inscribir la formación profesional en una visión filosófica que nos ayude a devolverle seriedad y hondura al hecho de vivir y de tener que convivir⁽²⁴⁾. La época que nos toca, huérfana de principios éticos, enfrenta el desafío de la integración. El pseudopensamiento preponderante no parece responder a otros estímulos que los de la urgencia y la eficacia. El nuestro es un mundo que no tiene tiempo y el tiempo que no tiene es el que, con su ausencia, nos vacía de sentido, aunque nos colme de actividad. La atención médica se ha ido convirtiendo en un procedimiento frío, expeditivo y desnaturalizado en el que se ignora que el contacto personal sigue siendo decisivo cuando lo que está en juego es el sufrimiento⁽²⁵⁾. Con el apremio de la premura que exige asegurar la rentabilidad de cada minuto (pues muchas obras sociales pagan a sus profesionales por el número de pacientes atendidos), escuchar al enfermo ha dejado de ser imprescindible, e incluso ya hay quien estima que tanto la relación con su cuerpo (la palpación, la auscultación) como la costumbre de oír al paciente han pasado a ser menesteres soslayables, dado que la técnica -de la mano de la tecnología- reemplaza hoy con holgura a los mejores afanes del contacto directo. Pero, ¿se trata de una cuestión de pura eficacia instrumental, o hay algo más en juego allí donde la palabra la tiene el padecimiento?
En torno a este tópico, son importantes las palabras de Alfredo Buzzi ⁽²⁶⁾:
El núcleo de la identidad profesional se concibe como el desarrollo de una autoimagen lo más exacta posible de un profesional del arte de curar, del arte de aliviar y del arte de consolar. Ello implica el desarrollo de una serie de capacidades, como la empatía, la comprensión y la satisfacción, no sólo hacia los demás, sino también hacia uno mismo. Que el médico detente una identidad profesional madura puede ser terapéutico para quienes interactúan con éste, porque si él transmite la imagen de un sanador, los pacientes saldrán beneficiados. Inversamente, la inseguridad, la arrogancia o el autoritarismo pueden actuar en detrimento de la conformación de una alianza terapéutica con el enfermo. La confianza en nuestro propio rol profesional permite una mayor flexibilidad en el trato con otros colegas, especialmente aquellos de personalidad dogmática o dominante, la que pueden resultar amenazadora para el médico inseguro de sí mismo.
En la mencionada conferencia inaugural de la Caem 2006, Kovadloff instó también al retorno a lo que llamó la subjetividad responsable (en contraposición a la subjetividad esquelética e incluso a la objetividad despiadada). Nuestros estudios, nuestros trabajos -tanto los meramente asistenciales como aquellos con rigor científico- deben teñirse de una subjetividad responsable, sin caer en vicios ni sesgos, por el sólo hecho de que están protagonizados por nosotros mismos: sujetos únicos e irrepetibles, de condición humana.
Por lo tanto, nosotros nos encolumnamos con la ética de la cotidianeidad, como ha querido llamarla el Profesor Dr. Francisco Maglio ⁽²⁷⁾. Esto quiere decir que para los radiólogos, la Ética se juega día a día en las salas de los escáneres, en las mesas de los seriógrafos y en el trato que dispensamos a nuestros pacientes -sean adultos o niños- en los momentos previos a la realización de una ecografía o a una inyección de contraste endovenoso y en las situaciones en las que debemos explicar las características de un procedimiento invasivo y sus potenciales complicaciones tanto a los pacientes como a sus familias.
Recomendamos en este contexto, la lectura de "El Técnico Radiólogo en Pediatría" ⁽²⁸⁾, en donde se hace hincapié en la buena práctica técnica para realizar estudios que irradien mínimamente a los niños.
La ética del diagnóstico por imágenes abarca nuestra responsabilidad por la cantidad de radiación que está recibiendo un paciente internado, ya sea con una enfermedad aguda o crónica, al que sometemos diariamente a la exposición de la radiación ionizante ("los controles"). En consecuencia, no está mal que promovamos el debate académico con nuestros pares de otras especialidades cada vez que se nos solicita indiscriminadamente un estudio con rayos X.
La ética nos impone que nos tomemos el debido tiempo para escuchar a nuestros pacientes antes de comenzar un examen de imágenes. De lo contrario daría la sensación de que nuestro trabajo consiste en tachar los turnos de un papel a medida que circula la gente, como se tacha la lista del supermercado.
Ya lo afirmó Escribonio Largo, cuando definió al médico ideal: "Vir bonus medendi peritus" ("Hombre bueno experto en curar").

UNA MIRADA DESDE EL ÁREA TÉCNICA

Acerca de la ética en la profesión y de la profesión en la ética. Que los congresos y jornadas organizadas por y para tecnólogos incluyan en sus temarios talleres de bioética es prueba suficiente de que este aspecto de la disciplina está siendo considerado tan importante y está puesto a la misma altura que los contenidos educacionales inherentes a su ejercicio.
Ética y medicina están indefectiblemente vinculadas desde sus orígenes en la historia de las civilizaciones. Pero la evolución tan intensa nos ha alejado de su verdadero sentido. En el siglo XV, Maimónides expresaba: "He sido instruido para cuidar la Vida y la Salud del Hombre". En tiempos más recientes, por ejemplo en la Declaración de Ginebra de 1948, volvemos a escuchar casi las mismas palabras (u otras con el mismo sentido): "La Salud de mi paciente será mi principal preocupación". Pero nos preguntamos: ¿qué está pasando hoy? ¿Tenemos derecho, como técnicos, a invadir la intimidad del paciente, y a no preocuparnos de proteger la privacidad del cuarto en el que se desarrolla una práctica? ¿Tenemos derecho a no cubrir las partes genitales de un individuo cuando la práctica lo permite? ¿Tenemos derecho a comentar un resultado que nos parece será el correcto? ¿Tenemos derecho a no explicar el procedimiento que vamos a realizar? Estos sencillos ejemplos simbolizan aquellos aspectos del ejercicio cotidiano que claramente no dependen ni de políticas financieras ni de presupuestos magros, sino que tienen que ver con el respeto que tenemos por la dignidad de las personas.
Ahora bien, cuando examinamos los comités de bioética y de ética, no encontramos en ellos muchos técnicos radiólogos. Y sin embargo, esos espacios podrían ser lugares adecuados donde someter a consideración, por ejemplo, la conducta inapropiada de un tecnólogo. Además, una de las características distintivas de dichos ámbitos es que la diversidad de las profesiones de sus miembros los fortalecen⁽²⁹⁾.
Es evidente que actualmente el actor técnico en diagnóstico por imágenes es todavía, en algunos puntos lejanos y extremos del interior del país, un ser solitario, descontextualizado del equipo de salud, al que hay que brindarle la oportunidad de pertenecer, permitiéndole trabajar en otros sitios trascendentales para la vida de los hospitales, como los comités de bioética y de ética, los comités de maltrato infantil y los Departamentos de investigación y docencia. Y así como existen códigos de ética en asociaciones, círculos y colegios médicos, de la misma manera se deberían generar las condiciones para que la profesión técnica pueda crear su propio código aplicable a esta disciplina.

Vocabulario

TAC: Tomografía Axial Computada.
RM y RMI : Resonancia Magnética y Resonancia Magnética por Imágenes.
PET: Positron Emission Tomography (Tomografía por Emisión de Positrones).
SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography (Tomografía Computarizada de Emisión de Fotón Único).
OIT: Organización Internacional del Trabajo.

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