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Revista argentina de radiología

versión On-line ISSN 1852-9992

Rev. argent. radiol. vol.76 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2012

 

ONCOLOGIA

Actualización de la estadificación del cáncer de pulmón

 

Christian González (1), Gabriel Bruno (1), Osvaldo Salariato (2), Claudia Álvarez (1), Lisandro Paganini (1), Javier Vallejos (1), Adriana Dieguez (1)

1)  Capítulo de Onco-Imágenes de la Sociedad Argentina de Radiología.
(2) Director de Área Quirúrgica, Director de la Carrera Universitaria de Especialista en Cirugía Torácica, Instituto de Oncología "Ángel H. Roffo", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dr. Christian González - christiangonzalez71@hotmail.com

Recibido: agosto 2012; aceptado: septiembre 2012
Received: august 2012; accepted: september 2012

 


Resumen

The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), junto con The International Union Against Cancer (UICC) y The American Joint Committee on Cancer (AJCC), crearon un Comité Internacional de Estadificación (ISC) que recopiló retrospectivamente y analizó los datos procedentes de pacientes de diferentes partes del mundo, con el propósito de efectuar cambios en la 6a edición del TNM de cáncer de pulmón. La misma había sido publicada en el 2002 y no había tenido modificaciones desde 1997 (5a edición), por lo que con la actualización se buscó establecer una estadificación adecuada y segura, necesaria para describir en forma estandarizada la extensión de la enfermedad, predecir el pronóstico, seleccionar la terapéutica y evaluar los resultados en ensayos clínicos retrospectivos. La 7a edición del TNM de cáncer de pulmón, publicada a fines de 2009 y vigente desde el 1° de enero de 2010, ha incorporado en la estadificación del cáncer de pulmón cambios sustanciales (especialmente referidos al tamaño tumoral y mapeo ganglionar), proponiendo además una nueva agrupación de estadios.

Palabras clave. Cáncer; Pulmón; TNM.

Abstract

Lung cancer staging: an update.

The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) together with The International Union Against Cancer (UICC) and The American Joint Committee on Cancer (AJCC) created an International Staging Committee (ISC) that retrospectively collected and analyzed data from patients worldwide with the purpose of introducing changes to the 6th edition of the TNM staging for lung cancer published in 2002, which was not changed since 1997 (5th Edition). The updating was intended to provide an adequate and safe staging, which is necessary to describe, in a standardized manner, the extent of disease, predict prognosis, select therapy, and assess outcomes in prospective clinical trials. The 7th edition of the TNM staging for lung cancer published in late 2009 and effective as of January 1, 2010, have incorporated substantial changes in the staging of lung cancer (with particular reference to tumor size and lymph node mapping), and, additionally, proposing a new staging groups.

Keywords. Cancer; Lung; TNM.


 

INTRODUCCIÓN

En los Estados Unidos el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer, tanto en hombres como en mujeres (1). En Argentina, en el año 2008, la incidencia de nuevos casos en ambos sexos fue de 10.296 con una mortalidad de 8.916; esto es, el 9,8% y 15,4% del total de los tumores malignos, respectivamente (2,3). La tasa de mortalidad fue de aproximadamente 35 x 100.000 hombres y de 9,2 x 100.000 mujeres (4).
Para una mejor organización, es necesario contar con un sistema de estadificación seguro y fácilmente reproducible, que permita obtener una nomenclatura estandarizada (de forma de facilitar el intercambio de información entre diferentes centros), agrupar a los pacientes de acuerdo al comportamiento biológico del tumor, y evaluar y determinar la selección de estrategias terapéuticas y el pronóstico (5).
Con el fin de actualizar y mejorar la 6a edición del
TNM de carcinoma pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) publicada en 2002, The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), junto con The International Union Against Cancer (UICC) y The American Joint Committee on Cancer (AJCC), crearon un Comité Internacional de Estadificación (ISC), conformado por un equipo multidisciplinario, que recopiló retrospectivamente y analizó los datos procedentes de pacientes de diferentes partes del mundo (6). De los 67.725 casos con NSCLC incluidos en la base de datos, 9.137 fueron seleccionados por haber sido tratados quirúrgicamente y por disponer de las siguientes variables: estadio anatomopatológico, edad, género y tipo histológico específico (7).
La 7a edición del Manual de Estadificación TNM (TNM-7), publicada a fines de 2009 y vigente desde el 1° de enero de 2010, ha incorporado en la estadificación del carcinoma pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) cambios sustanciales -especialmente referidos al tamaño tumoral y mapeo ganglionar-, proponiendo además una nueva agrupación en estadios. La misma está siendo adoptada por la totalidad de las sociedades relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón y permite una mejor clasificación en cuanto al pronóstico y la supervivencia de los pacientes (6). A su vez, la ISC recomienda incorporar en este nuevo sistema de estadificación a los tumores carcinoides y carcinomas de células pequeñas.
La IASLC, a partir de las nuevas modificaciones realizadas en el TNM-7, tiene como proyecto efectuar numerosos ensayos clínicos prospectivos con el fin de mejorar y optimizar la estadificación del cáncer de pulmón (8).

