DOI https://doi.org/10.1055/s-0038-1660524.

Review Article | Revisión de Tema

Utilidad de la ecografía Doppler color en el seguimiento de la angioplastia carotídea

Doppler in Carotid Stent Follow-up

 

Alberto M. Surur¹ Germán Crespo¹ Jorge A. Galindez¹ Lucas Pessini¹ Marco A. Marangoni¹ Hugo F. Londero²

¹ Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

² Servicio de Hemodinamia e Intervenciones por Cateterismo, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

Address for correspondence
Alberto M. Surur, Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina (e-mail: asurur@hotmail.com).

 

Received
November 8, 2017
Accepted
May 13, 2018
Published online
July 30, 2018

DOI https://doi.org/10.1055/s-0038-1660524.
ISSN 1853-5844.

Copyright © 2019, Sociedad Argentina de Radiología. Publicado por Thieme Revinter Publicações Ltda., Rio de Janeiro, Brazil. Todos los derechos reservados.

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Resumen

Los ataques cerebrovasculares (ACV), representan un problema mayor en salud y son una causa importante de discapacidad en todo el mundo. La estenosis u oclusión carotídea aterosclerótica causa alrededor del 20% de las isquemias cerebrovasculares.¹ Los ACV en los enfermos con estenosis carotídea se producen, en la mayoría de los casos, por la aparición de embolismos distales de trombo formado en la placa, oclusión trombótica aguda debido a rotura de la placa, o bien secundarios a las alteraciones hemodinámicas atribuibles a la estenosis, la cual produce disminución de la perfusión cerebral por el hipoflujo, en casos de estenosis críticas o suboclusivas. El tratamiento de la patología carotídea ha evolucionado de forma considerable a lo largo de los últimos años. Existen dos tratamientos invasivos para la estenosis carotídea significativa, que consisten en el abordaje quirúrgico con endarterectomía o tratamiento por vía percutánea con angioplastia y colocación de stent. En nuestra institución se realizaron, en el periodo comprendido entre marzo de 2013 y junio de 2017, aproximadamente 100 angioplastias carotídeas con colocación de stent. Todas fueron valoradas con ecografía Doppler color (EDC) al mes, a los seis meses y al año (en casos no complicados). En esta revisión bibliográfica es nuestra intención desarrollar las indicaciones, aplicaciones, hallazgos normales y patológicos en el examen de EDC en la evaluación de un paciente con stent carotídeo.

Palabras Clave: ataques cerebrovasculares; estenosis carotídea; ecografía doppler color; angioplastia; stent

Abstract

Acute stroke represents a major problem in health and is a major cause of disability worldwide. Atherosclerotic carotid stenosis or occlusion causes around 20% of cerebrovascular ischemias.¹ Stroke in patients with carotid stenosis occurs, in most cases, due to embolisms of thrombus formed in the plaque, acute thrombotic occlusion due to rupture of the plaque, or secondary to hemodynamic alterations, attributable to stenosis, which produces decreased cerebral perfusion by low flow, in cases of critical or sub occlusive stenosis. The treatment of carotid disease has evolved considerably over recent years. There are two invasive treatments for significant carotid stenosis, which consist of the surgical approach with endarterectomy or percutaneous treatment with angioplasty and stenting. In our institution, in the period between March 2013 and June 2017, ~100 carotid angioplasties with stent placement were performed. All were assessed with color Doppler ultrasound (DUS) at month, six months and one year (in non complicated cases). In this literature review it is our intention to develop the indications, applications, normal and pathological findings in the DUS examination in the evaluation of a patient with carotid stent.

Keywords: stroke; carotid stenosis; doppler ultrasound; angioplasty; stent

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Desarrollo

Para el estudio de las arterias del cuello existen métodos invasivos y no invasivos. Entre los no invasivos contamos con ecografía Doppler color (EDC), la angiotomografía computada (Angio-TC) y la angiografía por resonancia magnética (Angio-RM). Como método invasivo, la angiografía por sustracción digital (ASD) es el estándar de referencia para el diagnóstico de enfermedad carotídea. El EDC es el método de primera intención. Brinda fundamentalmente información morfológica y hemodinámica. El mismo clasifica las estenosis carotídeas en distintas categorías: normal, menor al 50%, entre 50 y 69%, mayor al 70%, estenosis crítica o suboclusiva (≥90%) y oclusión, de acuerdo a hallazgos morfológicos y hemodinámicos (►Tabla 1).^1,2,3

