ENSAYO ICONOGRÁFICO

No nos olvidemos del bazo: el órgano huérfano

 

N. Larrañaga, G. Espil, A. Oyarzún, A. De Salazar^* y S. Kozima

Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

^*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: alejandradesalazar@hotmail.com (A. De Salazar).

Recibido el 11 de diciembre de 2013; aceptado el 12 de junio de 2014
Disponible en Internet el 27 de agosto de 2014

 

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Resumen

Si bien cumple una función esencial en procesos como la filtración sanguínea y respuesta inmunitaria, el bazo es el órgano abdominal olvidado o huérfano, ya que ningún especialista (incluyendo a los radiólogos) le presta atención. No obstante, este puede verse afectado por una gran cantidad de patologías benignas y malignas, cuyas características en imágenes es importante conocer para lograr un correcto diagnóstico. En el presente artículo realizamos un ensayo iconográfico sobre las distintas entidades que pueden comprometerlo.

PALABRAS CLAVE: Bazo; Infecciosas; Olvidado; Patología; Tumores

Do not forget the spleen: The orphan organ

Abstract

Even when the spleen plays a key role in processes such as blood filtration and immune response, it is the abdominal organ forgotten or orphan. The spleen can be affected by much benign and malignant disease, and is important to know the characteristics images of them to achieve a correct diagnosis. In this iconographic assay we show images of several of these diseases.

KEYWORDS: Spleen; Infectious; Forgotten; Pathology; Tumors

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Introducción

El bazo es el órgano linfático de mayor tamaño. Tiene una ubicación intraperitoneal y una morfología ovoidea. Se ubica a nivel subfrénico, en el espacio supramesocolónico del hipocondrio izquierdo del abdomen^1,2. Está constituido por pulpa roja y blanca, y forma parte del sistema retículo-endotelial, cumpliendo funciones en el mecanismo de defensa del organismo y en la eliminación de las células sanguíneas (glóbulos rojos-plaquetas)³.

Durante mucho tiempo, médicos y poetas han definido al bazo como el órgano de la melancolía. Tal es así que, etimológicamente, esplénico deriva del término spleen, que significa melancolía o angustia vital³.

El bazo no tiene el metabolismo del hígado, así como tampoco las funciones cruciales del páncreas y los riñones, por lo que el interés en él ha sido limitado y prácticamente desestimado por clínicos e imagenólogos^3,4. A pesar de esta poca atención, es importante que el radiólogo conozca sus patologías.

Las enfermedades esplénicas pueden clasificarse en: congénitas, infecciosas, vasculares, tumorales, traumáticas y misceláneas^1,3 (tabla 1).

Tabla 1 Enfermedades esplénicas

Congénitas

Los bazos accesorios son la patología congénita más frecuente, con una incidencia de aproximadamente el 30% en los pacientes en series de autopsia. Llamados también esplénulos, estos son más frecuentes a nivel del hilio esplénico y pueden localizarse en un 20% en la cola pancreática, simulando un tumor. Son únicos en un 88% y se presentan como una imagen redondeada con una densidad similar a la del bazo, un diámetro menor de 25mm y un comportamiento semejante al del tejido esplénico, tras la administración del contraste endovenoso⁵ (fig. 1).

Figura 1 Tomografía computada de abdomen en corte axial (a) sin contraste: se observan múltiples bazos accesorios (flecha); (b) con contraste: se evidencia un bazo accesorio adyacente al hilio esplénico (flecha).

Por su parte, los quistes esplénicos son las masas esplénicas más frecuentes. Están recubiertos por endotelio y tienen un comportamiento en las imágenes similar al de los quistes de otros órganos (hipodensos, homogéneos en tomografía computada -TC- [fig. 2], sin realce con el contraste endovenoso)^6,7.

Figura 2  (a) Tomografía computada de abdomen sin contraste en corte axial: pequeño quiste con calcificación parietal a nivel del polo superior esplénico (flecha). (b) Imagen hipodensa a nivel esplénico, compatible con quiste epitelial gigante (flecha).

