TÓRAX - ENSAYO ICONOGRÁFICO

Rol de la TC multicorte en las hernias diafragmáticas.
Ensayo iconográfico^*

Mario G. Santamarina¹, Stéfano Rinaldi Crespo¹, Alberto D. Baltazar², Mariano M. Volpacchio^2-3

* Primer Premio Revista Argentina de Radiología 2009 - Categoría Trabajo Educacional

¹Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Naval Almirante Nef. Viña del Mar. Chile.
²Hospital de Clínicas José de San Martín. C.A.B.A. Rep. Argentina.
³Centro Diagnóstico E. Rossi. C.A.B.A. Rep. Argentina.

Correspondencia: Dr. Mario G. Santamarina: mgsantama@yahoo.com

Recibido: julio 2009; aceptado: agosto 2009
Received: july 2009; accepted: august 2009
©SAR-FAARDIT 2009

Resumen

Las hernias diafragmáticas consisten en la migración de estructuras abdominales hacia el tórax a través de un defecto del diafragma. Ellas pueden tener origen congénito (de Morgagni y de Bochdalek) o adquirido, incluyendo las traumáticas o no traumáticas (del hiato, defectos diafragmáticos posteriores). Debido a que en algunas hernias diafragmáticas está indicada la reparación quirúrgica, los métodos de diagnóstico por imágenes cumplen un rol fundamental. La TC multicorte, con su capacidad multiplanar y posibilidad de efectuar cortes finos, nos permite valorar y caracterizar adecuadamente el defecto diafragmático y sus complicaciones.
En este ensayo iconográfico realizamos un breve repaso de la embriología y anatomía del diafragma, revisamos los distintos tipos de hernias diafragmáticas y la utilidad de la TC multicorte.

Palabras clave: Diafragma; Hernias; TC multicorte.

Abstract

Role of Multislice Computed Tomography in the evaluation of diaphragmatic hernias. Pictorial essay

Diaphragmatic hernias are characterized by the migration of abdominal structures into the chest through a diaphragmatic defect. These may have either a congenital etiology (e.g., Morgagni and Bochdalek), or an acquired etiology, including traumatic and nontraumatic hernias (hiatal, posterior diaphragmatic defects). Since a surgical repair is indicated in certain types of hernias, imaging diagnostic methods play a key role. Multislice Computed Tomography (MSCT) allows multiplanar views and thin section evaluation, thus providing a useful tool for the assessment and characterization of the diaphragmatic defect and its complications. In this pictorial essay we briefly review the diaphragm anatomy and embryology, the different types of diaphragmatic hernias and the role of MSCT.

Key Words: Diaphragm; Hernias; Multislice CT

INTRODUCCIÓN

Debido a que en algunas hernias diafragmáticas está indicada la reparación quirúrgica, los métodos de diagnóstico por imágenes son de suma utilidad para valorar el defecto diafragmático, el contenido herniario y la presencia de complicaciones asociadas.
El objetivo de este trabajo es demostrar la utilidad de la TC multicorte en el diagnóstico de las hernias diafragmáticas.

REVISIÓN DEL TEMA

El diafragma es una fina estructura músculo-tendinosa -no visible o sólo lo es parcialmente con técnicas de imágenes convencionales- que forma una barrera anatómica entre las cavidades torácica y abdominal.
Las hernias diafragmáticas consisten en la migración de estructuras abdominales hacia el tórax a través de un defecto del diafragma y se dividen en congénitas y adquiridas.
Debido a que en algunos casos el manejo de estas hernias es quirúrgico, los métodos de diagnóstico por imágenes tienen un rol esencial al momento de plantear el abordaje quirúrgico.
La utilización de la TC multicorte permitirá estudiar los defectos diafragmáticos con una excelente delimitación anatómica respecto de las vísceras herniadas, pudiendo, además, efectuar reconstrucciones sagitales y coronales de alta calidad.

Anatomía del diafragma
El diafragma es una estructura músculo-tendinosa con forma de domo, formada por 3 porciones: esternal, costal y lumbar.
La porción esternal se une a la región inferior del esternón y apéndice xifoides. La porción costal se une a la superficie interna de las 6 últimas costillas en la región anteroposterior. La porción lumbar se une a los ligamentos arcuatos medial y lateral, a la superficie perióstica de las primeras tres vértebras lumbares del lado derecho y a las dos primeras vértebras lumbares del lado izquierdo. Las fibras de estas tres porciones convergen en un tendón central (Fig. 1).

Fig. 1. Anatomía normal. Esquema del diafragma con las 3 porciones: esternal, costal y lumbar. Normalmente, presenta sus 3 orificios: hiato esofágico (E), hiato aórtico (Ao) y hiato de la vena cava inferior (VCI).

El diafragma normalmente presenta tres orificios: el hiato aórtico, el hiato esofágico y el foramen de la vena cava inferior.
La superficie abdominal del diafragma está cubierta por peritoneo, el cual está en relación con el hígado, techo gástrico, bazo, riñones, suprarrenales e intestino. La superficie torácica está tapizada por la pleura parietal.
En las imágenes obtenidas en TC, el diafragma se evidencia como una delgada banda hipodensa (Fig. 2).

Fig. 2. Imagen normal del diafragma en TC. a) Imagen axial de TC. Banda delgada hipodensa (flechas rojas), correspondiente a la porción costal del diafragma. Cruras diafragmáticas derecha e izquierda (flechas azules). b) Reconstrucción coronal a nivel del hiato esofágico mostrando las cruras diafragmáticas (cabezas de flechas) y la unión esófago-gástrica (flecha pequeña). Diafragma (flechas grandes); Esófago (E). c) Reconstrucción sagital a nivel del foramen de la vena cava inferior (VCI). Diafragma (flechas blancas).