Tabla 1 Criterios diagnósticos de estenosis carotídea

Grado de estenosis	Vps ACI (cm/seg)	Estimación de la placa (%)	Ratio Vps ACI/ACC	Vfd ACI (cm/seg)
Normal	< 125	Sin placa	< 2	< 40
= 50%	< 125	Placa < 50%	< 2	< 40
50-69%	125-230	Placa < 50%	2 a 4	40 a 100
= 70%	> 230	Placa < 50%	> 4	> 100
= 90%, Critica, suboclusiva	Alta, baja, o no detectable	Placa con luz visible	Variable	Variable
Oclusión	No detectable	Luz no detectable	Ausente	Ausente

Abreviaturas: ACC, arteria carótida común; ACI, arteria carótida interna; Vfd, velocidad fin de diástole; Vps, Velocidad pico sistólico.

La Angio-TC y la Angio-RM son métodos complementarios, no invasivos, para estudiar la enfermedad carotídea. Además, aportan información anatómica de la porción intracraneal e intratorácica de los vasos del cuello. Ambas se basan en los criterios NASCET para la medición del grado de estenosis y son métodos de elección y complementarios en determinados pacientes (►Figs. 1 y 2).⁴ Esos criterios consisten en correlacionar el diámetro de la arteria carótida interna (ACI), en su sitio de máxima estenosis, con el de su segmento distal normal, donde ambas paredes se vuelven paralelas.

Fig. 1 Método de medición del grado de estenosis, para angiotomografía computada (Angio-TC) y angiografía por resonancia magnética (Angio-RM), según los criterios NASCET. (A) Sector de arteria de calibre normal distal a la estenosis. (B) Sitio de máxima estenosis. (C) Diámetro total de la arteria en el sector de la estenosis.

Fig. 2 Angio-TC y Angio-RM de vasos de cuello (A y B).

El tratamiento para la estenosis carotídea de origen aterosclerótico consiste en la resolución por vía quirúrgica, ya sea endarterectomía o angioplastia, con colocación de stent en pacientes con estenosis significativa (> 70%), tanto asintomáticos como sintomáticos.^4,5 Ambos métodos demostraron mejores resultados con respecto al tratamiento médico para este grupo de pacientes.^4,6 En caso de estenosis no significativas (≤50%) hay amplio acuerdo en la efectividad del tratamiento médico y para estenosis moderadas (50–69%), está indicado el tratamiento invasivo en caso de placas ateroescleróticas complicadas o en pacientes sintomáticos donde el tratamiento médico ha fracasado.⁷

Varios estudios multicéntricos aleatorizados no encontraron diferencias significativas entre pacientes sometidos a endarterectomía y aquellos a los que se trató con stent, tanto en riesgo de stroke periprocedimiento, infarto de miocardio, muerte e ictus homolateral.⁸ Nuestra institución cuenta con amplia experiencia en angioplastia con colocación de stent para tratamiento de estenosis carotídea por sobre la endarterectomía. El procedimiento angiográfico consiste en canular la arteria carótida, colocar sistemas de protección cerebral contra la embolización, seguido de provocar la dilatación y la colocación de stent. Los stents utilizados en angioplastia carotídea son de tres tipos: stents tubulares expandibles con balón, autoexpandibles de nitinol y tipo malla de acero inoxidable (Wallstent®). Ese último ofrece una buena cobertura de la placa y distribuye mejor la fuerza radial en la superficie de la lesión evitando el prolapso del material aterosclerótico a través de la malla (►Fig. 3).⁹

Fig. 3 Angiografía digital donde se observa estenosis significativa de arteria carótida interna (A) e imagen posterior al implante del stent (B).

Para el seguimiento del stent, el EDC es el método de primera intención, por inocuidad, accesibilidad y rapidez. También es útil para el seguimiento, ya que permite detectar la mayoría de las complicaciones siendo el método de elección en esos pacientes. Realizado por exploradores expertos y con los equipos adecuados, el ECD presenta en relación a la ASD sensibilidades superiores al 95% para la detección o exclusión de estenosis significativa en la ACI con valores predictivos negativos por encima también del 95%.10 Para una adecuada realización se debe seguir un protocolo determinado, evaluando el stent en escala de grises, en modo color y Doppler pulsado (►Esquema 1).

Esquema 1 Pasos a seguir a la hora de evaluar un stent con EDC.