En cuanto a la poliesplenia, es una entidad poco frecuente asociada a síndromes de heterotaxia (p. ej. situs ambiguo o cortocircuitos cardíacos). Se presenta con bazos múltiples, visibles como pequeñas masas con densidad de partes blandas (de 2 a 16), distribuidas en el hipocondrio derecho e izquierdo⁸ (fig. 3).

Figura 3 (a-c) Tomografía computada multidetector, corte axial, coronal y sagital, en un paciente con situs ambiguo. Se observan múltiples bazos sobre el hipocondrio derecho (flecha en a).

Infecciosas

Los procesos infecciosos esplénicos son poco comunes, a pesar de que se ha producido un aumento de su prevalencia en pacientes inmunocomprometidos (por síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida], trasplantes, cáncer o diabetes). Pueden manifestarse con un foco único o difusamente (miliar), siendo la vía hematógena la forma más frecuente de diseminación⁹.

En los pacientes inmunosuprimidos, la tuberculosis, la candidiasis y la histoplasmosis son las causas más usuales de infecciones.

Se describen tres formas de presentación: 1) múltiples nódulos menores de 10 mm (microabscesos), hipodensos en TC sin realce poscontraste endovenoso; 2) lesiones en diana; 3) focos hiperdensos calcificados. El primer tipo es el más habitual^10,11 (fig. 4).

Figura 4 (a) Tomografía computada de abdomen en paciente HIV con infección oportunista por cándida: se observan múltiples imágenes hipodensas en el bazo y el hígado, y ascitis. (b) Tomografía computada de abdomen con contraste en paciente HIV con infección por tuberculosis: se evidencian múltiples nódulos hipodensos esplénicos y adenomegalias en el hilio hepático.

Los abscesos bacterianos generalmente son uniloculares, secundarios a endocarditis y se asocian a traumatismos o diseminación contigua (pancreatitis, pielonefritis, entre otras). Se manifiestan como imágenes redondeadas de bordes irregulares, con un tamaño variable de 3 a 5 cm y realce periférico poscontraste en la TC. En algunos casos, pueden ser multiloculados. En la resonancia magnética (RM) son hipointensos en ponderación T1 e hiperintensos en ponderación T2^12,13 (fig. 5).

Figura 5  (a y b) Tomografía computada de abdomen con una imagen hipodensa a nivel esplénico. La lesión es multiloculada y corresponde a un absceso piógeno esplénico (flecha en b).

Vasculares

Los infartos esplénicos son ocasionados por una oclusión de la arteria esplénica o algunas de sus ramas, y producen una isquemia global o segmentaria (esta última con más frecuencia). Los infartos de origen venoso son raros y asintomáticos. Su causa puede ser postraumática o se debe a embolismo de origen cardíaco, arterioesclerosis, vasculitis, hipertensión portal o iatrogenia (complicación de tratamientos endovasculares). Se evidencian como lesiones triangulares en forma de cuña y son periféricos sin realce con el contraste endovenoso en la TC y RM^14,15 (fig. 6).

Figura 6 (a) Tomografía computada de abdomen con contraste muestra múltiples imágenes hipodensas, algunas de aspecto triangular, compatibles con infartos esplénicos (flecha). (b) Se observa un artefacto metálico en proyección del hilio esplénico (aneurisma esplénico tratado con coils) (flecha).

En el caso de los aneurismas de la arteria esplénica, estos son los aneurismas de origen visceral más comunes en el abdomen, con una incidencia del 10% en alguna serie de autopsias. Tienen mayor frecuencia en mujeres, asociados al embarazo, y entre sus factores predisponentes se encuentran la pancreatitis crónica, la hipertensión portal y los traumatismos. Su morfología es generalmente sacular, se ubican en el tercio distal de la arteria esplénica, pueden ser múltiples hasta en un 40% y sufrir complicaciones por una rotura espontánea. En la TC sin contraste se evidencian como lesiones hipodensas con calcificaciones periféricas y muestran un realce precoz tras la administración de contraste endovenoso, a menos que estén parcialmente trombosados^16,17 (fig. 7).

Figura 7  (a y b) Reconstrucciones en proyecciones de máxima intensidad de angiografía por tomografía computada de aorta que evidencia una imagen sacular en el hilio esplénico, compatible con aneurisma de la arteria esplénica (flecha en a).