Embriología del diafragma
Entre la octava y décima semanas de vida fetal se desarrolla el diafragma y la cavidad celómica queda dividida en dos compartimentos: tórax y abdomen.
En las mismas semanas de gestación, el tubo digestivo experimenta su desarrollo más importante: el intestino medio sufre un alargamiento y se produce su rotación y salida del saco vitelino.
El diafragma normal se origina por la fusión de varios componentes: el septum transversum y los repliegues pleuroperitoneales laterales; estos últimos están formados en principio solamente por membranas pleuroperitoneales; más tarde, entre estas capas membranosas, se desarrollan fibras musculares derivadas de los miotomos cervicales, formando así el diafragma definitivo (Figs. 3, 4). Este proceso se completa al final de la novena semana de vida fetal.

Fig. 3. Desarrollo del diafragma. El septum transversum separa parcialmente la cavidad torácica de la abdominal, dejándolas comunicadas entre sí por los canales pericardioperitoneales. Los repliegues pleuroperitoneales aparecen a comienzos de la 5.ª semana. Gradualmente, estos repliegues se extienden en sentido medial y ventral (flechas), de tal forma que en la 7.ª semana se fusionan con el mesenterio del esófago y con el septum transversum. E: esófago. VCI: vena cava inferior. Ao: aorta.

Fig. 4. Desarrollo del diafragma. En la 7. ª semana, las cavidades abdominal y torácica están separadas por medio del septum transversum y las membranas pleuroperitoneales. Posteriormente, los mioblastos que se originan en la pared torácica atraviesan las membranas y presentan crecimiento centrípeto (flechas) para formar la parte muscular del diafragma. E: esófago. VCI: vena cava inferior. Ao: aorta.

De esta forma, el diafragma deriva de las siguientes estructuras: 1- el septum transversum, que forma la región central del tendón del diafragma; 2- las dos membranas pleuroperitoneales; 3- los componentes musculares de las paredes lateral y dorsal; 4- el mesenterio del esófago, a partir del cual se desarrollan las cruras diafragmáticas.
La última parte que se cierra a uno y otro lado del diafragma es la posterior; esta zona triangular de base posterior se conoce con el nombre de canal pericardioperitoneal o foramen de Bochdalek. El lado izquierdo se cierra más tardíamente, lo que explicaría la mayor incidencia de hernias de Bochdalek de este lado.
La falta de fusión de los brotes diafragmáticos en la región anterior, entre las fibras esternales y costales del diafragma, da origen a la hernia de Morgagni ⁽¹⁾.

Hernia de Bochdalek y defectos diafragmáticos posteriores
Las hernias diafragmáticas congénitas, que se originan como consecuencia de un defecto en la fusión de los forámenes diafragmáticos póstero-laterales, fueron descritas por primera vez por Bochdalek a mediados del siglo XIX, aunque ya existían reportes que databan del siglo XVII ^(2,3).
Al fracasar el cierre de estos repliegues pleuroperitoneales, se produce una solución de continuidad, permitiendo esta hernia que las vísceras abdominales se introduzcan en la cavidad pleural y compriman el corazón y los pulmones, los cuales están habitualmente hipoplásicos. La presencia de un defecto de gran tamaño se asocia a una elevada tasa de mortalidad, secundaria a insuficiencia respiratoria e hipoplasia pulmonar⁽¹⁾.
Si la herniación está presente desde el nacimiento, se denomina congénita; si se produce después de las 8 semanas, se habla de hernia adquirida, o también incidental o subaguda.
La mayoría de las hernias congénitas presentan síntomas clínicos debido a insuficiencia respiratoria ^(3-7)(3-8).
Estas hernias pueden contener grasa y estructuras retroperitoneales o intraperitoneales (Fig. 5), aunque pueden ser pequeñas y tener solo escasa cantidad de grasa ⁽⁶⁾. Cuando contienen órganos intraabdominales, presentan saco peritoneal. El tamaño de la hernia no necesariamente se corresponde con el del defecto diafragmático. En las hernias situadas del lado derecho se identifica predominantemente grasa y, eventualmente, hígado y riñón; las del lado izquierdo pueden presentar en su interior grasa, bazo, hígado, páncreas, riñón y tubo digestivo.

Fig. 5. Hernia de Bochdalek bilateral. Paciente de sexo masculino de 2 años de edad con síndrome de Down, asintomático. a) Imagen axial de TC. El riñón derecho (RD) y una región del hígado (H) presentan una situación intratorácica del lado derecho. Del lado izquierdo se evidencia el ascenso del colon izquierdo (flechas verdes) y el bazo. Los vasos del hilio esplénico (flecha blanca) se encuentran en una situación anormal, ya que el bazo está malrotado. b) Reconstrucción coronal posterior de TC. Del lado izquierdo se evidencia el bazo y el ángulo esplénico del colon (flecha verde más superior) que presentan una situación intratorácica. Del lado derecho, el riñón derecho (RD) se encuentra ascendido y malrotado. RI: riñón izquierdo. H: hígado. c) Reconstrucción parasagital izquierda de TC. El diafragma se evidencia en la región anterior (flechas azules), existiendo en región posterior un amplio defecto con ascenso del colon izquierdo (flecha verde). d) Reconstrucción 3D. Riñón derecho intratorácico malrotado.

