EDITORIAL

Pasado y presente del juramento Hipocrático

Análisis de su vigencia

Prof. Dr. José Antonio Remis

Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán

Hipócrates: Médico griego de la Isla de Cos (469-399 a.C.) es el más famoso médico de la antigüedad.
A los 13 años comenzó sus estudios y se le abrieron las puertas del Asclepeion (de Asclepio, dios mitológico de la medicina). Luego viajó a Egipto para terminar su formación. Fundó en Cos la primera escuela de medicina.
Para el estudio de las enfermedades, desarrolló un método racional basado en la observación y la experiencia.
Atribuía a fenómenos naturales y no a intervenciones de los dioses o a fenómenos de tipo mágico-religioso, las causas que provocaban enfermedad.

Hipócrates es el padre indiscutido de la medicina moderna.
Sus discípulos recopilaron su obra compuesta por 70 escritos, en el Corpus Hippocraticum. En él, se recogen los textos fundacionales de la tradición médica occidental. Allí es donde encontramos conceptos de salud y enfermedad que hoy seguimos considerando nuestros.
Uno de los textos que forman parte de esta colección es el que lleva el título de Juramento. De su importancia da una idea, que se encuentra entre los textos que más se han editado, estudiado, comentado y transcripto.

Juramento Hipocrático

- Juro y pongo a Apolo el médico, y Asclepio e Hygiea y Panákeia y a todos los dioses y diosas como testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a este juramento y compromiso:
- Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran la necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más.
- Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré.
- No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia.
Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte.
- No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan.
- Acualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.
- Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.
- En consecuencia séame dado, si a este juramento fuera fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario ⁽¹⁾.
No se conoce la fecha cierta del Juramento Hipocrático. Las opiniones varían a que data entre el siglo VI a V a.C. al I d.C., no existiendo certeza alguna que estos principios éticos se hayan aplicado antes de la aparición del cristianismo.
El primer manuscrito conocido en forma no modificada es el Codex Maxianus Venetus (siglo XI) que se conserva en la Biblioteca de San Marcos en Venecia. En la época medieval se introdujeron en él, algunas modificaciones, a fin de convertirlo en aceptable por la iglesia cristiana y otras religiones.
Clemente VII, en la bula Quod jusiurandum de 1531, dispuso su prescripción para todos los que se graduaran como médicos ⁽²⁾.
La principal revisión moderna fue llevada a cabo en Ginebra, por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (AMM) cuya resultante es conocida como Declaración de Ginebra, Suiza, en septiembre de 1948. Posteriores enmiendas fueron realizadas por la AMM en Australia en agosto de 1986, en Venecia, Italia en octubre de 1983, en Estocolmo, Suecia, septiembre 1994 y revisada en su redacción en Francia en mayo 2006.