Tumores

Benignos

Los hamartomas, también llamados esplenomas o hiperplasia nodular del bazo, son raras neoplasias benignas, cuyo hallazgo es incidental. Se presentan con mayor frecuencia en mujeres y es posible que se encuentren asociados a esclerosis tuberosa. Pueden ser sólidos o líquidos, y están compuestos por una mezcla anómala de elementos normales del bazo, donde existe un predomino de la pulpa roja sobre la blanca. En la TC se muestran como lesiones hipodensas o isodensas, con un ligero realce tras la administración del contraste endovenoso en los cortes tardíos; mientras que en la RM se observan hipointensos en ponderación T1 e hiperintensos en ponderación T2, con un comportamiento análogo tras la administración de gadolinio¹⁸ (fig. 8).

Figura 8  (a y b) Lesión isodensa esplénica con escaso refuerzo tras la administración de contraste endovenoso: se observan múltiples áreas hipodensas poscontraste, que no refuerzan y son compatibles con hamartoma.

En lo que respecta a los hemangiomas, estos si bien son raros, constituyen el tumor benigno más frecuente. Afectan fundamentalmente a los adultos de 35-45 años y tienen una incidencia en las autopsias del 1,4%. Suelen ser solitarios y cuando se presentan como lesiones múltiples se asocian al síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber. En general son asintomáticos, aunque la rotura y hemorragia son complicaciones posibles. En la TC sin contraste se muestran como lesiones hipodensas, con calcificaciones periféricas en algunas ocasiones y un realce temprano periférico y gradual que persiste en las fases tardías. En la RM estos tumores son hipointensos en ponderación T1 e hiperintensos en ponderación T2, con un comportamiento similar en la TC tras la administración del contraste endovenoso⁶ (fig. 9).

Figura 9 (a) Tomografía computada sin contraste: imagen hipodensa en el polo superior esplénico, con presencia de líquido hiperdenso rodeando el bazo y el hígado. (b y c) Luego de la inyección de contraste se observa un realce periférico, centrípeto y gradual de la imagen esplénica (flecha en c). Diagnóstico: hemangioma esplénico complicado.

Los lipomas esplénicos son extremadamente raros (solo dos casos publicados en la literatura). Estos deben ser diferenciados de otros tumores que poseen tejido graso, como el mielolipoma o el liposarcoma. En la TC se presentan como lesiones con alto contenido graso y resultan indistinguibles de las demás entidades mencionadas¹⁹ (fig. 10).

Figura 10 (a y b) Tomografía computada de abdomen sin contraste: se observa una lesión focal esplénica con densidad grasa, compatible con lipoma (flecha en b).

El angioma de células litorales es un tumor vascular poco frecuente de naturaleza benigna, cuyo descubrimiento resulta incidental en pacientes asintomáticos. En los casos que presentan síntomas, se relaciona con anemia, trombocitopenia y esplenomegalia. En la TC se observa una imagen nodular de 5-6 cm, hipodensa en fases sin contraste y con realce en la fase venosa portal²⁰.

Finalmente, la peliosis es una entidad poco común, caracterizada por la presencia de espacios quísticos llenos de sangre, que se distribuyen en el parénquima esplénico. Estos espacios vasculares tienen un tamaño variable y pueden trombosarse. La afección se vincula con la enfermedad de Hodgkin, el mieloma, la tuberculosis, el uso de esteroides anabólicos y anticonceptivos, y la inyección de agentes de contraste, entre otras asociaciones. En la RM son hipointensos en ponderación T1 e hiperintensos en ponderación T27.

Malignos

El linfoma (sea Hodgkin o no) es el tumor primario más frecuente del bazo. La infiltración secundaria esplénica por enfermedad linfoproliferativa es más común que la forma primaria y puede estar asociada a patologías como el sida. Constituye el 1-2% de todos los linfomas.

Existen cuatro patrones de presentación: esplenomegalia homogénea, nódulos miliares, masas de 2-10cm y masa única gigante. En su forma local, las lesiones son hipodensas o hipocaptantes, y pueden hallarse acompañadas de adenomegalias^21,22 (fig. 11).