El diagnóstico de estas hernias es incidental, dado que en la mayoría de los casos son asintomáticas, si bien en ocasiones pueden presentar síntomas vagos, tales como dolor torácico o en relación con el tracto gastrointestinal ^{(4, 9)}.
Se estima que en adultos la prevalencia de las hernias de Bochdalek, o mejor denominadas defectos diafragmáticos posteriores, es del 6%, y se postula que su presencia aumenta con la edad y en pacientes con enfisema pulmonar. Es más frecuente en las mujeres (embarazo y trabajo de parto) (Figs. 6 y 7), probablemente como consecuencia de una debilidad congénita en la región de las membranas pleuroperitoneales ⁽¹⁰⁾

Fig. 6. Defecto diafragmático posterior izquierdo. a) Imagen axial de TC. Imagen de densidad grasa (*), situada en base pulmonar izquierda. b) Reconstrucción coronal oblicua de TC. Imagen de densidad grasa (*) situada en base pulmonar izquierda. Defecto diafragmático en región posterior del diafragma (flecha roja).

Fig. 7. Defectos diafragmáticos posteriores bilaterales. Paciente de sexo masculino de 67 años de edad con metástasis hepáticas de cáncer de colon. a) Imagen axial de TC. Imágenes de densidad grasa (*) situadas en relación con el mediastino posterior. b) Imagen axial de TC. Defectos diafragmáticos posteriores bilaterales (flechas rojas).

Aunque la mayoría de la bibliografía indica que existe una predominancia de estas hernias del lado izquierdo (70-90%), hay trabajos que indican lo contrario ⁽⁹⁾.

Hernia de Morgagni
Basándose en observaciones realizadas durante exámenes de autopsia, en 1769, Morgagni describió por primera vez la herniación de contenidos abdominales en la región inferior del esternón, dentro de la cavidad torácica ⁽¹¹⁾. Larrey, en 1828, relató una técnica quirúrgica para explorar la cavidad pericárdica a través de un defecto diafragmático anterior ⁽¹²⁾. Este defecto diafragmático es un espacio triangular situado entre las fibras musculares diafragmáticas que se originan en el apéndice xifoides esternal y el borde costal y se insertan en el tendón central del diafragma. Este espacio potencial se denomina foramen de Morgagni. La arteria mamaria interna lo atraviesa, convirtiéndose en arteria epigástrica superior ⁽¹³⁾.
Los defectos congénitos del diafragma en la región inferior costo-esternal dan origen a la herniación de los contenidos abdominales dentro de la cavidad torácica. Este tipo de hernia se denomina de Morgagni o retroesternal y es causada principalmente por un aumento de la presión intraabdominal, secundario a embarazo, obesidad o trauma y se sitúa con mayor frecuencia del lado derecho ⁽¹⁴⁾.
Las hernias de Morgagni contienen por lo general epiplón, colon transverso y estómago (15). En radiografía simple, la visualización de una formación paracardiaca de densidad grasa con presencia de densidades lineales o una localización anormalmente alta del colon transverso son hallazgos característicos de este tipo de hernias ⁽¹⁶⁾. La TC multicorte es una herramienta diagnóstica que permite su correcta identificación (Fig. 8).

Fig. 8. Hernia de Morgagni. a) Imagen axial de TC. Presencia de saco herniario de localización intratorácica, con epiplón revestido por peritoneo (flecha) (*). b) Reconstrucción coronal oblicua de TC. Se aprecia el defecto diafragmático anterior (flecha negra). Epiplón herniado (*). Hemidiafragma derecho (flechas blancas). Hígado (H). Estómago (Estom).

Hernia hiatal
Para identificar la presencia de una hernia hiatal, es necesario reconocer la anatomía normal de la región gastroesofágica (Fig. 9, 10).

Fig. 9. Esquema de la región esófago-gástrica. El ligamento esófago-diafragmático (flechas negras grandes) se divide en 2 hojas principales que se unen a la pared esofágica a diferentes niveles. Fija al esófago en la región del hiato y cierra el espacio potencial situado entre el diafragma y esófago, separando la cavidad torácica de la abdominal. La unión gastroesofágica se sitúa por debajo del diafragma (flecha blanca).

Fig. 10. Imagen axial de TC con contraste EV. Región esófago-gástrica normal. El hiato esofágico está delimitado por los bordes mediales de las cruras diafragmáticas (flechas azules). Se evidencia la unión esófago-gástrica (flecha blanca pequeña) caudal al diafragma.

