COMENTARIO DE LIBRO

Diagnóstico por imágenes de la mama: un enfoque clínico

Gilda Cardeñosa
Editorial Journal

(Esta obra ha sido editada por Ediciones Journal en el 2011 en acuerdo con Williams & Wilkins Philadelphia Copyright© 2011. Su impresión fue realizada por Shanghai Printing Co. Ltd., en un volumen encuadernado con tapa y contratapa duras y un total de 516 páginas impresas en un papel ilustración de alto gramaje. Como lo dice su autora, la obra está dividida arbitrariamente en 4 capítulos, donde se presentan 168 pacientes-casos con más de 800 imágenes en escalas de grises de excelente resolución. Cada caso lleva un promedio de 4 imágenes, algunos con esquemas, dibujos nítidos y fotos clínicas de solvente fidelidad).

La nueva obra de la Prof. Gilda Cardeñosa es un valioso archivo de casos testigos con una fuerte orientación en clínica integral. La autora diseñó y dividió su presentación en magistrales clases y casos de consulta diaria dentro de un escenario multidisciplinario, con una selección de "posibilidades razonables". En el Prefacio, la Dra. Cerdeñosa ya expresa su postura filosófica frente al Diagnóstico por Imágenes y plantea "la necesidad de empatía con el paciente, de evaluaciones completas y respuestas inmediatas". Además, subraya que no hay que olvidar "que no sólo somos médicos, sino también capacitados en Radiología (específicamente en el Diagnóstico por Imágenes de la mama)", una especialidad que considera una "contribución invalorable para la atención del paciente". Así, aboga por el "diagnóstico clínico por imágenes". Si bien la obra está dirigida a residentes en Radiología (a quienes alienta por considerar que "esta especialidad es una maravillosa oportunidad de cambiar considerable y significativamente la vida de las personas"), es recomendable también para el área de Anatomía Patológica, disciplinas afines y técnicas radiológicas.
Diagnóstico por Imágenes de la Mama: un enfoque clínico refleja una intensa vida médica y un fuerte apego al estudio que también se evidencian en el agradecimiento a un notable círculo de colegas, técnicos y colaboradores con los que la autora mancomunó estímulos y esfuerzos para la realización de esta obra.
Asimismo, vale la pena recordar las cálidas palabras dedicadas a la madre, quien con su ejemplo, persistente tenacidad, dedicación y amor por el trabajo cinceló la personalidad de la autora. En el primer capítulo, Cardeñosa presenta 41 casos con imágenes patognomónicas (a las cuales, en su versión original, llama el Aunt Minnie)⁽¹⁾, escala inteligentemente las imágenes que hacen a la formación médica del residente y da apoyo al experto en la especialidad. A su vez, recorre el know how de la percepción, análisis, enfoque metodológico instrumental y clínico, y ubica al principiante, intentándolo llevar al terreno de una evaluación racional de imágenes. Así, focaliza en la estimación de conceptos básicos e integrales de calidad mamográfica. Esto es un valioso material con un relato y correlato sobre imágenes mamográficas y ecográficas perfectamente legibles (teniendo en cuenta su reflexión y componente analógico). El proceso inductivo que utiliza, a veces combinado con el deductivo, induce al discípulo a participar en el largo proceso de formación y aprendizaje en este tipo de imágenes. La presentación es integral -breve historia clínica, análisis exhaustivo, ejercicio en los diagnósticos diferenciales- y hace gala de la repetición como recurso educativo. Paralelamente, con un material de excelente calidad y justo en cantidad, clasifica cada imagen a resolver aplicando el BI-RADS y los justifica con la revisión, recitación, evolución, intervencionismo histológico o cirugía y su anatomía patológica.
En el capítulo 2, "Tamizaje mamográfico", se presentan otros 45 casos reales y se transmiten enseñanzas con absoluta maestría. Aborda "la percepción del estudio mamográfico", pero además "su sencillez, creatividad y capacidad para resolver imágenes problemas la hacen una obra fluida y llena de matices, con conceptos claros y entendibles". Todo el tiempo, se juega con el mismo método inductivo-deductivo y se involucra al lector con preguntas dirigidas por objetivos, otorgándole al libro un tono participativo y, por momentos, interactivo. A su vez, resalta el análisis de calidad de la imagen, la técnica del método mamográfico, la mecánica de observación y la calidad de visibilidad (lectura sin polución ambiental lumínica y sonora), así como también las contingencias asistenciales. Entre las condiciones azarosas, considera: la detección de mamas densas o lesiones subareolares, las omisiones en la exposición volumétrica de la mama (plano posterior), los hallazgos que se ocultan o disimulan por poseer igual densidad óptica (OD) al fondo glandular donde se implantan, los cambios mamarios difusos o parciales, unilaterales o bilaterales, y la heterogeneidad glandular, entre muchos otros temas. El correlato histopatológico con sus addendum bibliográficos e indicadores biológico-estadísticos van moldeando, poco a poco, la argamasa que se necesita para gestar a un solvente médico en diagnóstico mamario. Su estilo de presentar "hipótesis de trabajo" es de inigualable ayuda.