Figura 11  (a) Linfoma esplénico con bazo aumentado de tamaño en forma homogénea. (b) Linfoma de bazo con lesiones hipodensas focales, generalmente asociado a sida.

En cuanto a las metástasis, estas son menos habituales. Se producen por diseminación hematógena y entre las más frecuentes se encuentran la de mama, pulmón, ovario y melanoma. Se presentan como imágenes nodulares únicas o múltiples, hipodensas en TC, hipointensas en la RM ponderada en T1 e hiperintensas en ponderación T2, con realce variable tras la administración de contraste. La afectación esplénica difusa es menos común²³ (fig. 12).

Figura 12  (a) Lesión focal hipervascular esplénica: metástasis de melanoma (flecha). (b) Lesiones hipodensas en el bazo y el hígado con presencia de ascitis: metástasis de colon (flecha).

Traumatismos

El bazo es el órgano de la cavidad abdominal afectado con más frecuencia en los traumatismos cerrados de abdomen. Se asocia a lesiones costales y entre otras causas menos usuales se encuentran la iatrogénica, la rotura espontánea y los traumatismos penetrantes. Las lesiones traumáticas se clasifican en: hematoma subcapsular, contusión, laceración, rotura y estallido. La TC es la modalidad diagnóstica de elección^{24 -26}.

Una complicación de los traumatismos es la esplenosis. Esta consiste en la implantación de tejido esplénico en el tórax, abdomen y pelvis, ya sea en forma directa o por vía hematógena. Aparece hasta en un 67% de los traumatismos y generalmente es descubierta incidentalmente. Se evidencia con imágenes focales y redondeadas, con densidad de partes blandas y un comportamiento similar al del bazo en los estudios por TC y RM^{27 -30} (figs. 13 y 14).

Figura 13  (a-c) En la tomografía computada multidetector se observan lesiones traumáticas esplénicas (laceración y rotura) con un importante hematoma periesplénico (flecha en a).

Figura 14 (a y b) Paciente con signos de hepatopatía crónica y ascitis, y antecedentes de esplenectomía por traumatismo. Se notan múltiples lesiones redondeadas con densidad de partes blandas, adyacentes al páncreas y riñón izquierdo, compatibles con esplenosis (flecha en b).

Misceláneas

Hemocromatosis

Es el depósito anormal de hierro en los órganos. Tiene dos formas de presentación: primaria y secundaria. La segunda se asocia a múltiples transfusiones o a pacientes con hemólisis extravascular, y en general la acumulación se produce en el hígado, el bazo y la médula ósea. La TC muestra un aumento difuso de la densidad esplénica pero la RM es la técnica de elección, dado que el hierro produce un descenso de la señal, particularmente en ponderación T2³¹ (fig. 15).

Figura 15  (a y b) Resonancia magnética ponderada en T2 con hipointensidad difusa del bazo y el hígado: hemocromatosis.

Hipertensión portal

Esta es la causa más frecuente de esplenomegalia. Puede acompañarse de otros signos de hepatopatía crónica, visualizándose de forma colateral portosistémica a nivel del hilio esplénico. Además, pueden observarse los cuerpos de Gamna-Gandy, que representan focos de isquemia con depósito de hemosiderina³² (fig. 16).

Figura 16 (a y b) Tomografía computada de abdomen con contraste oral y endovenoso: se observan múltiples colaterales portales con esplenomegalia y lesiones hipodensas en el bazo, compatibles con infartos esplénicos, ascitis, signos de hepatopatía crónica y derrame pleural derecho. (c) Resonancia magnética: se visualizan cuerpos de Gamma-Gandy en un paciente masculino de 55 años de edad con hígado cirrótico y esplenomegalia. A nivel del bazo, se evidencian múltiples lesiones pequeñas hipointensas en ponderación T1 en fase, compatibles con nódulos sideróticos.

Sarcoidosis

Es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocido, que puede afectar al bazo en un 25-75% de los pacientes con compromiso pulmonar y mediastinal. Se manifiesta a nivel esplénico con múltiples imágenes nodulares de aproximadamente 2 cm. Estas se muestran hipodensas en TC e hipointensas en imágenes ponderadas en T1-T2, con ligera captación en cortes tardíos tras la administración del contraste endovenoso^{33 -35} (fig. 17).