El hiato esofágico está formado por el entrecruzamiento de las fibras musculares diafragmáticas alrededor del esófago inferior. Es un orificio elíptico situado a la izquierda de la línea media, a la altura del cuerpo vertebral D10. Los bordes del hiato están formados por las cruras diafragmáticas.
El diámetro normal del hiato esofágico, definido como la distancia entre los bordes mediales de las cruras, es de 10,7 mm (± 2,4 mm) con un ancho máximo de 15 mm ⁽¹⁷⁾.
El esófago está fijado en la región del hiato por medio del ligamento esófago-diafragmático (L-ED), habitualmente no visto mediante la TC. Este ligamento cierra el espacio potencial situado entre el diafragma y el esófago, separando la cavidad torácica de la abdominal ⁽¹⁸⁾. Se origina a partir de la fascia situada en la región inferior del diafragma, con menor contribución de la reflexión diafragmática de la fascia endotorácica ⁽¹⁹⁾. Se divide en dos hojas principales que se unen a la pared del esófago a diferentes niveles. Contiene abundantes fibras elásticas y sus funciones son la de permitir y limitar el deslizamiento del esófago en relación con el diafragma durante la respiración y deglución ^{(20, 21)}. En presencia de hernia hiatal el ligamento está muy adelgazado y alongado, perdiendo su elasticidad. El L-ED afecta probablemente la función del esfínter esofágico inferior en la prevención de reflujo ⁽²²⁾.
La unión gastroesofágica se sitúa por debajo del diafragma. Durante su transcurso en el abdomen superior, el esófago distal está envuelto por la región más craneal del epiplón menor, el cual se origina de la hendidura más profunda del hígado que separa el lóbulo izquierdo del lóbulo caudado. Este reparo anatómico es de utilidad como punto de referencia para identificar la unión gastroesofágica.
El peritoneo situado en la vecindad del hiato esofágico forma parte del epiplón menor. La hoja anterior del epiplón tapiza la región anterior y lateral izquierda del hiato ⁽²³⁾. Esta región del peritoneo se introduce en el tórax en presencia de una hernia hiatal y forma el saco herniario ⁽²³⁾. El peritoneo no está en contacto con la región posterior y lateral derecha del hiato; de hecho, la región posterior de la pared gástrica vecina a la unión esófago-gástrica no está cubierta por peritoneo. Las relaciones peritoneales determinan la apariencia en TC del líquido ascítico que se extiende dentro del tórax. Ante la presencia de una pequeña hernia hiatal, sólo el peritoneo que tapiza la región anterior e izquierda del esófago se introduce en el tórax; por lo tanto, la ascitis se situará principalmente en dicha región (Fig. 15a).
Cuando la hernia hiatal es de gran tamaño, la región posterior también se situará dentro del tórax y el líquido libre intraperitoneal rodeará al esófago (Fig.18a).
Las definiciones anatómicas de hernia hiatal y paraesofágica fueron enunciadas a mediados del siglo XX. En 1954, Barrett intentó establecer en su tratado sobre hernia del hiato un sistema de clasificación que agrupara a las hernias hiatales en 4 tipos: 1-esófago corto congénito; 2- hernia paraesofágica; 3- hernia hiatal por deslizamiento, y 4- hernia hiatal mixta ⁽²⁴⁾. Esta clasificación ha evolucionado, aunque sin presentar grandes cambios con respecto a las primeras descripciones de Barrett y otros. En la actualidad, se describen comúnmente 4 tipos de hernias hiatales ^(25-27).
El tipo I, o hernia hiatal por deslizamiento, se produce cuando la unión gastroesofágica se desplaza junto a la región superior del estómago hacia el mediastino posterior, por encima del diafragma, debido a una debilidad difusa o elongación del L-ED (Fig. 11). Puede estar asociada con incompetencia del esfínter esofágico distal, lo que favorece el desarrollo de enfermedad gastroesofágica por reflujo. Este tipo de hernia representa el 95% de todas las hernias hiatales (Fig. 12,13).

Fig. 11. Esquema de una hernia hiatal tipo I o por deslizamiento. La unión gastroesofágica (flecha blanca) se desplaza junto a la región superior del estómago hacia el mediastino posterior por encima del diafragma, debido a una debilidad difusa o elongación del ligamento esófago-diafragmático.

Fig. 12. Hernia hiatal tipo I o por deslizamiento. a) Imagen axial de TC. El hiato esofágico presenta diámetro aumentado (18 mm), evidenciado por la separación de los pilares diafragmáticos (flechas azules). El estómago se encuentra ascendido (flechas naranjas). b) Reconstrucción sagital oblicua de TC. Se evidencia el esófago en su situación habitual (flechas blancas). La unión esófago-gástrica se encuentra ascendida (flecha blanca pequeña) junto a parte del estómago (flechas naranjas).

Fig. 13. Hernia hiatal tipo I. Neoplasia intraepitelial en esófago distal. a) Reconstrucción sagital oblicua de TC con contaste EV. El esófago se encuentra distendido con contraste oral neutro (flecha blanca). Engrosamiento parietal segmentario en esófago distal (flecha roja), que corresponde a un cáncer de esófago no invasor. La unión gastroesofágica y estómago (flechas naranjas) se encuentran ascendidos en mediastino superior, situándose en sentido craneal al hiato esofágico, evidenciado por la presencia de la crura diafragmática derecha (flecha azul). b) Imagen axial de TC con contaste EV. Engrosamiento parietal concéntrico en esófago distal (flecha roja), coincidente con el carcinoma no invasor. c) Imagen axial de TC con contaste EV. Corte más caudal que (b). Estómago ascendido (flecha naranja). Hiato esofágico ensanchado evidenciando los pilares diafragmáticos (flechas azules). Engrosamiento parietal pseudotumoral del estómago ocasionado por la impronta del pilar diafragmático (flecha negra).

El tipo II, o hernia paraesofágica, se produce cuando la unión gastroesofágica está en su situación intraabdominal habitual, pero una porción del estómago se hernia a través del hiato esofágico. Existe un defecto focal en la región anterior y lateral del L-ED (Fig. 14).

Fig.14. Esquema de una hernia hiatal tipo II o paraesofágica. La unión gastroesofágica (flecha blanca) está en su situación intra-abdominal habitual, pero una porción del estómago se hernia a través del hiato esofágico. Existe un defecto focal en la región anterior y lateral del ligamento esófago-diafragmático.

Generalmente, el techo gástrico es el punto guía de la herniación a través del defecto diafragmático (Fig. 15). El término "hernia parahiatal" está reservado para casos poco frecuentes en los que algunas fibras de los pilares diafragmáticos están interpuestas entre el esófago y el estómago herniado.

