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En la pancreatitis aguda se produce una inflamación de la glándula pancreática y, debido a ella, pueden generarse sus complicaciones.1 Para poder clasificarlas, una de las referencias ha sido el “sistema de clasificación para la pancreatitis aguda” de 1992 de Atlanta, y sus posteriores revisiones, siendo la última la de 2012.2,3 Actualmente, según los hallazgos imagenológicos, se la divide en dos subtipos: pancreatitis edematosa intersticial (PEI) y la pancreatitis necrotizante (PN), diferenciándose por la ausencia de necrosis o por su presencia, respectivamente.4,5
Las complicaciones que se observan son divididas también según su tiempo de evolución.
Tomando como referencia que el día 1 es el primer día de presentación del dolor, se hace un corte a las cuatro semanas (Esquema 1)3:
Pancreatitis edematosa intersticial: En las primeras cuatro semanas se incluyen las colecciones líquidas peripancreáticas, mientras que luego de las cuatro semanas se observa el seudoquiste.
Pancreatitis necrotizante: En el primer período se forman las colecciones necróticas agudas, y después de las cuatro semanas se forman las necrosis encapsuladas (walled-off necrosis).
Cabe recalcar que las complicaciones son más sensibles de detectar después de cinco a siete días posteriormente a la internación, cuando la pancreatitis ha desarrollado las colecciones o la necrosis más claramente, incluso se puede llegar a repetir las imágenes dos semanas después del inicio de los síntomas para evidenciar mejor la presencia o no de necrosis.3
Otro factor importante para el estudio de la pancreatitis es la calidad del estudio, lo que implica realizarlo con un detector helicoidal o multidetector, con cortes menores a los 5 milímetros, que incluyan el abdomen y la pelvis, y en cuanto al contraste se recomienda 100-150 mililitros de contraste endovenoso no iónico a unos 3 mL/segundo y obtener una fase pancreática (retardo de 35-40 seg.) y/o portal (retardo de 50-70 seg.).6,7 En nuestra institución, se hacen estudios trifásicos (sin contraste, luego con contraste a los 35 segundos y otra a los 70 segundos) para poder descartar otras patologías como diagnósticos diferenciales, así como determinar las complicaciones si estuvieran presentes.
Por otro lado, no se recomienda el uso de contraste oral positivo al realizar una tomografía computada (TC) en los casos de dolor abdominal agudo inespecífico.8 No obstante, existe controversia en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) menor a 25, por lo que se preferiría el uso de líquido neutro (agua), aunque ante la sospecha de fístulas el médico tratante puede solicitar contraste oral positivo.
La ecografía y la resonancia magnética (RM) tienen una función complementaria, sobre todo en la valoración de las complicaciones.7
Pancreatitis edematosa intersticial (PEI)
Proceso inflamatorio no necrotizante del páncreas que puede ser focal o difuso. Ese subtipo es más frecuente que la forma necrotizante. El páncreas realzará con el contraste en la TC, aunque puede ser menos ávida debido al edema intersticial de la glándula. Además, se manifiesta con un aumento de tamaño focal o difuso, y rodeado por una tenue inflamación o presencia de una pequeña cantidad de líquido (►Fig. 1), y no debe haber lesiones necróticas, pero puede haber colecciones que contengan fluido.
PEI, colección peripancreática aguda
Este hallazgo suele ocurrir en las primeras cuatro semanas en los pacientes con PEI. En la TC se visualiza como líquido que rodea al páncreas, de atenuación homogénea, con ausencia de una pared y que tienden a acomodarse a los espacios retroperitoneales (►Figs. 2 y 3). La mayoría de esas colecciones se resuelven espontáneamente y el drenaje no es necesario.9
Fig. 2 PEI, colección peripancreática aguda. TC con contraste endovenoso en fase arterial, corte axial. Se visualiza realce del parénquima pancreático, y una colección peripancreática rodeando la cola, relativamente homogénea que no realza (flechas).
PEI, pseudoquiste pancreático
Si la lesión previamente mencionada (colección peripancreática aguda), no se resuelve luego de cuatro semanas, se vuelve más organizada y desarrolla una cápsula, que, en el estudio de TC con contraste, realza. Como es el resultado de una pancreatitis no necrotizante, el líquido que contiene es homogéneo (►Figs. 4, 5 y 6). Ese hallazgo se desarrolla en menos del 10% de los casos de PEI.7 Los seudoquistes pueden tener una conexión con el conducto principal del páncreas (mejor visualizado con la colangiopancreatografía por RM), las cuales pueden cerrarse, lo que a menudo conduce a la resolución del mismo.4
Fig. 4 PEI, seudoquiste pancreático. TC con contraste oral y endovenoso en fase arterial, corte axial. Se observa una colección líquida homogénea, que tiene un fino realce externo correspondiente a la cápsula (flechas), compatible con seudoquiste. El páncreas se encuentra por detrás (asterisco).