En el 3^er capítulo, "Estudios diagnósticos", se eligieron 48 pacientes. Del tamizaje provienen aquellas que poseen signos y síntomas mamarios y las tratadas quirúgicamente por cáncer con tratamiento radioterapéutico y/o quimioterapéutico. El trabajo es totalmente integrado y racional, y navega por diferentes capítulos: desde la técnica y la patología hasta la clínica e histología. Los comentarios son oportunos para cada problemática y hay recomendaciones magistrales. Además, analiza las herramientas de gestión y diagnóstico que la disciplina posee: 1. metodología especializada; 2. algoritmos para cada imagen problema; 3. revisión a medida; y 4. estudio consultivo. Capítulo rico en reflexiones filosóficas y operativas de la especialidad, la autora propone no sólo elevar la tarea al nivel de "interconsulta por estudio de mama", sino también ejercer el derecho a participar de la consulta y a conversar con la paciente sobre todos los aspectos de los hallazgos. Bajo la idea de que atiende "pacientes, no casos", promueve conductas proactivas en la especialidad -y que, además, están descritas, tácitamente o no, en el BI-RADS (p. 229)-. Otro punto importante es que realza la actitud profesional en lo que se refiere a la presencia, aspecto, estado de ánimo, educación y tacto asistencial; así como también propicia el empleo del diálogo como herramienta de contención, ya que, según sus propias palabras, "cada uno crea la atmósfera del Centro Médico en donde trabaja". En este sentido, el libro, por momentos, se transforma en una normativa de buenas prácticas. El capítulo 4, "Actitud diagnóstico-terapéutica", presenta 34 pacientes-casos testigos. ¡Es imperdible! Incluye un temario de patologías y situaciones controvertidas sobre lo que se debe ser y hacer en la práctica diaria: resolver un acto consultivo, haciendo primar el sentido común, la correlación de la información, coherencia y concordancia de los resultados para arribar a una solución. Desde esta perspectiva, siempre prima la palabra del maestro, pero como sugiere la autora: "No se subestime ni subestime a la paciente, no deje pasar la oportunidad de examinarla y de tener un diálogo personal. Nunca delegue en otras personas el examen clínico y la ecografía". Éstas son algunas de las recomendaciones, pero hay muchísimas más. Este capítulo es un verdadero compendio de gestión mamográfica y los planteos y razonamientos son precisos y oportunos. No se omite ningún detalle y abarca tanto la auditoría médica como la redacción del informe, recitaciones, contención médica y prevención jurídica encriptada. De esta manera, resulta un valioso material de consulta para el experto. Diagnóstico por Imágenes de la Mama: un enfoque clínico termina con su apéndice "Sistema TNM de cáncer de mama (Clasificación y estadificación)", un listado de pacientes con referencia etiológica y un índice terminológico. Esta obra enseña a pensar y a analizar las situaciones ocultas de ese enorme iceberg informativo que son las imágenes de las mamografías y diagnóstico clínico mamario. Un mundo de densos datos cifrados, muchos ignotos y de gran connotación jurídica, con matices muy especiales. La combinación del ejercicio visual con la histología en cada caso ubica al libro como una invalorable herramienta de prospección biológica que enriquece la actividad profesional. Además, este trabajo se enfoca en la jerarquización de esta "disciplina diagnóstico-clínica". Tácitamente, sirve de guía en la práctica y cuidado médico de la mujer para lograr una mejora continua desde una perspectiva interdisciplinaria. Por ello, resulta un libro imprescindible para la biblioteca del residente de Diagnóstico por Imágenes y el radiólogo dedicado al área; al mismo tiempo que, para el experto, es una joya intelectual de consulta. Como cuadro de posición, oficia de tutor al momento de navegar en ese complejo e inmenso escenario del diagnóstico mamario. Está tan bien diseñado y escrito, tiene tanta profundidad y calidad en la información que me animo a expresar que Diagnóstico por Imágenes de la Mama: un enfoque clínico es un GPS ⁽²⁾ en el campo de la mamografía. ¿Por qué? Porque indica implícitamente dónde estás, dónde no debes estar o no tienes que ir, mientras que te indica también cómo salir de esa situación. Se recomienda leerlo varias veces, ya que siempre se encuentra algo nuevo. ¡Excelente!

Roberto Ricardo Rojas

Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Consultor de la RAR en el área de Mama

1. Aunt Minnie: red global multipropósito del mundo tecnológico y médico educativo.         [ Links ]

2. GPS: Global Position System (Sistema satelital informativo sobre la posición geográfica marítima o terrestre).         [ Links ]