Fig.15. Hernia hiatal tipo II o paraesofágica. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Región del techo gástrico se encuentra ascendido (flechas naranjas). El esófago presenta su trayecto habitual (flecha blanca). Presencia de ascitis en región lateral izquierda del saco herniario. Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Ascitis en cavidad peritoneal. b) Imagen axial de TC con contraste EV. Hiato esofágico ensanchado. Pilares diafragmáticos (flechas azules). Región del techo gástrico se encuentra ascendido (flechas naranjas). El esófago presenta su trayecto y situación habitual (flecha blanca). La unión esófago-gástrica se encuentra en su situación intraabdominal (flecha blanca pequeña). El estómago presenta malrotación órgano-axial. Presencia de ascitis en región lateral izquierda del saco herniario. Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Ascitis en cavidad peritoneal.

El tipo III, o hernia hiatal mixta, consiste en la herniación a través del hiato tanto de la unión gastroesofágica como del estómago. Es la forma de presentación más frecuente de las hernias paraesofágicas, combinando las características de las hernias tipo I y II (Fig. 16). El L-ED está debilitado y elongado y presenta, además, un defecto en su región anterolateral. Esta forma de presentación generalmente es de gran tamaño y suele estar asociada a malrotación gástrica (Fig. 17,18).

Fig.16. Esquema de una hernia hiatal tipo III o mixta. La unión gastroesofágica (flecha blanca) y parte del estómago están ascendidos. El ligamento esófago-diafragmático está debilitado y elongado, presentando, además, un defecto en su región ántero-lateral.

Fig.17. Hernia hiatal tipo III o mixta. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Ascenso gástrico (flechas naranjas). Malrotación mesentérico-axial gástrica. La unión esófago-gástrica se encuentra ascendida, en situación más craneal. Presencia de sonda nasoenteral. b) Imagen axial de TC con contraste EV. El hiato se encuentra ensanchado. Cruras diafragmáticas (flechas azules). Ascenso gástrico (flechas naranjas). Malrotación órganoaxial gástrica. Presencia de sonda nasoenteral. c) Reconstrucción coronal oblicua de TC con contraste EV. El hiato se encuentra ensanchado. Cruras diafragmáticas (flechas azules). Ascenso gástrico (flechas naranjas). Estómago malrotado. Presencia de sonda nasoenteral.

Fig.18. Hernia hiatal tipo III o mixta. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Ascenso gástrico (flechas naranjas). Estómago malrotado. Ascitis que rodea a la voluminosa hernia hiatal (asteriscos). Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Derrame pericárdico. Sonda nasoenteral. b) Imagen axial de TC con contraste EV. El hiato se encuentra ensanchado. Pilares diafragmáticos (flechas azules). Ascenso gástrico. Presencia de epiplón y ascitis (asterisco) situada en región derecha del saco herniario. Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Ascitis. Signos de hepatopatía crónica. Leve esplenomegalia. Sonda nasoenteral. c) Reconstrucción coronal de TC con contraste EV. El hiato se encuentra ensanchado. Pilares diafragmáticos (flechas azules). Ascenso gástrico (flecha naranja). Presencia de epiplón y ascitis (asterisco) situada en región derecha del saco herniario. Ascitis. Signos de hepatopatía crónica. Leve esplenomegalia. Sonda nasoenteral.

La presencia de epiplón, colon, intestino delgado u otras vísceras contenidas dentro del saco herniario caracterizan la tipo IV ⁽²⁸⁾ (Figs.19, 20, 21).

Fig.19. Esquema de una hernia hiatal tipo IV. Hernias de gran tamaño. La unión gastroesofágica y parte del estómago están ascendidos, acompañados de epiplón, colon, intestino delgado u otras vísceras dentro del saco herniario.

Fig. 20. Hernia hiatal tipo IV. a) Imagen axial de TC. Voluminosa hernia con presencia de mesocolon tranverso (asterisco), colon transverso (flechas verdes) y estómago (flechas naranjas), el que está malrotado. El esófago se evidencia en situación posterior (flecha blanca). Vasos cólicos medios (flechas blancas pequeñas). b) Imagen axial de TC. Corte más caudal de la voluminosa hernia, donde se evidencia mesocolon transverso (asterisco), colon transverso (flechas verdes) y estómago (flechas naranjas), el cual está malrotado. Unión esófago-gástrica (flecha blanca pequeña). Se evidencia 1º porción duodenal (flecha roja) y parte del cuerpo del páncreas (flecha celeste). c) Imagen axial de TC. Corte más caudal de la voluminosa hernia, donde se evidencia colon transverso (flechas verdes), estómago malrotado (flechas naranjas) y 2º porción duodenal (flechas amarillas). Cuerpo y cola del páncreas (flechas celestes). Pilar diafragmático derecho (flecha azul). d) Imagen axial de TC. Corte más caudal de la voluminosa hernia, donde se evidencia el hiato esofágico ensanchado (58 mm). Colon (flechas verdes). Duodeno (flechas amarillas). Cuerpo del páncreas (flechas celestes). Pilares diafragmáticos (flecha azules). e) Reconstrucción parasagital de TC. Se evidencia el hiato esofágico ensanchado (flechas azules). Colon (flechas verdes). Duodeno (flechas amarillas). Cuerpo del páncreas (flechas celestes). Malrotación y ascenso gástrico (flechas naranjas). Hígado (H). f) Reconstrucción coronal de TC. El diafragma izquierdo es una banda densa delgada (D). Presencia de voluminosa hernia situada hacia craneal. Hiato esofágico ensanchado (flechas azules). Colon (flechas verdes). Duodeno (flechas amarillas). Cuerpo del páncreas (flechas celestes).