Fig. 5 PEI, seudoquiste pancreático. TC con contraste oral y endovenoso en fase arterial, reconstrucción sagital. Se evidencia una imagen bien definida, redondeada, homogénea, que tiene un fino realce externo correspondiente a la cápsula (flechas), compatible con seudoquiste, ubicada por delante del páncreas (asterisco).
Pancreatitis necrotizante (PN)
Corresponde a un 5-10% de los casos de pancreatitis aguda.3 En este caso hay necrosis del parénquima pancreático y/o los tejidos circundantes. En la TC con contraste el páncreas o una parte de él, no realza (►Fig. 7). La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda que desarrollan insuficiencia multiorgánica tienen pancreatitis necrotizante, y más del 80% de las muertes ocurren en pacientes con necrosis pancreática.6 Si bien los regímenes de tratamiento exactos varían entre instituciones, las colecciones generalmente no justifican la intervención a menos que haya síntomas persistentes, incapacidad para mantener la nutrición o signos de infección.4
PN, colección necrótica aguda
Este hallazgo está presente en las primeras cuatro semanas del desarrollo de la PN, conformada por colecciones mal organizadas y sumado a necrosis del páncreas. A menudo son múltiples, de apariencia loculada, y se diferencian también de las colecciones peripancreáticas agudas por ser heterogéneas, debido a restos sólidos del parénquima o grasa (►Figs. 8 y 9).
Fig. 8 PN, colección necrótica aguda. TC con contraste endovenoso en fase tardía, corte axial. Imagen heterogénea (señalada con flechas), que afecta al páncreas, que no realza con el contraste, compatible con colección necrótica aguda.
Fig. 9 PN, colección necrótica aguda. TC con contraste oral y endovenoso en fase portal, corte axial. Se señala con flechas a nivel de la cola del páncreas una colección heterogénea, de bordes mal definidos, compatible con colección necrótica aguda. Se señala con asterisco el parénquima pancreático remanente.
PN, necrosis encapsulada (walled-off necrosis)
Después de pasadas cuatro semanas del inicio de la pancreatitis con necrosis, la colección necrótica aguda desarrolla una pared gruesa, por lo que se la llama encapsulada (walled-off) (►Figs. 10, 11 y 12). Esa colección de contenido heterogéneo, tiene entonces una pared gruesa que realza tras la administración de contraste.
Fig. 10 PN, necrosis encapsulada (walled-off necrosis). TC con contraste endovenoso en fase tardía, corte axial. Se visualiza una gran colección necrótica con burbujas de aires en su interior (fuerte indicio de infección de la colección) con un realce periférico que la contiene a modo de “cápsula” (flechas), compatible con necrosis encapsulada (walled-off necrosis) sobreinfectada.
Fig. 11 PN, necrosis encapsulada (walled-off necrosis). TC con contraste endovenoso en fase tardía, con reconstrucción sagital. El mismo paciente de la ►Figura 10, en la reconstrucción sagital, con la colección heterogénea (flechas), burbujas de aires en su interior, y un nivel hidroaéreo (asterisco), compatible con necrosis encapsulada (walled-off necrosis) sobreinfectada.
Fig. 12 PN, necrosis encapsulada (walled-off necrosis). TC con contraste endovenoso en fase arterial, corte axial. Otro paciente con múltiples colecciones, se señala a nivel de la cabeza una de ellas heterogénea (flechas), con una pared que realza, que a su vez contiene burbujas de aire, compatible con necrosis encapsulada (walled-off necrosis) sobreinfectada. El páncreas se señala con asterisco.
Sobreinfección de la colección
Todas las colecciones mencionadas previamente, de la PEI o PN, pueden complicarse con una sobreinfección, siendo más frecuente en las colecciones necróticas. El hallazgo en esos casos es la presencia de gas en la colección (►Figs. 10, 11 y 12), el realce de la pared no es un indicador confiable de infección, como ocurre en los abscesos.4
Conclusión
Es importante poder reconocer los hallazgos relacionados a la pancreatitis aguda, ya que modifican la conducta terapéutica, y correlacionarlos al tiempo de evolución, siendo eso último esencial para clasificarlos. También cabe mencionar que la tendencia del manejo de la pancreatitis aguda es hacia procedimientos mínimamente invasivos, tanto para el diagnóstico de la infección como en el tratamiento de las complicaciones.7
La TC con contraste endovenoso sigue siendo el método de elección para caracterizar los hallazgos de las complicaciones de la pancreatitis, por encima de la RM y la ecografía.
