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Revista argentina de radiología

versión On-line ISSN 1852-9992

Rev. argent. radiol. v.72 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2008

 

NEURORRADIOLOGÍA - ARTÍCULO ORIGINAL

Recurrencia del dolor lumbar en la columna operada: Hallazgos en Resonancia Magnética

Rocío Aparicio, Leonor Z. Eguren, Humberto Schinder, Mariela Stur

CIMA, Sanatorio Mapaci. Bv. Oroño 1458. CP 2000 Rosario - República Argentina. Tel. 0341 4723333

Correspondencia: Dra Rocío Aparicio: Tel. 0341 4211295- 156050505. E-mail: roaparicio@yahoo.com

Recibido: julio 2007; aceptado: mayo 2008
Received: july 2007; accepted: may 2008
©SAR-FAARDIT 2008

Resumen

Objetivo: Mostrar los hallazgos evidenciados en Resonancia Magnética (RM) en pacientes operados de columna lumbar.
Material y métodos: Se evaluaron retrospectivamente 128 estudios de RM de columna lumbar. Todos los pacientes consultaron por dolor lumbar y tenían antecedentes quirúrgicos de un tiempo de evolución que variaba entre 1 mes y 8 años. En todos los casos el protocolo de estudio incluyó secuencias axiales y sagitales T1 con gadolinio, además del protocolo habitual.
Resultados: Solo el 7,8% de los estudios mostró los hallazgos postoperatorios habituales (cambios anatómicos y posquirúrgicos sin complicaciones). La complicación más frecuente (69%) fue la presencia de tejido fibroso epidural en el nivel intervertebral operado. De este grupo, el 72% de los pacientes tenía compromiso radicular y el 28% restante no presentaba compromiso de las raíces nerviosas. La recidiva discal se observó en un 14,8% de los casos, siendo diferenciada de la fibrosis epidural en las secuencias contrastadas. Las infecciones (discitis y colecciones) se encontraron en el 12,5% de los pacientes. Otros hallazgos menos frecuentes fueron seromas, seudomeningoceles y aracnoiditis.
Conclusión: La RM es el método de elección para el estudio de la columna lumbar operada, especialmente cuando se utilizan secuencias con contraste. Estas permiten distinguir entre la fibrosis epidural y la recidiva discal, las dos complicaciones más frecuentes, sin olvidar el lugar que ocupan las infecciones. Si bien los hallazgos imagenológicos de complicaciones en la columna operada en nuestra serie representan el 92,18%, ellos no siempre explican la sintomatología. Por lo tanto, es importante la interrelación con el cirujano para determinar cuáles son las anomalías clínicamente relevantes en cada caso.

Palabras clave: RMI; Gadolinio; Dolor lumbar; Discectomía.

Abstract

Recurrent back pain after diskectomy: MRI findings MR of the postoperative lumbar spine

Purpose: To show the morphological changes in postoperative lumbar spine.
Material and methods: We reviewed 128 Magnetic Resonance Imaging (MRI) studies of lumbar spine. All patients complained of low back pain and had a previous lumbar surgery (1 month to 8 years). All the examinations include axial and sagital Gadopentate-dimeglumine enhanced T1 weighted imaging.
Results: Only 7,8% have the normal appearance of the postoperative lumbar spine. Epidural scar was found in 69% of examinations; of this group, 72% showed radicular involvement, and 28% had no radicular involvement. Recurrent disc herniation was found in 14,8% of exams, using gadopentate-dimeglumine to assist the differentiation from epidural fibrosis; infections like spondylodiscitis and abscess in 12,5%. Other findings included aracnoiditis, pseudomeningoceles and seromas.
Conclusions:
MRI is a useful method to study the postoperative lumbar spine, specially when enhanced with gadopentate- dimeglumine. Enhanced images can differentiate two of the major complication like epidural fibrosis, and recurrent disc herniation. Spondylodiscitis are important and frequent too. Although the findings of complications in our series in the postoperative lumbar spine represent 92,18 %, these not always explain the symptomatology. Therefore, the interrelation is important with the surgeon to determine which abnormalities are clinically significant.

Key words: MRI. Gadolinium. Low Back pain. Diskectomy.

