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Utilidad de la colonoscopia virtual en el screening del cáncer colorrectal

Alberto Cristian Seehaus

Sub-Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. Gascón 450. (C1181ACH) C.A.B.A.

Correspondencia: Prof. Dr. Alberto C. Seehaus: alberto.seehaus@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: julio 2008; aceptado: agosto 2008
Received: july 2008; accepted: august 2008
©SAR-FAARDIT 2008

La colonoscopia virtual (CV) ha despertado el interés de muchos en las comunidades de radiología y gastroenterología. Una muestra de esto se refleja en el número de la reciente publicación aparecida en el AGA (American Gastroenterology Asociation), Perspectives (volumen 3, número 6, enero 2008), donde se señala que la CV ejercerá una significativa influencia en gastroenterología en el futuro inmediato.
Esta técnica, inicialmente desarrollada e introducida por Vining en la Wake Forest University en 1994 en el meeting anual de la Sociedad de Gastroenterología, utiliza los datos de un volumen de información del abdomen adquirido mediante equipos de tomografía computada helicoidal o multislice (TCH-TCMS) creando imágenes computarizadas, las cuales son posteriormente procesadas por programas especiales, permitiendo observar el interior del colon en vistas tridimensionales (3D).
La CV presenta varias ventajas sobre la colonoscopia óptica (CO), entre ellas, menor tiempo de examen, el estudio se realiza sin anestesia, permite la evaluación completa de la luz del colon como también la pared colónica y el resto del abdomen.
Por otro lado, mediante este método, es posible localizar las lesiones con mayor precisión que en una CO, dado que los programas hoy existentes permiten adjuntar vistas panorámicas del colon localizando con exactitud la lesión y medir, por ejemplo, la distancia desde la lesión hasta el margen anal o cualquier otro punto de interés. Asimismo, gracias al desarrollo de programas específicos, es posible desplegar la totalidad de la superficie colónica en forma similar a como lo haría un médico anatomopatólogo con una pieza quirúrgica ("disección colónica"). Esta técnica es muy útil dado que permite observar lesiones polipoideas que pueden estar ocultas por haustras colónicas o entre formaciones diverticulares ⁽¹⁾.
Presenta la gran ventaja de poder evaluar el sector proximal del colon cuando la CO es incompleta por diversos motivos, de gran ayuda con el fin de descartar o confirmar la presencia de lesiones sincrónicas no vistas por la colonoscopia ^(2,3).
Como desventaja, la CV es sólo diagnóstica; cuando se encuentra una lesión, el paciente debe someterse posteriormente a una CO para biopsia o extracción de la lesión. También otras desventajas son: cierto disconfort que puede sentir el paciente por la distensión gaseosa al insuflar el colon y la exposición a radiación.
Para una correcta interpretación, ambos métodos necesitan de una limpieza exhaustiva del colon a fin de eliminar restos de residuo fecal, si bien existen actualmente programas de computación especiales que permiten eliminar los restos de materia fecal y el contenido liquido en el interior del colon -previamente marcados-, lo cual le otorga a la CV una ventaja extra con respecto a la CO en relación con el confort de los pacientes a la hora de la preparación colónica ^(4,5,6).
La interpretación de los hallazgos requiere de un personal médico entrenado. Para alcanzar buenos resultados en la lectura de estos estudios, los médicos radiólogos necesitamos desarrollar habilidades a través de programas de entrenamiento donde se enseñen aspectos tecnológicos y de informática. Estas habilidades informáticas deben combinarse con una comprensión básica de la apariencia del colon normal y anormal. En segundo lugar, es necesario un conocimiento acabado de la anatomía colónica en vistas 2-D y 3-D, sin importar si usamos una "lectura primaria en 3D" o una "lectura primaria en 2D", para descifrar y resolver varias dificultades comunes y otras más inusuales. Aunque los gastroenterólogos se sienten más familiarizados con una visualización colónica en 3D, la correlación con el 2D es esencial para una caracterización más acabada, tal como analizar la densidad de la lesión y otras características de los pólipos. Las habilidades de lectura en 2D requieren de un "seguimiento exhaustivo del colon", lo que significa ser capaz de seguir un colon tortuoso, correlacionando las imágenes 2 D y 3D en las vistas supina y prona.