Fig. 21. Hernia hiatal tipo IV. Imagen axial de TC con contraste EV. a) Paciente de sexo femenino, de 69 años de edad, con presencia de dolor epigástrico y elevación de la lipasa en sangre. Voluminosa hernia con estómago ascendido y malrotado (flechas naranjas). b) Imagen axial de TC con contraste EV. Corte más caudal, donde se evidencia a nivel del hiato ensanchado (flechas azules) presencia de un vólvulo pancreático (flechas azules). Debido a esta malrotación pancreática, la paciente presentó una pancreatitis aguda leve. Imagen quística en lóbulo hepático izquierdo. c) Reconstrucción coronal de TC. Malrotación gástrica (flechas naranjas) en saco herniario. El esófago presenta su situación habitual (flechas blancas), evidenciando que la unión esófago-gástrica (flecha blanca pequeña) se localiza en sentido caudal en relación al estómago. d) Reconstrucción coronal de TC. Malrotación gástrica (flecha naranja). Ensanchamiento del hiato esofágico (flechas azules). El páncreas malrotado se encuentra en el plano del hiato (flecha celeste).

Si bien existen variadas herramientas para definir y evaluar a un paciente con hernia hiatal ^(25-30), la TC es de gran utilidad.
El estómago rota cuando se hernia dentro del tórax. La rotación órgano-axial anterior, a lo largo de su eje longitudinal, es la más frecuente (Fig.15). La curvatura mayor se sitúa inicialmente hacia la región anterior y posteriormente adopta una situación más cefálica. El estómago puede también rotar a lo largo de un eje que es perpendicular a su eje longitudinal, conformando la rotación mesentérico-axial (Fig. 17). El término "vólvulo gástrico" debería ser reservado para aquellos casos en los que la malrotación gástrica ha producido obstrucción y estrangulación ⁽³²⁾ (Fig. 22).

Fig. 22. Hernia hiatal tipo 2. Malrotación mesentéricoaxial. Vólvulo gástrico con compromiso de la vascularización. a), b), c) Imágenes axiales en TC. El esófago (flecha negra) con sonda en su interior presenta situación intratorácica, ubicándose la unión gastroesofágica (flecha negra en C) en región del hiato esofágico. Parte del estómago se observa en la cavidad abdominal (Estom) y, hacia distal, parte del cuerpo y antro se encuentran a nivel intratorácico (Est Hern), los que se evidencian distendidos, con niveles hidroaéreos. El antro distal está con marcado afinamiento (cabezas de flecha) en el sitio donde atraviesa la región del hiato. Se evidencia una disposición espiralaza de los vasos de la curvatura menor gástrica, sin atenuación (flecha blanca), lo que indica vólvulo y compromiso de la irrigación. d), e) Reconstrucción sagital oblicua y coronal (respectivamente), donde se aprecia con mayor claridad el esófago (flechas negras), la situación intraabdominal de la unión gastroesofágica, el estómago herniado y volvulado (Est Hern) y la porción gástrica intraabdominal (Est abdom). Los vasos de la curvatura menor gástrica no presentan realce (flecha blanca), lo que indica compromiso de la vascularización.

Hernia diafragmática traumática
Generalmente es secundaria a un trauma cerrado, una lesión penetrante o a causas iatrogénicas. La causa más frecuente es el trauma toraco-abdominal cerrado, secundario a un accidente automovilístico o a una caída de altura. El hemidiafragma izquierdo se compromete con mayor frecuencia en lesiones traumáticas ⁽³³⁾. Estas lesiones se asocian generalmente a otras lesiones torácicas, abdominales y pelvianas ⁽³⁴⁾.
En lesiones penetrantes, el insulto actúa directamente y se produce gradualmente la migración visceral hacia el tórax debido a la diferencia de presiones entre la cavidad abdominal y la torácica. En traumas cerrados, el aumento de la presión intraabdominal produce un desgarro diafragmático y la diferencia de presiones permite que exista el ascenso visceral.
Los hallazgos característicos de una hernia diafragmática traumática son: presencia de una solución de continuidad diafragmática, herniación de vísceras hacia la cavidad torácica (Fig. 23), falta de visualización de un hemidiafragma, zona de estrechez gástrica o intestinal en el sitio de la herniación, el estómago, intestino o tercio superior del hígado están en contacto con los arcos costales posteriores (signo de la víscera dependiente) ^(35-37).

Fig. 23. Hernia diafragmática postraumática. Paciente de 30 años de edad sexo femenino con contusión toracoabdominal. a) Extensa solución de continuidad (cabeza de flecha) de la región lateral del hemidiafragma derecho (flechas blancas), con ascenso del colon y epiplón a la cavidad torácica. Fracturas costales de arcos posteriores izquierdos. b) Reconstrucción sagital oblicua que muestra el defecto diafragmático (cabeza de flecha). Hemidiafragma izquierdo (flechas blancas).

En la mayoría de los casos, puede hacerse el diagnóstico de hernia traumática sólo con las imágenes axiales de TC. Sin embargo, las reconstrucciones multiplanares tanto en los planos sagital como coronal son superiores a las axiales, ya que permiten demostrar pequeñas lesiones ^{(38 39)}.
El diagnóstico y tratamiento de las hernias diafragmáticas traumáticas todavía representa un problema, debido a que en algunos casos pueden no presentar síntomas durante meses o años, luego de la injuria ⁽⁴⁰⁾. En estas situaciones, pueden debutar con síntomas de obstrucción intestinal aguda secundaria a infarto y/o estrangulación del intestino o vísceras herniadas ^{(41 42)} (Fig. 24).