Juramento Hipocrático. Revisión moderna. Declaración de Ginebra

En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica, prometo solemnemente:
- Consagrar mi vida al servicio de la humanidad.
- Mostraré a mis maestros el respeto y la gratitud que le son debidos.
- Practicaré mi profesión con conciencia y dignidad; la salud de los pacientes será mi primer objetivo.
- Respetaré los secretos que se me confíen aun después de morir el paciente.
- Mantendré por todos los medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica. Mis colegas serán mis hermanos.
- No permitiré que consideraciones de religión, nacionalidad, raza, partido político o nivel social se interpongan entre mi deber y mis pacientes.
- Mantendré el máximo respeto por la vida humana desde el momento de la concepción; no usaré mis conocimientos médicos en contra de las leyes de humanidad, incluso bajo amenaza.
- Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.
De la época de Hipócrates a hoy, cambió no sólo el conocimiento y la práctica de la medicina, sino también la sociedad.
En muchas escuelas de medicina, se continúa enseñado de manera explícita o implícita, los preceptos del Juramento Hipocrático, sin discutir el por qué de su elección ni analizar su contenido o su actualidad ⁽²⁾.
Su análisis muestra que:
- La ética de los médicos hipocráticos fue formalmente religiosa.
- Invocaban a los dioses como testigos y no en auxilio para la cura de los enfermos.
- El compromiso asumido era con las deidades de su culto y no con los enfermos.
- Compartían sus bienes con sus maestros.
- Solo trasmitían sus conocimientos a quienes pertenecían a su culto.
- La medicina la ejercían como una práctica no remunerada.
- Entre el médico y el paciente existía una relación de poder del primero sobre el segundo.
- No realizaban prácticas quirúrgicas ⁽²⁾.
Como el Juramento Hipocrático es una declaración de carácter ético es importante preguntarse.
¿Que ha pasado con la ética médica en estos siglos? ¿Es igual en todo el mundo?
- El médico hasta hace algunos años, tenía el deber y el derecho de decidir cómo tratar a sus pacientes. Este "principio de la asistencia", propio de la ética hipocrática ha sido criticado y denunciado como "paternalista".
El derecho a la autodeterminación del paciente y la responsabilidad civil, obligan al médico a brindar adecuada información sobre diagnóstico, pronóstico, alternativas terapéuticas y riesgos. El necesario y exigible "consentimiento informado" del paciente supone que éste, comprenda la situación en la que ha de decidir.
La Declaración de la AMM sobre los Derechos del Paciente, versión 1995, comienza con esta afirmación: "La relación entre los médicos, sus pacientes y la sociedad toda, ha sufrido importantes cambios en los últimos años. Aunque el médico siempre debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor interés del paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonomía y justicia con el paciente" ⁽³⁾.
También es cierto que actualmente todos los Códigos de Ética establecen que el médico puede elegir a sus pacientes, siempre y cuando en el sitio donde practica, exista alguien que realice la misma especialidad o tenga conocimiento sobre el tema. Esto confiere también una suerte de autonomía al médico que puede decidir a quien atiende y a quien no.
- El avance en el conocimiento y la tecnología, con que la medicina se ha beneficiado, plantea nuevos problemas éticos. La reproducción asistida, el diagnóstico prenatal, la tecnología genética humana, la posibilidad de la producción de "bebés medicamento", la informática aplicada a la salud, las tecnologías que aumentan y alargan la calidad de vida, la cirugía de trasplantes son algunas de las discusiones éticas actuales en los países desarrollados.
- Sobre la eutanasia existe diferencia de opinión entre las asociaciones médicas. En general, se la condena en todo el mundo, algunos países son neutrales, en otros, se trabaja en legalizarla y en pocos se la acepta.
Holanda legalizó la eutanasia en el año 2000, aplicándola también a pacientes que no pueden decidir por sí mismos. El nuevo paso ha sido extenderla a recién nacidos que sufren por enfermedades graves. El llamado "protocolo de Groningen", propuesto por pediatras de ese hospital universitario, quiere establecer las bases legales para estos casos ⁽⁴⁾.
Bélgica, siguiendo el ejemplo de la vecina Holanda, despenalizó en septiembre de 2002 la eutanasia para los adultos en ciertos casos. Sin embargo, la eutanasia infantil y la de personas con lesiones cerebrales o dementes no están contempladas en la legislación, aunque existen excepciones, como es el supuesto de las personas en coma.
El Comité Permanente de Médicos Europeos (CPME) "anima a todos los médicos a no participar en la eutanasia, aunque sea legal en su país o esté despenalizada en determinadas circunstancias".
El Estado de Oregón (Estados Unidos) legalizó el suicidio asistido mediante un referéndum en 1994 y aprobó en 1997 The Oregon Death with Dignity Act.
El suicidio se juzga, cada vez más, como una respetable opción individual. Donde la ayuda al suicidio no representa hecho punible alguno, cada vez resulta más difícil poder mantener una condena en caso de muerte a petición; así, el juego de Jack Kevorkian, a quien se ha adjudicado el apodo de Doctor Muerte ⁽⁵⁾.
"...para suicidarse "dignamente" el enfermo terminal, con la ayuda "digna" del médico que se convierte en "digno homicida" al amparo de la sentencia de la corte. ¡Qué digna legalidad! ⁽⁶⁾"
El médico, que aparecía como un sujeto ético independiente, se ha tornado en simple auxiliar de la voluntad ajena ⁽⁵⁾.
La ética de Hipócrates se ha visto convulsionada por estos hechos ya que Hipócrates comprometió a los médicos de la Escuela de Kos con un principio incondicional de conciencia:
No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia.
En último término, y como no cambien las cosas, esto significa abandonar a Hipócrates para abrazarse a Kevorkian ⁽⁵⁾".
Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo.
- La participación en el aborto, estuvo prohibida en los códigos de ética médica hasta hace poco, pero ahora en muchos países se lo ha despenalizado en ciertas circunstancias.
Según cifras de la ONU, de 193 países que forman parte de la organización, 189 permiten el aborto para salvar la vida de la mujer (solamente cuatro no lo permiten: Chile, El Salvador, Malta y la Santa Sede). En países donde vive el 40% de la población del mundo la sola petición de la mujer es suficiente para la interrupción del embarazo.
En Latinoamérica y el Caribe, el aborto sólo es permitido en Cuba, Puerto Rico y Guyana, mientras que en otros países existen atenuantes que permiten la interrupción del embarazo.
En la República Argentina el aborto está permitido si la vida de la madre está en peligro, si el embarazo es resultado de una violación o de un atentado al pudor cometido contra una mujer idiota o demente. La mayoría de los países de la Unión Europa permite a las mujeres interrumpir voluntariamente su embarazo (sin condición alguna), durante las primeras doce semanas de gestación. En Holanda es libre hasta las 24 semanas.
En África pocos países autorizan la interrupción voluntaria del embarazo.
India y China, los dos gigantes asiáticos, se han visto obligados a prohibir el uso de la ecografía con el fin de determinar el sexo de los bebés, para evitar los abortos selectivos de niñas, dado el desequilibrio que se ha generado por estos infanticidios. Si bien el aborto es legal en la India, la determinación del sexo y la eliminación de los fetos de niñas no están autorizados.
Este principio hipocrático en contra del aborto, debe entenderse no sólo, como la prohibición de dicha práctica, sino en cierto sentido, la de toda maniobra o procedimiento que evite la natalidad. Desde la aparición de los anticonceptivos orales y de los dispositivos intrauterinos existen programas de paternidad responsable en los servicios estatales de salud ⁽²⁾.
En numerosos países se aprobó el suministro de la píldora anticonceptiva del día después aún en adolescentes, sin que sea necesario el consentimiento de los padres.
En los países en que se permite el aborto se sacrifica la ética profesional a la normativa jurídico-política.
- El derecho a la salud y a la atención médica es diferente en distintos países. Numerosas asociaciones nacionales e internacionales apoyan que todos los seres humanos tengan idénticas posibilidades de recibirla, mientras que otras están dispuestas a tolerar grandes desigualdades. Es compromiso del estado, la sociedad y los individuos lograr que estos derechos sean efectivos en forma justa y equitativa para todos.
Los médicos en algunos países confían en que sus gobiernos no los forzarán a hacer algo antiético, mientras que en otros países puede ser difícil para ellos cumplir con sus obligaciones éticas ⁽³⁾.
En realidad es el Estado el que establece de hecho lo que debe ser considerado por todos lícito o ilícito, verdadero o falso, justo o injusto: es decir, determina los "valores" universales y establece además entre ellos la primacía que permite resolver las colisiones entre estos "valores".
Han pasado veinticinco siglos desde que Hipócrates en aquella Grecia tan distante, dictara los principios éticos que debieran seguir siendo la guía del comportamiento de todos los médicos.
A pesar de que muchas de las disposiciones del Juramento Hipocrático se han ido perdiendo con los siglos y más aún en este último, se necesita, hoy como ayer, de la proverbial confianza en la profesión médica, la cual se cimenta en el marco de la ética hipocrática. Los valores fundamentales y los principios éticos de la medicina no cambian o al menos no deben hacerlo.
El Código Internacional de Ética Médica de la AMM menciona que entre las prácticas que se consideran conducta no ética, están:
- Permitir que su opinión sea influenciada por beneficio personal o discriminación injusta.
- Pagar o recibir cualquier honorario u otro emolumento con el solo propósito de obtener un paciente, o recetar, o enviar a un paciente a un establecimiento.
- Certificar lo que él no ha verificado personalmente.
- Dañar la relación médico-paciente de los colegas a fin de atraer pacientes.
El prestigioso cardiocirujano Dr. René Favaloro expresó en su última carta "...debimos luchar continuamente con la corrupción imperante en la medicina. Nos hemos negado sistemáticamente a quebrar los lineamientos éticos, como consecuencia, jamás dimos un solo peso de retorno". "La corrupción ha alcanzado niveles que nunca pensé presenciar",
El 9 de agosto de 2008 la Revista Noticias publicó en su tapa "La corrupción que avergonzaría a Favaloro - Los Negocios sucios de los Médicos"
Ética y Medicina están ineludible e indisolublemente vinculadas desde sus orígenes en la historia.
Sin códigos de ética no se puede ejercer la medicina, pero es necesario que también los conozcan los que planifican la salud y los que dirigen las entidades médicas y las obras sociales.
Los médicos, debemos replantearnos la necesidad de un Juramento verdadero, que signifique un COMPROMISO REAL y no solamente un protocolo".

Bibliografía

1. Tratados hipocráticos. Vol 1. Madrid: -. Biblioteca Clásica Gredos, 1990.         [ Links ]

2. Historia y filosofía de la medicina. Anales Médicos Vol. 46, Núm. 2 Abr.-Jun. 2001 pp. 92 - 96.         [ Links ]

3. "Manual de Ética Médica". Asociación Médica Mundial 2005 ISBN 92-990028-3-5.         [ Links ]

4. Elisa García González ¿Quién decide el valor de la vida de un bebé minusválido? Aceprensa - 068/05 - 08-06-2005.         [ Links ]

5. Hans Thomas "Von Hippokrates zu Kevorkian: Wohin treibt das Arztethos?", en Imago Hominis (Quartalschrift des Instituts für Medizinische Anthropologie und Bioethik. Wien), Vol. VII/Nr. 1, 2000, pp. 49-58 (Traducción del alemán: José María Barrio Maestre).         [ Links ]

6. Gómez Gilberto Legalizada la eutanasia en Colombia ww.vidahumana.org/temas/eutcol.html.         [ Links ]