Cambios introducidos en la estadificación del tumor primario (T)

Se basan fundamentalmente en el tamaño de las lesiones y en la distribución de los nódulos (Tabla 1):

  • T1: se subdividió en T1a (tumor ≤ 2 cm) y T1b (tumor > 2 cm, pero ≤ 3 cm).
  • T2: se subdividió en T2a (tumor > 3 cm, pero ≤ 5 cm) y T2b (tumor > 5 cm, pero ≤ 7 cm).
  • El tumor mayor de 7 cm se reclasificó como T3.
  • La presencia de nódulos en el mismo lóbulo que el tumor primario se reclasificó como T3 (previamente T4).
  • La presencia de nódulos en un lóbulo diferente que el tumor primario, pero en el mismo pulmón, se reclasificó como T4 (previamente M1).
  • La afectación pleural/pericárdica (derrame maligno o nodular) se reclasificó como M1a (previamente T4).

Tabla 1: Resumen de los cambios realizados en la 7a edición del TNM (2010) en la estadificación del tumor primario (T).

Cambios introducidos en la estadificación ganglionar (N)

Si bien no se han registrado modificaciones en la estadificación ganglionar, el mapeo ganglionar y su distribución tienen diferencias significativas con respecto a la versión anterior. Por este motivo, la IASLC introduce el concepto de regiones o zonas linfáticas (Tabla 2). La región o zona supraclavicular incluye no sólo los ganglios linfáticos supraclaviculares, sino también los cervicales inferiores (por debajo del borde inferior del cartílago cricoides) y los del hueco supraesternal. Estos se clasifican como N3, independientemente del lado del tumor.

Tabla 2: IASLC - Nuevo mapeo de los ganglios linfáticos.

A su vez, se ha ampliado la región subcarinal, que incluye los ganglios linfáticos desde la bifurcación traqueal hasta el borde superior del bronquio lobar inferior izquierdo y el borde inferior del bronquio intermediario. Estos se clasifican como N2 y los cambios abarcan regiones ganglionares antes clasificadas como hiliares (N1 o N3, dependiendo del lado del tumor).
También se ha trasladado la línea media del mediastino superior desde la línea media anatómica traqueal al margen paratraqueal izquierdo, modificando de esta manera las regiones paratraqueales superiores e inferiores. Esto da como resultado que los ganglios linfáticos que están a la izquierda de la línea media anatómica traqueal, pero por dentro del margen paratraqueal izquierdo, se clasifiquen como N2 para los tumores del pulmón derecho y N3 para los tumores del pulmón izquierdo.
Tomando en cuenta el nuevo mapeo ganglionar y su distribución regional, la supervivencia a 5 años de los pacientes es de:

  1. 48% con compromiso de una sola región N1.
  2. 35% con afectación de múltiples regiones N1 o 34% con una sola región N2.
  3. 20% con múltiples regiones N2 (6).

Cambios introducidos en la estadificación metastásica (M)

La estadificación metastásica (M) ha incorporado nuevos cambios que incluyen:

  • M1 se ha subdividido en M1a y M1b.
  • M1a: metástasis intratorácicas incluyen nódulos en el pulmón contralateral y afectación pleural o pericárdica maligna. (Previamente el derrame pleural o pericárdico malignos eran clasificados como T4).
  • M1b: metástasis extratorácicas o a distancia.