Fig. 24. Hernia diafragmática traumática con obstrucción intestinal. Paciente de 65 años de edad, sexo masculino, con abdomen agudo y ausencia de eliminación de gases, con antecedente de accidente automovilístico un año atrás, ocasión en que solo presentó fracturas costales. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Presencia de asas de intestino delgado dilatadas, sin realce parietal (flechas rojas). Edema del mesenterio y presencia de vasos mesentéricos ingurgitados (flecha naranja). El diafragma se encuentra en región anterior, observándose una doble banda densa, correspondiente a dos segmentos adyacentes de diafragma (dobles flechas azules). Ascitis en el interior del saco herniario (asterisco). Fractura costal (flecha amarilla). Derrame pleural derecho (Pl). b) Reconstrucción coronal de TC con contraste EV. Presencia de asas de intestino delgado dilatadas sin realce parietal (flecha roja). Edema del mesenterio y presencia de vasos mesentéricos ingurgitados. Afinamiento del asa de intestino delgado (flecha celeste) que está atravesando el defecto diafragmático, con dilatación proximal. Defecto diafragmático (entre flechas azules). H: hígado. RD: riñón derecho. RI: riñón izquierdo. c) Reconstrucción sagital oblicua de TC con contraste EV. Presencia de asas de intestino delgado dilatadas sin realce parietal (flecha roja). Los vasos que pasan por el defecto diafragmático presentan un afinamiento brusco y no se evidencia contraste endovenoso en su interior (flecha verde). Edema del mesenterio y presencia de vasos mesentéricos ingurgitados. La ausencia de realce parietal y de contraste vascular son altamente sugestivos de isquemia intestinal. Defecto diafragmático (entre flechas azules). RD: riñón derecho.

Las hernias diafragmáticas iatrogénicas se producen con posterioridad a una cirugía toraco-abdominal; por ejemplo, una cirugía esófago-gástrica por cáncer de esófago o de estómago ^(43-45) (Fig. 25). El diafragma también puede lesionarse durante la intervención quirúrgica, lo que puede no ser advertido durante la operación e inmediatamente y años después puede complicarse con una obstrucción intestinal.

Fig. 25. Hernia diafragmática posquirúrgica. Paciente de 59 años de edad, sexo masculino, con antecedentes de esófago-yeyuno-anastomosis por cáncer de esófago distal. a) Imagen axial de TC con contraste EV. Ascenso de asas de yeyuno proximal (flechas verdes) situadas en mediastino posterior. Mínimo derrame pleural bilateral. Atelectasias bibasales. Mínimo derrame pericárdico. b) Imagen axial de TC con contraste EV. Ascenso de asas de yeyuno proximal (flecha verde) a nivel del hiato esofágico, el que presenta aumento de su diámetro. Cruras diafragmáticas (flechas azules). Mínimo derrame pleural bilateral. c) Imagen sagital oblicua de TC con contraste EV. Herniación de asas de yeyuno proximal (flecha verde). Esófago (flecha blanca). Hígado (H).

CONCLUSIÓN

El diagnóstico correcto del tipo y localización de la hernia facilitará su manejo y la elección del tratamiento. La TC multicorte es una herramienta de suma utilidad y presenta mayores ventajas que el resto de las modalidades de imagen.

Bibliografía

1. Sadler T. Langman´s Medical Embriology. 9.ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 216- 221.         [ Links ]

2. Salacin S, Alper B, Cekin N, Gulmen MK. Bochdalek hernia in adulthood: A review and an autopsy case report. J Forensic Sci 1994;39:1112-1116.         [ Links ]

3. Fine R, Borrero E, Stone A. Bochdalek hernia in adulthood. N Y State J Med 1987;87:516-518.         [ Links ]

4. Gale ME. Bochdalek hernia: prevalence and CT characteristics. Radiology 1985;156:449-452.         [ Links ]

5. Wilbur AC, Gorodetsky A, Hibbeln JF. Imaging findings of adult Bochdalek hernias. Clin Imaging 1994;18:224-229.         [ Links ]

6. Hines GL, Romero C. Congenital diaphragmatic hernia in the adult. Int Surg 1983;68:349-351.         [ Links ]

7. Sener RN, Tugran C, Yorulmaz I, Dagdeviren A, Orguc S. Bilateral large Bochdalek hernias in an adult. CT demonstration. Clin Imaging 1995;19:40-42.         [ Links ]

8. Nitecki S, Bar- JA. Late presentation of Bochdalek hernia: Our experience and review of the literature. Isr J Maor Med Sci 1992;28:711-714.         [ Links ]

9. Mullins M, Stein J, Saini S, Mueller P. Prevalence of incidental Bochdalek's hernia in a large adult population. AJR Am J Roentgenol 2001;177:363-366.         [ Links ]

10. Caskey C, Zerhouni E, Fishman E, et al. Aging of the diaphragm: a CT study. Radiology 1989;171:385.         [ Links ]

11. Morgagni G. Seats and causes of diseases. In: Candell AMaT, ed. London: 1769: 205.         [ Links ]

12. Larrey D. De plaies du pericarde et du coeur clinique chirugicale. In: Gubon P, ed. Paris: 1828: 284.         [ Links ]

