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Introducción
Los tumores fibrosos son neoplasias poco frecuentes, que pueden encontrarse en diferentes localizaciones que incluyen: vía aérea, tracto urinario, sistema nervioso, tejido óseo, órganos gastrointestinales y pleura.1
El tumor fibroso solitario de pleura (TFSP) es una neoplasia localizada, sin asociación a factores exposicionales. Por el contrario, el mesotelioma pleural es un tumor generalmente difuso, que con frecuencia se asocia a exposición a asbesto.2
La mayoría de TFSP son de comportamiento benigno. Sin embargo, el 10% de los TFSP son potencialmente malignos. Se considera que un diámetro mayor de 10 cm aumenta significativamente la probabilidad de malignidad. Los TFSP con diámetro mayor de 15 cm se describen en la literatura como gigantes.3,4
Presentamos cuatro casos de TFSP gigantes diagnosticados en nuestra institución (►Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas, microscópicas, macroscópicas y hallazgos intraoperatorios de los cuatro casos de TFSP gigantes
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Paciente | Edad (años) | 66 | 71 | 50 | 80 |
| Sexo | Femenino | Femenino | Masculino | Masculino | |
| Manifestaciones clínicas | Sintomatología | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Tiempo de evolución (meses) | 12 | 2 | 9 | 72 | |
| Factores imagenológicos (CT) | Lateralidad | Derecha | Derecha | Izquierda | Izquierda |
| Localización | Basal | Basal | Basal | Basal | |
| Densidad | Heterogénea | Heterogénea | Heterogénea | Heterogénea | |
| Bordes | Lisos | Lisos | Lisos | Lobulados | |
| Vascularización | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| Calcificaciones | No | No | Sí | Sí | |
| Pedículo | No | No | Sí (hacia el diafragma) | Sí (hacia el pericardio) | |
| Derrame pleural | No | Sí | Sí | Sí | |
| Diámetro del tronco de la AP (mm) | 33 | 36 | 24 | 36 | |
| Biopsia prequirúrgica | Mitosis | No | No | No | No |
| Pleomorfismo | No | No | No | No | |
| Necrosis | No | No | No | No | |
| Índice de proliferación (Ki-67) | <1% | <1% | <1% | - | |
| BCL2 | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo | |
| CD34 | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo | |
| S100 | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo | |
| CD99 | - | Negativo | Negativo | Positivo | |
| Procedimiento quirúrgico | Abordaje quirúrgico | Toracotomía anterolateral | Toracotomía posterolateral | Toracofreno-laparotomía | Toracotomía posterolateral |
| Pedículos | Múltiples | Único | Múltiples | Múltiples | |
| Análisis macroscópico | Dimensiones | 190 × 145 × 95 | 170 × 150 × 105 | 200 × 160 × 120 | 220 × 170 × 50 |
| Peso (gramos) | 1350 | 1486 | 2000 | 2184 | |
| Análisis microscópico | Cápsula | No | Sí | Sí | Sí |
| Mitosis | No | No | Sí | No | |
| Pleomorfismo celular | No | No | Sí | No | |
| Necrosis | Sí | Sí | Sí | No | |
| Hemorragia | Sí | Sí | No | Sí | |
| Índice de proliferación (Ki-67) | 20% | 20% | 0-60% | 0-30% | |
| BCL2 | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo | |
| CD34 | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo | |
| Vimentina | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo | |
| AML | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo | |
| S100 | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo | |
| CD99 | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo | |
Caso 1
Mujer de 66 años que presentó disminución de la clase funcional, dolor torácico, tos con expectoración blanquecina y pérdida de peso de un año de evolución. Como antecedentes de importancia se anotan: exposición a biomasa asociada a enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión pulmonar precapilar. La tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste endovenoso demostró una masa extrapulmonar derecha (de origen pleural), con densidad heterogénea, la cual condicionaba atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente y era sugestiva de TFSP (►Fig. 1).
Fig. 1 TC de tórax con medio de contraste endovenoso, en ventana para mediastino. Caso 1: Reconstrucciones axial (A) y coronal (B), masa extrapulmonar, sólida, vascularizada y con densidad heterogénea (asterisco), la cual presenta múltiples estructuras vasculares en su interior (flechas blancas). Caso 2: Reconstrucciones axial (C) y coronal (D), tumor sólido vascularizado (asterisco), el cual es dependiente de la pleura y condiciona atelectasia del parénquima pulmonar adyacente (flecha hueca). Caso 3: Reconstrucciones axial (E) y coronal (F), masa hipervascularizada (asterisco blanco), de densidad heterogénea, la cual presenta escasas calcificaciones nodulares y pedículo vascularizado (flecha negra gruesa), como hallazgo incidental se identifica dilatación esofágica (asterisco negro). Caso 4: Reconstrucciones axial (G) y coronal (H), lesión sólida de contornos lobulados (asterisco) con pedículo vascular (flecha blanca gruesa) y calcificaciones intralesionales (flecha blanca discontinua), la cual rechaza las estructuras mediastínicas y se asocia a derrame pleural libre (cuadrado blanco).