Los obstáculos más corrientes que presentan dificultad en la evaluación incluyen el diagnóstico de lesiones planas; pólipos parcialmente cubiertos por materia fecal; pseudotumores flexurales; divertículos invertidos; pólipos pediculados móviles; movilidad colónica, que hace que un pólipo real se asemeje a materia fecal; apariencias extrañas de la válvula ileocecal; masas parcialmente sumergidas en fluidos y la lectura de segmentos pocos distendidos ⁽⁷⁾.
Debemos recordar que la lectura de los exámenes no debe limitarse solamente al colon sino que debe incluir también el resto de las estructuras del abdomen, dado que son comunes los hallazgos extracolónicos en un 4% a un 12% de los estudios de CV ⁽⁸⁾.
La CV ha demostrado poseer buena sensibilidad para detectar pólipos iguales o mayores de 6 mm de diámetro; no obstante, la sensibilidad y especificidad decrecen para pólipos menores, como también en el diagnóstico de las lesiones planas ^(9,10).
El estudio realizado por Summers, que incluyó 1.233 pacientes adultos asintomáticos, representó un avance notable en el desarrollo de la CV en el screening del cáncer colorrectal (CCR) ⁽¹¹⁾.
En este estudio se administró, junto con la preparación habitual, 500ml de bario diluido para la marcación de restos de materia fecal que pudieran quedar y 120ml de solución de diatrizoato de sodio para la opacificación del líquido luminal retenido. Esta preparación permitió diferenciar entre restos de residuos de materia fecal retenidos y lesiones polipoideas verdaderas. Se utilizó, por otra parte, en la evaluación de los resultados, un programa CAD (sigla que significa en inglés Computer Aided Polyp Detection) como segundo lector.
Al analizar todos los pólipos visibles por CV iguales o mayores de 10mm, se demostró que la sensibilidad por pólipo y por paciente fue del 89.3%, con una tasa de falsos positivos de 2.1% por paciente. En el umbral de los 8mm, las sensibilidades por pólipo y por paciente fueron del 80.8 % y 87.2 %, respectivamente, con una tasa de 6.7% de falsos positivos por paciente.
El programa CAD demostró ser menos efectivo para pólipos que se encontraban bajo líquido residual presente en la luz del colon, para pólipos pequeños sésiles y para aquellos localizados en las haustras del colon. Ningún pólipo plano fue detectado por CAD.
En cuanto a los falsos positivos hallados con el programa CAD (2.1% y 6.7% de falsos positivos por paciente en los umbrales de 10mm y 8mm respectivamente), los autores enuncian que la mayoría fueron rápidamente identificados por los médicos radiólogos como estructuras colónicas normales, como ser la válvula ileocecal, restos de residuo fecal o las propias haustras colónicas.
Los autores de este trabajo concluyeron que la sensibilidad y la tasa de falsos positivos de la CV con ayuda del CAD en pacientes asintomáticos es comparable con los valores reportados para la CO para pólipos iguales o mayores de 8 mm.
En forma sinérgica, con el avance en el conocimiento médico, gracias al avance tecnológico, con la incorporación de tomógrafos de 64 filas de detectores -que poseen mayor poder de resolución-, es posible en la actualidad ver lesiones cada vez más pequeñas, tal como ocurre en otros sectores del cuerpo (pulmón, hígado, páncreas, etc.). Un dilema que se nos plantea a los médicos radiólogos a diario es qué relevancia darle en nuestros informes a aquellas lesiones milimétricas encontradas en CV que no exceden los 6 mm de diámetro.
Algunos trabajos recientes, como por ejemplo el publicado en la revista Cancer ⁽¹²⁾sugieren como una opción con mejor relación costo-efectividad, no informar las lesiones por debajo del rango de 6mm, dado el bajo potencial maligno de las mismas. No obstante esto, hasta el presente no existen estudios controlados adecuadamente a largo plazo que definan si dejar pólipos pequeños es seguro. Por este motivo, el Instituto AGA recomienda que todos los pacientes con pólipos diagnosticados mediante CV, sin importar su tamaño, deberían realizarse una CO para su confirmación y extracción.