 

En modo B se obtiene "información morfológica." Ecográficamente el stent es hiperecogénico y puede estar posicionado desde la arteria carótida común en su porción distal o en el nacimiento inmediato de la ACI, con longitudes variables. Es importante registrar la morfología correcta de las paredes de las arterias nativas adyacentes al stent y ver la existencia de placas subyacentes en la zona de estenosis, las cuales pueden provocar una deformidad de la pared del stent y, además, la existencia de placas no cubiertas por el stent. Se debe observar la integridad del mismo y evaluar posibles rupturas (►Fig. 4).

Fig. 4 Ecografía en modo B donde se observa stent con buena posición y aposición a la pared vascular, sin anormalidades en su calibre y luz vascular residual (Flecha).

En caso de estenosis a causa de disección, el tratamiento puede requerir la colocación de dos stent y, por ende, es posible la existencia de desacoples.

En los implantes tipo Wallstent®, los más utilizados, cuentan con ciertas desventajas. Una de ellas es la falta de flexibilidad longitudinal, por lo que una vez expandido rectifica la arteria y puede provocar la formación de una angulación de la misma en el extremo distal del stent. Otra desventaja podría ser una mala adapatación a la silueta de la arteria que provoca la formación de espacios muertos entre el stent y la pared arterial por mala aposición, aunque es un hallazgo poco frecuente.⁹ Todos esos hallazgos deben ser observados y descriptos con el EDC.

Otro parámetro a evaluar es la existencia de proliferación neointimal hacia la luz del stent, la cual tiende a aumentar de grosor en los primeros 3, 6 y 12 meses, para luego estabilizarse hacia los 24 meses o evolucionar y terminar provocando una reestenosis.¹¹ Se considera que una respuesta biológica exagerada ante la injuria vascular es responsable de ello. Dicha hiperplasia se observa en escala de grises como una línea isoecogénica o hipoecóica, la cual prolifera entre la superficie interna del stent y el lumen (►Fig. 5).¹² Sitios probables de reducción de la luz vascular son observados en escala de grises.

Fig. 5 Ecografía en escala de grises donde se observa la presencia de hiperplasia neointimal (estrella) y placa subyacente al stent con leve deformidad de la pared posterior (flecha).

En modo color se debe documentar la permeabilidad del stent, la superficie del mismo y de la pared adyacente. Es preciso objetivar la existencia de zonas de aliasing color. Eso sucede debido a una pérdida dela laminaridad del flujo o bien a la existencia de zonas de turbulencia como consecuencia de una reducción de la luz vascular y, por lo tanto, es un hallazgo de importancia, ya que sería el sitio de interés para evaluar con el Doppler espectral en busca de estenosis (►Fig. 6). Frecuentemente, existen estenosis residuales de las arterias carótidas externas, secundarias al implante de la prótesis, sin implicancias patológicas relevantes.

Fig. 6 Ecografía Doppler color (EDC) con ocupación de un tejido hipoecóico que prolifera hacia la luz (hiperplasia neointimal), con reducción de la luz vascular (estrella). El mapa color muestra el lumen disminuido con una zona de aliasing color (flecha).

Por último, debemos también evaluar la presencia de leaks, aunque de presentación poco frecuente con los stents tipo Wallstent®. Eso generalmente sucede debido a una mala aposición del stent, quedando un pasaje de flujo entre la pared vascular y el stent.

Uno de los mayores temores, luego de la angioplastia, es la reestenosis, así como la oclusióndel stent. Algunos reportes mencionan una baja tasa de reestenosis luego de la angioplastia.¹³ Lal y col., demuestran, en un estudio randomizado, estenosis significativa mayor al 70% u oclusión solo en 58 pacientes sobre un total de 1.086, todos en seguimiento con ECD, en controles sucesivos a los 1, 6, 12, 24 y 48 meses.¹⁴

Al igual que las estenosis de arterias nativas, en los stent se tienen en cuenta los mismos parámetros técnicos. Consiste en medir la reducción del diámetro de la luz, a nivel del diámetro menor, con respecto al diámetro mayor dentro del stent o de la arteria nativa pos stent, y realizar estudio en modo espectral obteniendo el valor de velocidad de fin de diástole (VFD) y velocidad pico sistólico (VPS), siendo éste ultimo el parámetro de mayor relevancia. Para ello se posiciona el transductor sobre el eje longitudinal del vaso, con un ángulo Doppler de 60°, recorriendo con el volumen de muestra toda la extensión de la arteria, buscando la zona con mayor VPS y así obtener registros reproducibles.¹⁵

En el caso del stent, el estudio en modo espectral debe ser realizado pre stent, intra stent en su sector proximal, medio y distal y posterior al mismo. Es necesario tomar en cuenta las características morfológicas dela onda. Debido a la laminaridad de los glóbulos rojos en el vaso nativo la onda del Doppler se agrupa en la región superior del espectro, dejando por debajo un área vacía, la cual se denomina ventana espectral (►Fig. 7). El flujo en el interior del stent, en algunos casos, puede perder esa uniformidad por lo que implica una pérdida de la ventana espectral y no significar un hallazgo patológico. Además se puede objetivar ausencia de la ventana espectral en casos de estenosis, a causa del flujo turbulento.