En cirugía, se confirmó la presencia de una masa pleural bipediculada (►Fig. 2), no encapsulada, de aspecto hemorrágico, con áreas necróticas. Microscópicamente, el tejido estaba constituido por fibras de colágeno y células fusiformes de núcleo oval con citoplasma no definido (►Fig. 3).
Fig. 2 Piezas quirúrgicas (TFSP). Caso 1(A): Masa bipediculada de aspecto hemorrágico con áreas necróticas, la cual era dependiente de la pleura. Caso 3 (B): Masa extrapulmonar de gran tamaño y contornos lisos, la cual estaba irrigada por vasos de la pleura visceral. Caso 4 (C y D): Masa pleural hipervascular, de aspecto nodular, con múltiples pedículos al pericardio y a la pleura visceral.
Fig. 3 Análisis inmunohistoquímico (40x) de TFSP benigno vs TFSP maligno. TFSP benigno (Caso 1): Coloración hematoxilina-eosina (HE), en la cual se evidencia tejido constituido por fibras de colágeno y células fusiformes de núcleo oval y citoplasma no definido sin evidencia de mitosis ni pleomorfismo celular, la inmunohistoquímica para CD34 y BCL 2 muestra inmunorreactividad de las células. El índice de proliferación medido con Ki-67 fue del 20%. TFSP maligno (Caso 3): Coloración hematoxilina-eosina (HE), en la cual se evidencia tejido constituido por fibras de colágeno y células fusiformes de núcleo oval y citoplasma no definido, con marcado pleomorfismo celular, núcleos gigantes y numerosas mitosis, la inmunohistoquímica para CD34 y BCL 2 muestra inmunorreactividad de las células; el índice de proliferación (Ki-67) fue del 60%.
Caso 2
Mujer de 71 años que se presentó con disnea, dolor torácico, ortopnea y edema de miembros inferiores de dos meses, así comotosconexpectoraciónblanquecinade10díasdeevolución. Los antecedentes relevantes en la historia clínica incluyeron: EPOC con hipertensión pulmonar severa e insuficiencia cardíaca. La TC de tórax demostró una masa pleural sólida, de contornos lisos bien definidos (►Fig. 1). Dada la sospecha imagenológica de TFSP, se resecó la lesión. El análisis histopatológico de la pieza quirúrgica confirmó la presencia de tumor fibroso de pleura, sin hallazgos morfológicos de malignidad.
Caso 3
Hombre de 50 años que cursó con cuadro de nueve meses de disnea, tos seca, pérdida de peso no cuantificada, mialgias y poliartralgias. La TC de tórax (►Fig. 1) demostró la presencia de una masa sólida, extrapulmonar, de densidad heterogénea, ricamente vascularizada, la cual era compatible con TFSP. Adicionalmente, se asociaba a atelectasia pasiva secundaria y a derrame pleural.
En cirugía, se confirmó la presencia de una masa pleural, irrigada por vasos sanguíneos de la pleura visceral (►Fig. 2). El análisis microscópico evidenció tumor constituido por fibras de colágeno y células fusiformes de núcleo oval y citoplasma no definido, con marcado pleomorfismo celular, núcleos gigantes, numerosas mitosis y focos de necrosis, que correspondía a tumor fibroso maligno de pleura (►Fig. 3).
Caso 4
Hombre de 80 años que consultó por dolor torácico episódico y disnea ocasional de seis años de evolución, con antecedentes de artritis reumatoide, hipertensión arterial e hipertensión pulmonar.
La TC de tórax solicitada con sospecha de embolia pulmonar demostró masa sólida, extrapulmonar, basal izquierda, vascularizada, con calcificaciones, que desplazaba estructuras mediastínicas y se asociaba a atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente y líquido pleural libre (►Fig. 1). Hallazgos imagenológicos relacionados con TFSP.
En cirugía, se evidenció una masa dependiente de la pleura visceral con pedículos al pericardio y a la pleura visceral, asociado a derrame pleural libre (►Fig. 2). El análisis histopatológico demostró un tumor sólido, encapsulado, constituido por fibras de colágeno y células fusiformes de núcleo oval y citoplasma no definido.
