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Revista argentina de radiología

versión On-line ISSN 1852-9992

Rev. argent. radiol. vol.72 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2008

 

GENITOURINARIO - ATENEO AMA

Ateneo SAR 2007. Hospital Francés
Seminoma intrabdominal en testículo no descendido (en adulto). Reporte de caso

Ricardo Corona1, Fernando Vaccaro2, Claudia Cejas1, Federico Remis1

1. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Francés. La Rioja 951 (1221) CABA. República Argentina.
Correspondencia: ricardoecorona@yahoo.com.ar
2. Servicio de Anatomía Patológica. Clínica Estrada. Banfield. Provincia de Buenos Aires. República Argentina.

Recibido: julio 2007; aceptado: marzo 2008
Received: july 2007; accepted: march 2008
©SAR-FAARDIT 2008

Resumen

La criptorquidia se presenta en el 4% de los recién nacidos y en un 1% al año de vida. Las complicaciones de las criptorquidias pueden ser funcionales y/o neoplásicas. Presentamos un caso de un varón de 41 años, que ingreso a la guardia, con dolor abdominal constante y progresivo, con masa visible y palpable en hipocondrio derecho, de 24 hs de evolución.
Se le realizo ecografía (US) abdominal, seguida de tomografía computada (TC). Se observo una masa de aspecto sólido en hipocondrio derecho en US. En la TC, la formación aparece en el lado izquierdo. Debido al curso del cuadro clínico se decidió intervenir quirúrgicamente. La anatomía patológica informo seminoma clásico intrabdominal en testículo no descendido y sugirió US testicular, la cual confirmo la ausencia del testículo derecho en la bolsa escrotal.
Presentamos un caso de criptorquidia de localización intrabdominal, con degeneración en seminoma y torsión de pediculo, lo cual explica el cambio de localización de la formación.

Abstract

Seminoma in an undescended testis.

Cryptorchidism is present in aproximately 4% of full-term new born baby and approximately 1% of infants at 1 year of age. This has significant clinical implications, including sterility and testicular malignancy.
We present a 41 year-old man with a 24 hours history of progressive abdominal pain. A right lower-quadrant mass was observed during physical examination.
An abdominal ultrasound (US) and computed tomographic (CT) exam was performed.
US showed a soft-tissue mass on the right side of the patient abdomen, and the CT scans showed the mass on the left side. The patient underwent surgery. Histological analysis revealed a classic seminoma in an undescended testis. The testis ultrasonography showed absence the right testis.
We present a report of a seminoma in an undescended testis, which suffer pedicle torsion and modified their localization in the abdomen.

INTRODUCCIÓN

Se denomina criptorquidia a la interrupción patológica del descenso testicular desde la cavidad abdominal hasta el escroto. Se presenta en el 4% de los recién nacidos y el 1% al año de vida.
Las posibles secuelas de la criptorquidia incluyen trastornos funcionales y un mayor riesgo de neoplasias testiculares.
El objetivo de esta presentación es ilustrar las características del seminoma en testículo no descendido, enfatizando la importancia de reconocer esta infrecuente condición y proveyendo un correcto diagnóstico para instaurar rápidamente el manejo terapéutico adecuado.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 41 años de edad, sin reconocer antecedentes de importancia, que ingresó a la guardia, con importante dolor abdominal localizado en hipocondrio y flanco derecho. Al examen físico, presentaba una masa visible y palpable en esa localización. El dolor le impedía adoptar la posición de decúbito, por lo que se le realizó una ecografía abdominal en posición sentado. El US mostró una formación hipoecogénica, bien delimitada, con bordes propios y ecoestructura no homogénea, de aspecto sólido, localizada en el flanco e hipocondrio derecho, concordante con la palpación (Fig.1). El resto de las estructuras abdominales no arrojaron datos de interés. Tampoco se observó líquido libre en cavidad. Con el estudio Doppler, utilizando parámetros para detectar bajos flujos, no se logró obtener señal de flujo en la masa en estudio, tanto intra como perilesional. Se solicitó laboratorio básico que no arrojó datos patológicos. El paciente recibió analgésicos que cedieron mínimamente el dolor y, 6 horas después se le realizó TC abdómino pelviana sin y con contraste, en decúbito dorsal (Fig.2). La TC confirmó la presencia de la formación, que era hipodensa, no homogénea, con densidad de partes blandas, bien delimitada, con bordes propios, localizada en el hipocondrio y flanco izquierdo; presentaba tenue realce irregular luego de la inyección de contraste. No se observaron adenomegalias retroperitoneales, visceromegalias ni otrros hallazgos a destacar. Con diagnóstico de masa pediculada intrabadominal y dado que el cuadro doloroso no cedía, se decidió intervenir quirúrgicamente.


Fig.1: US abdominal, focalizando flanco e hipocondrio derecho. Masa hipoecogénica, heterogénea.


Fig.2: TC de abdomen a) sin contraste, b) con contraste. Se observa la formacion localizada en flanco e hipocondrio izquierdo, hipodensa, con captación heterogénea del contraste.