Figura 17 (a y b) Paciente con diagnóstico de sarcoidosis con compromiso esplénico: se observan múltiples imágenes hipodensas que no refuerzan con contraste y que infiltran el bazo.

Anemia de células falciformes

El bazo es el órgano afectado con mayor frecuencia. En estos casos, los pacientes sufren reiterados episodios de infartos esplénicos que provocan finalmente una disminución del tamaño del órgano, con múltiples depósitos microscópicos de hierro y calcio³⁶ (fig. 18).

Figura 18  (a y b) Bazo disminuido de tamaño con múltiples calcificaciones en un paciente con anemia de células falciformes.

Esplenomegalia

Producida por un aumento del volumen y tamaño del bazo (mayor de 130 mm), su origen puede deberse a distintas causas: congestiva, hematológica, inflamatoria/infecciosa, lesiones ocupantes de espacio o enfermedades por depósito. Es posible que sea asintomática o que curse con los signos/síntomas de la causa subyacente (inclusive hiperesplenismo)³⁷ (fig. 19).

Figura 19  Tomografía computada de abdomen: se advierte un aumento del tamaño esplénico. Tiene un aspecto homogéneo con adenomegalias retroperitoneales. Nótese el desplazamiento del riñón izquierdo.

Bazo errante

El bazo errante, vagabundo o wandering spleen es una entidad poco frecuente que se caracteriza por la ausencia o hiperlaxitud de los elementos de fijación del bazo. Su etiología puede ser congénita por una ausencia de los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal (debida una alteración en el desarrollo embrionario), o bien adquirida por hiperlaxitud secundaria a factores hormonales (como sucede durante el embarazo o a causa de una esplenomegalia). Esta condición produce una gran libertad de movimiento, generando ptosis, con el consiguiente riesgo de torsión de su pedículo e infarto visceral.

Las formas de presentación más frecuentes son la masa abdominal, el dolor abdominal recurrente, la obstrucción intestinal o el abdomen agudo en casos de torsión o infarto. También puede ser un hallazgo en estudios radiológicos o en una laparotomía por otra causa^38,39 (fig. 20).

Figura 20 (a) Tomografía computada de abdomen: ausenciade bazo en celda esplénica. (b yc)Tomografía computada de abdomen: bazo descendido en el flanco izquierdo, con elongación y ubicación invertida de su pedículo vascular, que denota rotación libre.

Rotura espontánea

La rotura espontánea del bazo es un evento raro. Puede ser traumática (ya descrita) o darse en pacientes con enfermedades subyacentes. Se asocia a diversos grados de esplenomegalia y ocurre con mayor frecuencia en hombres. Entre sus causas extrínsecas o intrínsecas, se pueden enumerar: hipertensión portal, trombocitopenia, vasculitis, infiltración por enfermedad neoplásica y enfermedades infecciosas, especialmente la mononucleosis.

Esta última es la causa más común de rotura espontánea. La infección induce una inflamación del bazo, generando el desarrollo de una esplenomegalia. En general, tiene un curso benigno, aunque se reporta un 0,1-0,5% de pacientes con rotura espontánea secundaria a mínimos esfuerzos (p. ej. toser, maniobras de Valsalva, etc.). Se manifiesta con dolor abdominal y en el 50% de los casos se encuentra presente el signo de Kher (dolor de hombro izquierdo). En las imágenes de TC se evidencia la presencia de un hematoma intraparenquimatoso y periesplénico, y puede haber asociación con un hemoperitoneo^40,41 (fig. 21).

Figura 21 (a-c) Paciente con mononucleosis y esplenomegalia. Se observa un gran hematoma periesplénico y un área hipodensa intraparenquimatosa en el polo superior, sugiriendo rotura espontánea. También se evidencia líquido hemático de menor densidad a nivel perihepático.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, excepto el Dr. Kozima que declara como posible conflicto de interés ser miembro de la Comisión Directiva de la SAR.

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