Discusión
Las neoplasias originadas en la pleura pueden ser primarias o secundarias. Las lesiones primarias son poco frecuentes, representan menos del 5% de los tumores de la pleura y se clasifican de acuerdo a su naturaleza (benignas o malignas) y a su origen (mesotelial, mesenquimal o linfoproliferativo) (►Gráfico 1).5,6
El TFSP es una neoplasia primaria que se origina en el 80% de los casos en la pleura visceral. Previamente se ha denominado mesotelioma localizado, fibroma submesotelial y hemangiopericitoma.1,7,8) Usualmente, se diagnostica en la sexta o séptima década de la vida y tiene una leve predilección por la población femenina. Su incidencia anual es de 2,8 casos por 100.000 habitantes.2,7,9
El TFSP se origina de células fusiformes mesenquimales submesoteliales con diferenciación fibroblástica.2 Se considera que esa neoplasia se asocia a la fusión intracromosómica de NAB2 y STAT6, localizados en el cromosoma 12q. Generalmente, esos genes tienen sentidos opuestos, pero en los pacientes con TFSP tienen la misma orientación.10
El diagnóstico del TFSP puede ser incidental. Aproximadamente la mitad de los pacientes son asintomáticos. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas e incluyen disnea, tos, dolor torácico, síntomas constitucionales y son más frecuentes en neoplasias de gran tamaño.7,11) Dado que en nuestra serie de casos se recopilaron casos de TFSP gigantes, la prevalencia de manifestaciones clínicas fue del 100%. La sintomatología se instauró de forma subaguda-crónica y solo en un caso se presentaron síntomas sobreagregados de evolución aguda.
El 4% de los pacientes con TFSP pueden cursar con hipoglucemia, esa asociación se ha denominado síndrome de Doege-Potter y está relacionada con la capacidad que tiene el tumor de producir factores de crecimiento similares a la insulina que condicionan hipoglucemia la cual desaparece cuando se reseca la lesión. Esa presentación es más frecuente en neoplasias de mayor tamaño o con alta tasa mitótica.12,13) Otras manifestaciones clínicas asociadas incluyen la acropaquia y la osteoartropatía pulmonar
hipertrófica.14
Las imágenes son una herramienta esencial en el diagnóstico de TFSP y pueden sugerir pronóstico, de acuerdo a características específicas como: tamaño, presencia de necrosis, derrame pleural asociado, entre otros.7,15
La radiografía de tórax es el primer estudio imagenológico que se realiza en pacientes con TFSP. El hallazgo marcador en la radiografía está constituido por un nódulo o masa de predominio basal y características extrapulmonares, excepto en los casos de localización intracisural, que pueden interpretarse erróneamente como una lesión intrapulmonar.
La TC de pacientes con TFSP evidencia un nódulo o masa sólida, de contornos bien definidos y densidad variable (homogénea en tumores pequeños y heterogénea en lesiones de mayor tamaño), que suele localizarse en las bases de los hemitórax. Generalmente, la lesión no se acompaña de adenomegalias dado el comportamiento benigno en la mayoría de los casos.2,7,15
El 42% de pacientes cursa con uno o más pedículos ricamente vascularizados, que se pueden visualizar de forma más precisa en angiografía.5,16) En nuestra serie, durante el procedimiento quirúrgico se demostró que todos los tumores presentaban pedículos (25% pedículo único y 75% múltiples). Sin embargo, solo en dos casos se podían visualizar los pedículos en la TC prequirúrgica.
El 13% de los TFSP pueden presentar componente quístico de tamaño variable, especialmente en la base del tumor.16
La ultrasonografía permite definir la lesión, pero su caracterización y relación con estructuras adyacentes debe realizarse con imágenes axiales.1,2
En la serie de 42 casos de Franzen y col.,7) se describieron como hallazgos frecuentes masa extrapulmonar (88,1%), en contacto con la pleura (88,1%) y predominio basal (52,4%). Otros hallazgos menos frecuentes en el trabajo incluyeron: derrame pleural (11,9%), desplazamiento de estructuras anatómicas (31%), invasión de estructuras adyacentes (4,8%) y calcificaciones (11,9%).7) A diferencia del estudio anterior, en la serie de Hélage y col.,15) (56 pacientes) evidenciaron que las calcificaciones (21%) y el derrame pleural (32%) son hallazgos frecuentes en los pacientes con TFSP. En este trabajo, el derrame pleural se asoció a malignidad.15
En nuestra serie, todos los casos evidenciaron una masa de características extrapulmonares y localización basal. El 75% de los casos presentó derrame pleural y el 50% calcificaciones intratumorales.