Fig. 7 EDC y espectral en la porción media de un stent con ondas de morfología y velocidad normal (estrella, ventana espectral).

Cuando existen zonas sospechosas de reestenosis el estudio en modo espectral debe obtener registros en el sitio previo a la estenosis, dentro de la misma correspondiente con la zona de máximo aliasing, y posterior a ella, evaluando las distintas morfologías de onda y obteniendo la VPS (►Fig. 8).

Fig. 8 Representación esquemática donde se observan las diferentes morfologías de onda. En el sector previo a la estenosis, donde el flujo es laminar, se obtienen morfologías de onda normales con conservación de la ventana espectral (flecha). En el sitio de la estenosis la onda adquiere alta velocidad y pérdida de la ventana espectral (estrella). Finalmente posterior a la estenosis se observa un flujo de tipo turbulento, con baja velocidad y disminución del tiempo de aceleración (cabeza de flecha).

En los pacientes con stent, los criterios de VPS deben ser corregidos. Algunos reportes indican que luego de la angioplastia carotídea se altera la compliance del vaso nativo por lo cual varían las velocidades. Hay acuerdo en que las mismas se ven aumentadas, lo cual tiende a confundir y a sobreestimar la estenosis. En el análisis de Ringer y col., se evaluaron los pacientes siete días posterior a la colocación de stent, usando el método estándar de VPS, encontrando sobre un total de 114 pacientes, 40 con velocidades elevadas, con criterios de reestenosis, que posteriormente en control angiográfico notuvieron evidencia deestenosis mayor al 50%.¹⁶

Múltiples estudios establecieron criterios de VPS óptimos a la hora de evaluar posibles reestenosis. AbuRahma y col., establecen como punto de corte de VPS en, > 154 cm/seg > 30%; > 224 cm/seg > 50%; > 325 cm/seg > 80%.¹⁷

Stanziale y col. reportan resultados similares, determinando como estenosis mayor al 50% un punto de corte de VPS de 230 cm/seg y mayor al 70% un pico sistólico de 350 cm/seg, con una especificidad mayor al 95% para ambos.¹⁸ Esa última es la escala que utilizamos en nuestra institución (►Fig. 9).

Fig. 9 El EDC detectó una zona de aliasing y en el modo espectral se observa flujo turbulento, tipo "jet," con pérdida de la ventana espectral y se registró VPS y VFD (615 cm/seg y 216 cm/seg), comportándose como una estenosis significativa >70% según Stanziale y col.

Zhou W y col., en cambio, definen como criterio fiable para el diagnóstico de reestenosis superiores al 70% un pico sistólico de 300 cm/seg.¹⁹ En caso de oclusión del stent se debe documentar su existencia. Para ello empleamos los mismos criterios, realizando registros en modo B, Doppler color y espectral. En las obstrucciones agudas se observa la presencia de un trombo hipoecoico, que ocupa la totalidad de la luz vascular, y de aspecto globuloso. Hacia la fase crónica aumenta la ecogenicidad del trombo y disminuye el calibre del vaso. Por último, la oclusión se va a manifestar con ausencia de flujo tanto al examen Doppler color como espectral (►Figs. 10 y 11).

Fig. 10 EDC donde se observa ausencia de flujo en el mapa color dentro del stent (flecha).

Fig. 11 EDC y espectral donde se observa ausencia de flujo tanto en el mapa color como en el Doppler espectral (flechas).

Conclusión

La ecografía Doppler color (EDC) constituye uno delos métodos de elección para la evaluación de los stent carotídeos. Por ese motivo, resulta importante esta revisión, la cual demuestra sus hallazgos normales y patológicos, logrando una adecuada valoración de pacientes con stent carotídeo. Así podrán obtenerse los mejores resultados del método y disminuir sus errores.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, con excepción del Dr. Surur que declara como posible conflicto de interés ser Editor Asociado de la RAR.

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