Discusión
La diverticulosis es una entidad frecuente, que predomina en países occidentales, cuya prevalencia aumenta con la edad, presentándose en aproximadamente el 5%-10% de la población mayor a 45 años y el 80% de la población mayor a 85 años.1 Anatómicamente, se subdividen en divertículos verdaderos, los cuales presentan las tres capas parietales (mucosa, submucosa y muscular externa), hallazgo visualizado en los divertículos congénitos, que predominan en colon derecho, en población asiática, teniendo una prevalencia estable en los diferentes grupos etarios y representando aproximadamente un 5%, y divertículos falsos, que se componen únicamente de mucosa y submucosa, como es el caso de la mayoría de los divertículos colónicos (aproximadamente 95%), predominando en colon izquierdo y población occidental.2,3,4
Aproximadamente un 10%-25% de dichos pacientes con diverticulosis, a lo largo de su vida, presentarán un cuadro de diverticulitis aguda, representando una de las causas más frecuentes de abdomen agudo (3,8%) y, por consiguiente, de gran impacto como problemática en salud pública.5
Clínicamente, dicho cuadro se caracteriza por dolor abdominal a predominio del cuadrante inferior izquierdo y fiebre, acompañado de alteración en los parámetros de laboratorio vinculables a un proceso infeccioso. En caso de complicaciones, puede progresar a un cuadro de peritonitis, presentando mal estado general, dolor a la descompresión, defensa abdominal. En ocasiones, se asocia además a hemorragia digestiva baja, estenosis post diverticulitis aguda, debiendo realizar el diagnóstico diferencial con patología neoplásica.6 Cuando la afectación compromete el colon derecho, clínicamente el cuadro es indistinguible de la apendicitis aguda, siendo los estudios por imágenes indispensables para un correcto diagnóstico (►Fig. 1).7
A fin de establecer un lenguaje común entre los diferentes especialistas, en 1978 Hinchey y col.8 publicaron una clasificación basada principalmente en hallazgos clínicos y quirúrgicos (►Tabla 1).
Clasificación de Hinchey y col.8 | |
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I | Absceso pericólico o flemón |
II | Absceso pélvico, abdominal o retroperitoneal |
III | Peritonitis generalizada purulenta |
IV | Peritonitis generalizada fecal |
Posteriormente, con el advenimiento y perfeccionamiento de nuevos métodos diagnósticos, se realizaron modificaciones a la clasificación original, en 1999 por Wasvary y col.9 y en 2005 por Kaiser y col.10, esta última de especial relevancia por la inclusión de hallazgos tomográficos (►Tabla 2).10 En la actualidad, la tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis, sin y con contraste endovenoso es recomendada por la American College of Radiology en aquellos pacientes con sospecha clínica, como estudio de imágenes inicial y para la correcta valoración de sus complicaciones.11
Clasificación modificada por Wasvary y col.9 | Clasificación modificada por Kaiser y col. (hallazgos tomográficos)10 | |
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0 | Engrosamiento de la pared colónica | Engrosamiento de la pared colónica |
Ia | Flegmón: inflamación pericólica confinada | Hallazgos de 0 + cambios en el tejido pericólico |
Ib | Absceso pericólico o mesocólico | Hallazgos de Ia + Absceso pericólico o mesocólico |
II | Absceso pélvico, abdominal o retroperitoneal (absceso a distancia) | Hallazgos de Ia + Absceso a distancia |
III | Peritonitis generalizada purulenta | Neumoperitoneo asociado a líquido libre localizado o ascitis y posible engrosamiento parietal peritoneal |
IV | Peritonitis generalizada fecal | Hallazgos de III |
Con el objetivo de instaurar una correlación entre la clínica, los hallazgos tomográficos y el abordaje terapéutico, estableciendo el grado de severidad del cuadro con una visión multidisciplinaria, en 2015 Sartelli y col.12 propusieron una nueva clasificación y algoritmo de tratamiento (►Fig. 2), la cual será expuesta a continuación.12
Estadio 0: Divertículos con engrosamiento parietal del colon y aumento de la densidad de la grasa pericólica. Si el paciente se encuentra en buen estado general, se recomienda el tratamiento ambulatorio con o sin antibióticos; en caso de presentar signos de sepsis o comorbilidades, hospitalización con administración de antibióticos por vía oral o intravenosa (►Fig. 3).
Estadio IA: Pequeñas burbujas de aire pericólicas o presencia de líquido libre pericólico sin absceso. Se recomienda tratamiento con antibióticos intravenosos u orales y observación hospitalaria (►Fig. 1).
Estadio IB: Absceso < 4 cm (sin aire libre distante). Se recomienda internación hospitalaria con antibióticos EV y, en caso de fracaso terapéutico, drenaje percutáneo guiado por imágenes (ecografía o tomografía) (►Fig. 4).
Estadio IIA: Absceso > 4 cm (sin aire libre distante). Se recomienda drenaje percutáneo guiado por imágenes (►Figs. 5 y 6).
Estadio IIB: Aire distante (>5 cm del segmento intestinal inflamado). Si el paciente está estable sin comorbilidades se recomienda tratamiento conservador con eventual drenaje percutáneo guiado por imágenes; en caso contrario, resección quirúrgica con o sin anastomosis (►Fig. 7).
Estadio III: Presencia de líquido libre difuso sin evidencia de neumoperitoneo. Si el paciente está estable sin comorbilidades, se recomienda el lavado laparoscópico y drenaje; en caso contrario, resección quirúrgica con o sin anastomosis (►Fig. 8).
Estadio IV: Presencia de líquido libre difuso asociado a neumoperitoneo. Se recomienda resección quirúrgica con o sin anastomosis (►Fig. 9).
Si bien el nuevo enfoque propuesto por Sartelli y col.12 resulta interesante a fin de establecer lenguaje común que permita un trabajo en conjunto entre los diferentes servicios y establecer una planificación terapéutica coordinada, en la actualidad la clasificación más utilizada y difundida continúa siendo la publicada por Kaiser y col.10
A pesar de ello, en los últimos años, se continuaron realizando estudios que correlacionan los hallazgos tomográficos con el tratamiento instaurado y el outcome obtenido. Un ejemplo de eso es el realizado por Lambrichts y col., donde se concluye que el tratamiento con drenaje percutáneo + antibiótico vs únicamente antibiótico no presentó diferencias significativas en pacientes con abscesos categorizados como Hinchey modificado Ib y II.14 También han surgido nuevas alternativas terapéuticas, como el abordaje endoscópico.2 Dichos estudios y la propuesta multidisciplinaria establecida por Sartelli y col.12 dejan abierto a discusión el enfoque clínico-radiológico-terapéutico a futuro de esa patología.
Conclusión
El conocimiento de la clasificación de Hinchey, sus modificaciones y nuevas clasificaciones propuestas (Sartelli y col.12) permiten una adecuada evaluación de la diverticulitis aguda, sus complicaciones, hallazgos tomográficos y planificación terapéutica, estableciendo un nuevo enfoque multidisciplinario que permite un abordaje de la patología, coordinado y con un lenguaje común entre los diferentes servicios.