Los tumores fibrosos se caracterizan por presentar células fusiformes sin patrón y fibras de colágeno. Cuando están localizados en la pleura, ese tipo de tumores suele ser inmunorreactivos a CD34 (90-100%), BCL-2 (94-100%) y vimentina (100%). Es poco probable encontrar un tumor fibroso con negatividad para CD34 y BCL-2. Por otra parte, los TFSP se caracterizan por una marcación negativa con desmina (0%), S100 (0%), antígeno epitelial de membrana (0%), actina de músculo liso (0%), citoqueratina (0-3,5%), CD117 (3,4%) y calretinina (0-13%). La citoqueratina y la calretinina son de utilidad para diferenciar TFSP y mesotelioma. El mesotelioma suele presentar inmunorreactividad para esos marcadores.17
Los marcadores inmunohistoquímicos son una herramienta útil para definir pronóstico y naturaleza del tumor fibroso. La marcación positiva para citoqueratina y negativa para CD34 es sugestiva de malignidad o desdiferenciación.17) Sin embargo, en el caso presentado de TFSP maligno (caso 3) se documentó inmunorreactividad para CD34.
Un incremento en el índice Ki-67 y la expresión de p53 puede corresponder a un tumor desdiferenciado. La presencia de actividad mitótica, celularidad elevada o necrosis son marcadores de malignidad y pueden predecir un comportamiento tumoral agresivo.17
Usualmente, el TFSP es benigno y tiene un buen pronóstico.7) Sin embargo, se ha documentado que entre el 10-20% de los tumores son de naturaleza maligna y pueden presentar recaída local, metástasis y aumento de la mortalidad.2,7,15) Se han reportado diversos factores predictores de malignidad: clínicos, radiológicos y patológicos (►Tabla 2).
Los TFSP gigantes suelen ser heterogéneos, el estudio histológico prequirúrgico puede arrojar falsos negativos para malignidad. Al igual que lo reportado en la literatura, en nuestra serie de casos encontramos un paciente (caso 3) a quien se le realizó biopsia, la cual no mostró signos de malignidad. Sin embargo, al resecar la lesión en su totalidad se evidenció una zona de alta celularidad que correspondía a un foco de tejido maligno. Por lo anterior, para confirmar la naturaleza dela lesión es necesario analizar el tumor en su totalidad.11,18
La hipervascularización, definida por presencia de vasos sanguíneos al interior del tumor y aumento en la captación del contraste con respecto a la densidad de los músculos paraespinales, sugiere malignidad.15,16) Otro factor pronóstico ampliamente estudiado es el tamaño de la masa. El término “tumor fibroso gigante de pleura,” se definió previamente como una lesión superior a 15 cm de diámetro mayor o que ocupa más del 40% del hemitórax afectado. No obstante, no hay evidencia suficiente que soporte esa denominación. El TFSP gigante puede presentar características particulares que incluyen: hipercelularidad, necrosis y hemorragia.4,19) En nuestra serie, se evidenció necrosis en dos casos, uno de ellos el tumor fibroso de naturaleza maligna y hemorragia en el 50% de las lesiones.
El tratamiento de elección para el TFSP es la resección quirúrgica (toracotomía/toracoscopia). Un borde de sección de tejido sano (1-2cm) disminuye la probabilidad de recurrencia tumoral.2
La naturaleza hipervascular del tumor se asocia a complicaciones quirúrgicas como hemorragia.2) En tumores de gran tamaño se plantea la posibilidad de embolización prequirúrgica con el objetivo de disminuir el sangrado intraoperatorio y generar edema perilesional inducido por isquemia, el cual facilita la disección tumoral de las estructuras adyacentes. Algunos autores sugieren realizar angiotomografía previa a la embolización percutánea para garantizar la seguridad del procedimiento percutáneo. El tiempo entre la embolización y el procedimiento quirúrgico no debe superar 24 horas.19,20,21
Los tratamientos adyuvantes (quimioterapia radioterapia) postoperatorios no han mostrado ningún beneficio en los casos de TFSP malignos.3
Conclusión
Tradicionalmente, se considera que los TFSP son benignos. Sin embargo, es importante considerar la posibilidad de malignidad en pacientes con TFSP de gran tamaño, con manifestaciones clínicas, heterogeneidad de la lesión en los estudios de imágenes e índice de proliferación elevado en el estudio histopatológico. La exclusión definitiva de malignidad en pacientes con TFSP se establece únicamente con el análisis completo de la pieza quirúrgica y el seguimiento de los pacientes.2,7,15
El tratamiento de elección es quirúrgico y algunos pacientes se pueden beneficiar de embolización prequirúrgica.2,20) El seguimiento de los casos de TFSP gigantes debe ser más riguroso, ya que cursan con peor pronóstico y una mayor probabilidad de transformación maligna, en comparación con pacientes que presentan tumores de menor tamaño.