En nuestro servicio adoptamos la postura de informar todas las lesiones polipoideas, sea cual fuera su tamaño, quedando a cargo del gastroenterólogo la decisión de un nuevo control o la realización de una CO terapéutica con el fin de extirpar estas lesiones.
La importancia de estos hallazgos seguramente será develada en el futuro, de la mano de la iniciativa del AGA, que ha solicitado a los NIH (National Institutes of Health) realizar un estudio para establecer la importancia clínica de los pólipos diminutos utilizando controles adecuados y un seguimiento a largo plazo.
Si bien los costos actuales de un examen de CV son levemente mayores que los de una TC de abdomen y pelvis, es importante remarcar que en un estudio de CV se obtiene información adicional del resto del abdomen y la pelvis.
Según nuestra experiencia y lo comunicado en distintos artículos, el estudio puede realizarse sin contraste endovenoso, pero su uso es útil cuando se sospecha una lesión tumoral colónica, dado que permite una mejor evaluación del parénquima hepático y del resto del abdomen con el fin de descartar lesiones metastásicas. También el empleo de contraste ayudaría en aquellos casos en los que existe aumento del contenido líquido endoluminal, ya que la mayoría de los pólipos y tumores tiñen con el contraste, permitiendo de esta forma su realce y visualización dentro del contenido acuoso del colon ^(13,14).
Ferrucci acertadamente declaró que, cuando se trata de la CV, "la parte más difícil está en los detalles". Algunos factores críticos para el éxito de la CV incluyen la tecnología utilizada (características del equipo de TC, protocolos de adquisición, programas de las estaciones de trabajo y softwares dedicados para la interpretación), de aspectos técnicos (grado de insuflación, marcación o no de líquidos y heces, pro-gramas de substracción electrónica), paradigmas de interpretación (cómo se utilizan el 2-D y el 3-D en la lectura de los estudios) y la curva larga de aprendizaje necesaria para lograr un alto nivel de confiabilidad.
Los médicos expertos en la lectura de los exámenes de CV deben hacerse cargo del entrenamiento de los radiólogos jóvenes y residentes apuntando a la continua mejora en la calidad de estos estudios. Su capacitación debe estar orientada no sólo a la detección de pólipos sino también a la resolución de problemas de la práctica diaria, como ser las dificultades que plantea la retención excesiva de fluido colónico y saber cuándo agregar vistas adicionales en diferentes decúbitos o emplear maniobras complementarias para distender adecuadamente el colon. El eslabón más débil de la cadena de la detección de pólipos en la CV es a menudo una insuficiente distensión colónica. Ni siquiera el intérprete más experto podrá realizar lecturas precisas si la calidad del examen no está controlada cuidadosamente.
Existe consenso general en que la CV no debe ser considerada en reemplazo de la CO pero sí cómo una opción efectiva dentro de un programa de screening. Consideramos que la CV mediante TCMS deber ser incorporada dentro de los métodos actualmente disponibles de screening, representando por otro lado un complemento ideal en aquellos casos donde la CO no pudo completar satisfactoriamente la exploración del colon o cuando existe una contraindicación formal para efectuarla.
Existe, no obstante, un peligro potencial, dado que si la CV aleja a los pacientes de la CO, y los exámenes no son confiables desde el punto de vista diagnóstico, los porcentajes de polipectomía se reducirían y la incidencia del CCR podría aumentar.
Por otro lado, si los estudios de CV son confiables y se logra aumentar la adhesión de los pacientes y médicos a programas de screening por este método, entonces la polipectomía se incrementará y la incidencia del CCR deberá decrecer. Creemos que éste es el camino a seguir.
Por este motivo, nuestro desafío como médicos radiólogos se encuentra orientado al uso de esta herramienta en forma eficaz, realizando estudios de buena calidad y certeros que ayuden al gastroenterólogo en el diagnóstico de las lesiones colónicas y en la prevención del CCR.

Bibliografía

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