Basándose en todas las modificaciones realizadas, se establece la 7a edición del TNM y su nueva agrupación en estadios (Tablas 4-8).

Tabla 3: Resumen de los cambios realizados en la 7a edición del TNM (2010) en la estadificación metastásica (M).

Tabla 4: Estadificación del cáncer de pulmón, 7a edición del TNM (2010). Tumor primario (T).

Tabla 5: Estadificación del cáncer de pulmón, 7a edición del TNM (2010). Ganglios linfáticos regionales (N).

Tabla 6: Estadificación del cáncer de pulmón, 7a edición 2010. Metástasis a distancia (M).

Tabla 7: Resumen de los cambios realizados en la nueva agrupación por estadios en el cáncer de pulmón, 7a edición del TNM (2010).

Tabla 8: Estadificación del cáncer de pulmón, 7a edición (2010). Agrupación por estadios y su supervivencia a 5 años.

La mayoría de los derrames pleurales (y pericárdicos) asociados al cáncer de pulmón son malignos. Sin embargo, hay algunos pacientes en los que los múltiples estudios citopatológicos del líquido pleural (o pericárdico) son negativos para células neoplásicas. Cuando estos elementos y el juicio clínico indiquen que el derrame no está relacionado con el tumor, el derrame pleural/pericárdico debe ser excluido como elemento de estadificación y el paciente debe ser clasificado como T1, T2, T3 o T4.
En cuanto a los procedimientos de diagnóstico por imágenes recomendados para la estadificación, además del uso ampliamente difundido de la tomografía computada (TC), se señala el rol de la tomografía por emisión de positrones fusionada con tomografía computada (PET/TC), que permite una mejor evaluación del mediastino y del compromiso metastático a distancia (extratorácico). También se recomienda la incorporación de la ecobroncoscopía (EBUS) y de la
ultrasonografía esofágica (EUS) para la obtención de muestras citohistológicas (6).
Mencionando los conceptos del Dr. De la Guerra (9), la 7a edición del TNM de cáncer de pulmón no sólo resulta más compleja y menos intuitiva que la 6ª edición, sino que además se basa en mayor información:

  • La base de datos es la más grande recopilada para cualquier tipo de cáncer.
  • Es la primera vez que se obtuvieron datos de diferentes países.
  • El plazo de 10 años permitió realizar un seguimiento durante 5 años.
  • Los casos clínicos incluyen todas las modalidades de tratamiento.
  • En la clasificación patológica y clínica fue considerado el análisis de la supervivencia.
  • El análisis estadístico incluyó una minuciosa validación.
  • Los cambios en el TNM y la nueva agrupación en estadios tienen estrictamente en cuenta el pronóstico y los resultados de la supervivencia global.

Se sugiere la utilización de la 7a edición del TNM del cáncer de pulmón en la práctica cotidiana a fin de aportar una correcta y detallada estadificación TNM del cáncer de pulmón, colaborando con la comunidad oncológica (oncólogos, cirujanos, radioterapeutas, etc.) en la selección de las opciones de tratamiento más adecuadas.

Bibliografía

1. Lababede O, Meziane M, Rice T. Seventh edition of the cancer staging manual and stage grouping of lung cancer: quick reference chart and diagrams. Chest 2011; 139:183-9.         [ Links ]

2. Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina. Disponible en (Available at): http://www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.php. Accedido (Accesssed): septiembre 17, 2012.

3. Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Carcinoma de pul­món no células pequeñas (CPNCP). Academia Nacional de Medicina, Argentina, marzo 2012. Disponible en (Available at): http://www.acamedbai.org.ar/consensos/consensocadepulm onCPNCP 2012.pdf. Accedido (Accessed): septiembre 17, 2012.

4. Pautas en Oncología: diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer, Instituto de Oncología Angel H. Roffo, Universidad de Buenos Aires, Argentina, 2010. Disponible en (Available at): http://www.institutoroffo.com.ar/Pautas/completo.pdf.

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