13. LoCicero J, Pom R. Foramen of Morgagni hernia. In: Shields T, editor. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 647-50.         [ Links ]

14. Thomas T. Subcostosternal diaphragmatic hernia. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;63:279-83.         [ Links ]

15. Comer T, Clagett O. Surgical treatment of hernia of the foramen of Morgagni. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;52:461-8.         [ Links ]

16. Fagelman D, Caridi J. CT diagnosis of hernia of Morgagni. Gastrointest Radiol 1984;9:153-5.         [ Links ]

17. Naidich D, Webb W, Müller N, Vlahos I, Krinsky G. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.424-427.         [ Links ]

18. Carey J, Hollinshead W. An anatomic study of the esophageal hiatus. Surg Gynecol Obstet 1965;100:196-200.         [ Links ]

19. Bombeck C, Dillard D, Nyhus L. Muscular anatomy of the gastroesophageal junction and role of phrenoesophageal ligament. Ann Surg 1966;164:643-654.         [ Links ]

20. Friedland G. Historical review of the changing concepts of lower esophageal anatomy: 430 B.C.-1977. AJR Am J Roentgenol 1978;31:373-388.         [ Links ]

21. Govoni A, Whalen J, Kazam E. Hiatal hemia: a relook. Radiographics 1983;3:612-644.         [ Links ]

22. Michelson E, Siegel Cl. The role of the phrenicoesophageal ligament in the lower esophageal sphincter. Surg Gynecol Obstet 1964;118:1291-1294.         [ Links ]

23. Nyhus LM, Harkins HN. Hernia. Philadelphia: JB Lippincott, Co; 1964.         [ Links ]

24. Barrett N. Hiatus hernia: a review of some controversial points. Br J Surg 1954;42:231-43.         [ Links ]

25. Ellis F. Diaphragmatic hiatal hernias: recognizing and treating the major types. Postgrad Med 1990;88:113-24.         [ Links ]

26. Maish MS, DeMeester SR. Paraesophageal hiatal hernia. In Cameron JL, editor. Current Surgical Therapy. 8.ª ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004. p. 38-42.         [ Links ]

27. Maziak DE, Todd TRJ, Pearson FG. Massive hiatus hernia: evaluation and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:43-62.         [ Links ]

28. Ellis FH. Esophageal hiatal hernia. N Engl J Med 1972;287:646-9.         [ Links ]

29. Blamey S. Classifying hiatus hernia. Does it make a difference to management? Aust Fam Physician 1998;27:481-5.         [ Links ]

30. Naunheim KS, Creswell LL. Paraesophageal hiatal hernia. In: Shields TW, LoCicero J III, Ponn RB, editores. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 651-659        [ Links ]

31. Chevallier P, Peten E, Pellegrino C, Souci J, Motamedi JP, Padovani B. Hiatal hernia with pancreatic volvulus: a rare cause of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2001;177:373-374.         [ Links ]

32. Rorhmann C, Nelson S. Nonneoplastic diseases of the stomach. En: Freeny PC, Stevenson PW, editores. Margulis and Burhenne's alimentary tract radiology. St. Louis: Mosby; 1994. p. 318-372.         [ Links ]

33. Lee W, Chen RJ, Fang JF, Wang C, Chen HY, Chen SC. Rupture of the diaphragm after blunt trauma. Eur J Surg 1994;160: 479-83.         [ Links ]

34. Lomoschitz F, Eisenhuber E, Linnau K, Peloschek P, Schoder M, Bankier A. Imaging of chest trauma: radiological patterns of injury and diagnostic algorithms. Eur J Radiol 2003;48:61-70.         [ Links ]

35. Bergin D, Ennis R, Keogh C, Fenlon H and Murray J. The "dependent viscera" sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1137-1140.         [ Links ]

36. Murray J, Caoili E, Gruden J, Evans S, Halvorsen R and Mackersie R. Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma: diagnostic sensitivity and specificity of CT. AJR Am J Roentgenol 1996;166:1035-1039.         [ Links ]

37. Worthy S, Kang E, Hartman T, Kwong J, Mayo J and Muller N. Diaphragmatic rupture: CT findings in 11 patients. Radiology 1995;194:885-888.         [ Links ]

38. Mirvis S. Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening. Semin Ultrasound CT MR 2005;26:305-31.         [ Links ]

39. Rees O, Mirvis S, Shanmuganathan K. Multidetector-row CT of right hemidiaphragmatic rupture caused by blunt trauma: a review of 12 cases. Clin Radiol 2005;60:1280-1289.         [ Links ]

40. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia simulating a subphrenic abscess. J Emerg Med 1997;15:849-853.         [ Links ]

41. Aronchick J, Epstein D, Gefter W, Miller W. Chronic traumatic diaphragmatic hernia: the significance of pleural effusion. Radiology 1988;168:675-678.         [ Links ]

42. Radin DR, Ray MJ, Halls JM. Strangulated diaphragmatic hernia with pneumothorax. AJR Am J Roentgenol 1986;146:321-322.         [ Links ]

43. Gollub MJ, Bains MS. Herniation of the transverse colon after esophagectomy: is retrocardiac air a normal postoperative finding? AJR Am J Roentgenol 1997;169:481-483.         [ Links ]

44. Choi YU, North Jr JH. Diaphragmatic hernia after Ivor-Lewis esophagectomy manifested as lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 2001;67:30-32.         [ Links ]

45. Armstrong PA, Miller SF, Brown GR. Diaphragmatic hernia seen as a late complication of laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999;13:817-818.         [ Links ]