INTRODUCCIÓN

La columna lumbar operada ha sido estudiada en forma exhaustiva por la Resonancia Magnética (RM), principalmente en búsqueda de alteraciones en el espacio epidural, como persistencia de la patología discal, recurrencia discal o fibrosis epidural (1).
El dolor lumbar y el dolor de tipo radicular representan la mayor causa de incapacidad laboral (2).
El tratamiento quirúrgico de las discopatías lumbares es el de elección en la mayoría de los pacientes, logrando buenos resultados a largo plazo en aproximadamente el 90 % de los casos (3); una segunda cirugía en pacientes con recurrencia discal es menos satisfactoria, obteniéndose buenos resultados en alrededor del 60-82% de los casos (4,5,6). En pacientes con fibrosis epidural, los resultados positivos de la reintervención sólo se ven en el 17.38% de los casos (5, 6).
El propósito de este estudio es mostrar los hallazgos evidenciados en la columna lumbar operada de pacientes que consultan por recurrencia del dolor.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluaron retrospectivamente 128 RM de pacientes operados de columna lumbar realizadas entre enero de 2004 y diciembre de 2006. Todos los pacientes consultaron por dolor lumbar o radicular, con antecedente de disectomía lumbar cuya evolución variaba entre 1 mes y 8 años y sin referir antecedente traumático reciente. Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre los 32 y 77 años. Los estudios se efectuaron con un Resonador GE tipo Contour de 0,5 T y se utilizó un protocolo de estudio estándar para columna lumbar, que incluye secuencias axiales T1 y T2, sagitales T1, T2 e IR, complementándose con secuencias específicas axiales y sagitales T1 con gadolinio EV. En 10 pacientes, el estudio fue realizado con sedación debido al intenso dolor.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos se dividen en normales y patológicos. Entre estos últimos, se evidenció: fibrosis epidural, recidiva de la patología discal, infecciones, seudomeningoceles, seromas y aracnoiditis (Tabla 1).

Tabla I: Hallazgos en RM.

Solo el 7,8% de los estudios (10 pacientes) mostró los hallazgos postoperatorios habituales, que incluyen: alteraciones en las estructuras óseas del tipo laminectomías, alteraciones y edema en los músculos paraespinales y retracción del saco dural hacia el defecto óseo (Fig. 1).


Fig. 1
. Imágenes postoperatorias normales antes (a y b) y después de la inyección de gado
linio EV (c y d). Hemilaminectomía paramediana izquierda L3-L4. Las secuencias axiales T1 muestran tejido blando que refuerza con contraste en músculos paraespinales izquierdos y tejido celular subcutáneo (flechas).

La complicación más frecuente fue la presencia de tejido fibroso epidural en el nivel intervertebral operado, hallazgo evidenciado en 89 pacientes (69% de los casos). Se trata de un tejido blando, levemente hipointenso en T1 y levemente hiperintenso en T2, que refuerza intensamente luego de la inyección de gadolinio endovenoso. En 64 pacientes (72%), el tejido fibroso o de granulación comprometía o envolvía las raíces nerviosas (Fig. 2 y 3); mientras que en 25 el tejido fibroso era evidente, pero sin comprometer las raíces nerviosas.


Fig. 2
. Tejido fibroso epidural anormal con compromiso radicular. Axial T1 antes (a y b) y después de la inyección de gadolinio EV (c y d) (asterisco). Paciente operado hace 1 año. Tejido de granulación en espacio epidural anterior de L5-S1, que engloba al trayecto descendente de la raíz S1 derecha y se extiende en sentido posterior en contacto con la cara derecha del saco dural, que refuerza intensamente con contraste (flechas).


Fig. 3
. Tejido fibroso epidural (a, b, c, d) (flechas negras). Laminectomía izquierda de L5 con teji
do blando anterolateral izquierdo que envuelve la raíz S1 izquierda, que refuerza intensamente (flechas blancas).

Recidiva discal se denomina a la recurrencia de tejido discal en el espacio operado. Este hallazgo se visualizó en 19 pacientes (14,8% de los casos), siendo diferenciada de la fibrosis en las secuencias con contraste, ya que el tejido discal no presenta refuerzo en las series contrastadas inmediatas y persiste hipointenso, evidenciándose sólo un refuerzo periférico (Fig. 4). En muchos pacientes coexiste la recidiva discal y la fibrosis epidural con compromiso radicular.