Se extrajo una masa de 16 cm de diámetro, con pedículo torcido, que fue interpretada por el cirujano como quiste de mesenterio pediculado.
La macroscopía, sin embargo, demostró seminoma clásico en testículo no descendido. Al corte, la superficie mostró zonas hemorrágicas por fenómenos de torsión del pedículo, con focos neoplásicos blanquecinos (Fig. 3). La microscopia mostró células neoplásicas seminomatosas perivasculares con intenso edema perivascular, áreas con infiltrado linfocitario y zonas hemorrágicas por torsión del pedículo (Fig.4). Junto con el informe, el anatomopatólogo sugirió realizar US testicular. El US demostró la ausencia de testículo derecho y características normales del testículo izquierdo. El paciente evolucionó favorablemente y fue derivado al Servicio de Urología para control.


Fig.3: Pieza quirúrgica. Seminoma clásico intrabdominal en testículo no descendido. Superficie lisa externa.


Fig.4: Macroscopía: a) superficie de corte de seminoma de color parduzco con areas blanquecinas tumorales, b) zonas hemorrágicas por fenómenos de torsión con focos neoplásicos blanquecinos conservados.


Fig.5: Microscopia: seminoma clásico: a) células neoplásicas peivasculares con intenso edema estromal e infiltrado linfocitario, b) zonas hemorrágicas por torsión de pedículo, c) células neoplásicas de seminoma clásico.

DISCUSIÓN

Etiopatogenia
La criptorquidia es una anomalía en la formación y descenso testicular. Embriológicamente los testículos se localizan en el abdomen, a ambos lados de la línea media y se extienden desde la vértebra T6 hasta S2. Entre las semanas 7 y 12 de gestación, lo testículos se contraen, adoptan una morfología ovoidea y comienzan a descender hacia la pelvis. Ellos permanencen cerca del anillo inguinal profundo hasta el séptimo mes de gestación, donde descienden por el canal inguinal hacia las bolsas escrotales. Este pasaje a través del cordon inguinal, lo logran con la ayuda del proceso vaginal y el gubernaculum testis. El proceso vaginal es una prolongación del peritoneo que permite el descenso testicular desde la cavidad abdominal hasta el escroto. El gubernaculum testis es un ligamento que se extiende entre el testículo y el escroto (1).
La interrupción patológica de dicho descenso puede ocurrir en cualquier punto, pero lo más frecuente es que el testículo permanezca en el conducto inguinal. Hasta un 4% de los recién nacidos de término y entre 9 y 30% de los nacidos pretérmino tienen un testículo no descendido, porcentaje que se reduce hasta el 1% a los seis meses de edad por el descenso testicular espontáneo tras el nacimiento (2). Las posibles secuelas de la criptorquidia incluyen la alteración de la función testicular y un mayor riesgo de neoplasias. Este riesgo existe también en el testículo contralateral y persiste, aunque menor, después del descenso quirúrgico del testículo (3-5).

Imágenes en la búsqueda del testículo no descendido
La mayoría de los testículos no descendidos quedan alojados distalmente al anillo inguinal externo y son palpables (70%).; pero aquellos no palpables, se localizan en general en el recorrido del canal inguinal. En estos casos, debe descartarse una agenesia testicular. Las imágenes ayudan al diagnóstico de la presencia o ausencia del testículo. El US es el primer método diagnóstico a solicitar, que el cual debe realizarse con transductor de partes blandas para el recorrido inguinal y transductor de profundidad con el fin de localizarlo en el abdomen. La sensibilidad del US es alta para su localización inguinal pero baja en la localización intraabominal, debido a la presencia de gas intestinal (6-7). Cuando el US localiza el testículo en el canal inguinal, este suele ser de menor tamaño e iso o hipoecogénico respecto del testículo sano contralateral. En los casos en que no es hallado, la RM se impone como método diagnóstico más performante, con una exactitud reportada del 94%. Se sugiere el estudio con la inyección de contraste y angioresonancia para el estudio del pedículo vascular (8-9).

Tumores de testículo
Los tumores de testículo se clasifican según su localización en intra o extratesticulares. A su vez, se los puede diferenciar según su tipo histológico en tumores de células germinales y de células no germinales. Los primeros resultan de la transformación de células germinales primitivas. Estas células pluripotenciales pueden no modificarse (seminoma), o sufrir transformaciones (tumores no seminomatosos) en células indiferenciadas (carcinoma embrionario) o transformarse en células embrionarias diferenciadas (teratomas maduros o inmaduros) o en células extraembrionarias (coriocarcinomas y tumores del saco vitelino) (10).
En el testículo no descendido la incidencia de transformación es del 3.5 al 14%. La fisiopatología no esta clara aún, pero probablemente tenga relación a una embriogénesis deficitaria dado que también se acompaña de criptorquidia y muchas veces se asocia a otras malformaciones del tracto urinario, como agenesia o ectopia renal, duplicación ureteral, agenesia o quistes de vesículas seminales e hipospadias (11-12).

Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales de masas intrabdominales incluyen entidades benignas y malignas. Las benignas incluyen quistes (mesenterio, linfangioma, hidatídico), seudoquiste pancreático, fibrosis retroperitoneal, hematopoyesis extramedular. Los tumores malignos más frecuentes en el retroperitoneo son linfomas, adenopatías metastásicas, seguidos de sarcomás de retroperitoneo, tumores de riñón, víscera hueca, aneurisma gigante de vasos mesentéricos.

Bibliografia

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