Fig. 4
. Hernia discal recurrente L4-L5 con tejido fibroso epidural. Sagital T2 (a y b), sagital T1 con contraste (c y d). Las imágenes muestran una masa en el espacio epidural anterior que no refuerza con contraste, típica recidiva o persistencia discal. El refuerzo periférico o en anillo representa el tejido fibroso o de granulación que puede coexistir (flechas).

Se identificaron infecciones en 16 pacientes (12,5%). Se las dividió en: colecciones o abscesos, en 9 pacientes, y en discitis con osteomielitis, en 7 (Fig. 5).


Fig. 5. Espondilodiscitis postoperatoria. Sagital T2 (a y b), sagital T1 (c y d), sagital T1 con contraste (e y f). Disminución de altura e hiperintensidad del disco L4-L5 en T2, con irregularidad de los platillos vertebrales adyacentes. Alteración en la intensidad de señal en T1 y T2 de los platillos vertebrales (flechas), que refuerzan poscontraste EV (flechas curvas). El refuerzo poscontraste es típico de las espondilodiscitis, en este caso positivo para estafilococo.

Otros hallazgos menos frecuentes fueron: seromas (3 pacientes), seudomeningoceles (4 pacientes) y aracnoiditis (1 paciente).

DISCUSIÓN

La columna operada invariablemente muestra alteraciones en las estructuras óseas y en los tejidos blandos, independientemente del protocolo utilizado. Algunos de los procedimientos más comunes son las disectomías, las descompresiones de estenosis lumbares y las fusiones vertebrales.
El primer paso es resolver la sintomatología del paciente. Para ello es importante una adecuada historia clínica, un examen físico y una evaluación radiológica y neuroimagenológica para delinear el tratamiento electivo.
La vía de abordaje más frecuente es la posterior mediana, que provee acceso a los elementos posteriores, canal lumbar y disco intervertebral (2). La técnica más simple es la laminotomía o la hemilaminotomía. Un procedimiento un poco más extenso es la hemilaminectomía. En general, se desarrollan junto a las disectomías para el tratamiento de las hernias. Cuando se requiere una exposición mayor, se realiza una facetectomía medial o completa (7).
En RM, es difícil evaluar la hemilaminectomía, pudiendo ser visualizada en la secuencia axial T1 o por tomografía computada (TC). Generalmente, hay asimetría de los músculos paraespinales posteriores. En las fases agudas y subagudas puede ser difícil la valoración de los tejidos blandos debido al edema. El borde posterior del saco dural puede expandirse hacia la cicatriz quirúrgica y el defecto óseo, hallazgo habitual que no representa un seudomeningocele (7).
Es importante conocer el tiempo de evolución de la cirugía debido a que los hallazgos no serán los mismos una semana después que luego de seis meses de operado.
En las imágenes del postoperatorio inmediato, los cambios pueden imitar la apariencia preoperatoria por la disrupción del ánulo fibroso y por el edema de los tejidos epidurales. Estos pueden reforzar en forma moderada con gadolinio endovenoso a causa de la presencia de tejido de granulación o fibrosis epidural (8).
En Estados Unidos, en virtud de la frecuencia de consultas por dolor intratable e incapacidad luego de la cirugía lumbar, ha sido nombrado como un síndrome: el 'failed back surgery syndrome' (FBSS) o síndrome lumbar postoperatorio. Las causas identificables de este síndrome son: hernia discal persistente o recurrente, fibrosis epidural con compromiso radicular, aracnoiditis, radiculitis, estenosis foraminal y dificultad para identificar correctamente la causa del dolor (8, 9).

Fibrosis epidural

Es la presencia de tejido de granulación en el espacio epidural. Es un tejido blando hipointenso en T1 y levemente hiperintenso en T2 que refuerza intensamente y en forma homogénea con contraste. El refuerzo no parece estar relacionado con el tiempo de evolución de la cirugía (10).
En un estudio de pacientes operados de columna lumbar asintomáticos, todos mostraron evidencia de fibrosis epidural (11). Si bien en nuestro trabajo el porcentaje de fibrosis fue alto, no se encontró en el 100% de casos.

Hernia discal recurrente

La presencia de hernia discal recurrente o residual en el espacio operado es generalmente una indicación quirúrgica. Cuando se observa una hernia discal recurrente, hay que tener en cuenta que no necesariamente es la causa del dolor del paciente. La presencia de un fragmento discal, cuando está extruido, generalmente puede reabsorberse vía fagocitosis (12). La diferenciación entre la fibrosis epidural y la recidiva discal puede hacerse utilizando los criterios existentes, incluyendo por un lado- obliteración del espacio graso epidural anterior, lateral y posterior por un tejido que refuerza con contraste y -por otro lado-, un área central que no refuerza, que indica la presencia de tejido discal.
Otras complicaciones de la cirugía lumbar son: hematomas, espondilodiscitis, seudomeningocele, radiculitis estéril, aracnoiditis, gasomas, estenosis foraminal.

Espondilodiscitis

Espondilodiscitis o discitis con osteomielitis es una complicación poco frecuente de las disectomías lumbares. No sólo se observa en pacientes operados de columna sino también en los sometidos a otras intervenciones, como discografías y mielografías (13, 14, 15). Las series reportadas indican que las discitis ocurren en 0,1- 3% de los pacientes (16, 17). Más frecuentemente, los gérmenes involucrados son Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus. El diagnóstico depende de la combinación de la clínica, laboratorio y hallazgos imagenológicos. Clínicamente, se relaciona con dolor lumbar con o sin ciatalgia, típicamente entre los 7-28 días del postoperatorio.
La tríada de hallazgos en RM, de refuerzo del disco intervertebral, anular y de los platillos vertebrales adyacentes en la columna lumbar operada, cuando se asocia a la clínica y eritrosedimentación aumentada, indicarían la presencia de infección discal (1, 12, 18). El diagnóstico imagenológico puede complicarse en los casos de pacientes que presenten antecedentes de cambios degenerativos tipo Modic I (edematosos) de los platillos intervertebrales preoperatorios, asintomáticos, que pueden ser hipointensos en T1 y reforzar con contraste (18, 19). De todos modos, la RM no nos permite confirmar o excluir las espondilodiscitis sépticas, por lo que el diagnóstico se realiza por biopsia percutánea (19, 20).

Seudomeningoceles

Son colecciones de líquido céfaloraquídeo (LCR) que se extienden del canal espinal a los tejidos blandos paraespinales. Generalmente se producen por una laceración inadvertida a la duramadre durante la cirugía. Protruyen por el defecto óseo en los elementos espinales posteriores para formar un quiste de intensidad de señal similar al LCR. En ocasiones, son hallazgos incidentales que no causan síntomas; otras veces, debido al efecto de masa, pueden ser responsables de dolor lumbar o radicular (21).

Aracnoiditis

La recurrencia de signos y síntomas posquirúrgicos ha sido atribuida a aracnoiditis estériles en el 6 a 16% de los pacientes (8).
Los tres patrones descriptos en las aracnoiditis adhesivas son: raíces agrupadas y adheridas; un saco vacío, causado por la adhesión de las raíces a las paredes del mismo; masa intratecal con una base dural amplia, representando un gran grupo de raíces (21). Pueden reforzar o no, y esto no indicaría el grado de severidad.
Una de las limitaciones de este trabajo es que nuestra población es toda sintomática, por lo cual no evaluamos la incidencia de las complicaciones ni el éxito del tratamiento quirúrgico. Sería importante en un futuro seleccionar una determinada población operada de columna y estudiarla a los 6 y 12 meses, independientemente de la clínica del paciente.

CONCLUSIONES

La RM es el método de elección para el estudio de la columna lumbar operada, especialmente cuando se utilizan secuencias con contraste. Las mismas nos permiten distinguir entre la fibrosis epidural y la recidiva discal, las dos complicaciones más frecuentes, sin olvidar el lugar que ocupan las infecciones. Si bien los hallazgos imagenológicos de complicaciones en la columna operada en nuestra serie representan el 92,18%, estos no siempre explican la sintomatología. Por lo tanto, es importante la interrelación con el cirujano para determinar cuáles son las anomalías clínicamente relevantes en cada caso.

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