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Revista SAAP

On-line version ISSN 1853-1970

Revista SAAP vol.14 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires June 2020

http://dx.doi.org/https://doi.org/10.46468/rsaap.14.1.a2 

NOTAS DE INVESTIGACION

El poder Judicial y las policies en Colombia. Un análisis del control de la Corte Constitucional en materia de salud con la sentencia T-760 de 2008

The Judiciary and Policies in Colombia: An Analysis of the Constitutional Court’s Control in Health Issues with theJudgment T-760 of2008

LAURA MILENA OTERO PILONIETA1 

MICHELLE VIEIRA FERNANDEZ2 

1Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia ktero834@unab.edu.co

2Universidade de Brasilia, Brasil michelle.fernandez@unb.br

RESUMEN

Esta investigación plantea como objetivos describir el proceso de con trol judicial ejercido por la Corte Constitucional en la política de salud en Colombia, revisar sus fundamentos y analizar sus efectos inmediatos para esa política pública. El marco teórico del trabajo remite a la judicialización de la política. La estrategia de investigación es cualitativa. Los instrumentos para llevar a cabo este análisis son la técnica de análisis de contenido, la entrevista en profundidad y fichas de contenido. Como resultados se expo ne que: i) el control judicial suscita cambios y arreglos político-institucionales para reducir el poder de los gobiernos en la formulación e implementación de políticas; ii) la intervención de la Corte se fundamenta en la garantía de satisfacción de derechos en el diseño, construcción, desarrollo y evaluación de políticas públicas, y el aseguramiento de la democracia; y iii) los efectos apuntan a la redefinición de las reglas de juego en la dinámica de formulación, implementación y evaluación de políticas públicas.

Palabras clave: judicialización de la política; control judicial; políticas públicas; políticas de salud; Colombia

Abstract

This research aims to describe the process of judicial control exercised by the Constitutional Court in public health policy in Colombia, review its foundations and investigate its immediate effects in this policy. We develop this research from the framework of judicialization of politics, the parameters of qualitative research, the technique of content analysis and instruments like in-depth interview and content sheets. The results show that: i) judicial control raises political-institutional changes and arrangements to reduce the power of governments in formulation and implementation of policies; ii) the intervention of the Court is based on the guarantee of satisfaction of rights in the design, construction, development and evaluation of public policies and the assurance of democracy; and iii) the effects of the Constitutional Court actions are the redefinition of the rules of the game in the dynamics of formulation, implementation and evaluation of public policies.

Keywords: Judicialization of politics; judicial control; policy; health policies; Colombia

Introducción

¿Cómo afecta el control judicial de la Corte Constitucional a las políti cas públicas de salud en Colombia? A partir de esta pregunta, el objetivo del artículo es analizar la aplicación del control judicial ejercido al derecho a la salud durante el periodo que va de 2008 a 2015 en Colombia, dar cuenta de los fundamentos utilizados por la Corte Constitucional para ejercerlo y mostrar los efectos de la actuación del poder judicial identificados en la dinámica de las políticas de salud.

En las sociedades modernas se han ido incluyendo diversas formas de control de la gestión pública bajo la perspectiva del concepto de accountabüity. Se establecen redes de responsabilidad y rendición de cuentas en donde “todos los agentes, privados y públicos, incluyendo los cargos más altos del régimen, están sujetos a controles apropiados y legalmente establecidos so bre la legalidad de sus actos” (O’Donnell, 2001: 43). El Estado democrático de derecho, para cumplir con la provisión de bienes públicos iundamenta- les y para garantizar las relaciones burocráticas y sociales, somete a todos sus integrantes a la autoridad legal de alguna institución (Rumeau, 2012). Ejem plo de ello son las agencias de balance de los tres poderes, Ejecutivo, Legis lativo y Judicial, que en las constituciones se orientan a establecer equili brios entre poderes y atribuciones (Duque, 2013). A esto se añade el control que ejercen a las políticas públicas los Tribunales Constitucionales para ga rantizar la satisfacción de los derechos fundamentales.

En Colombia este control se realiza mediante la Corte Constitucional en diferentes casos y en ejercicio de las acciones constitucionales o del con trol de constitucionalidad de leyes o decretos con fuerza de ley que las con tienen. Quinche y Rivera (2010) y Henao (2013) identifican como ejemplo de ello la intervención de la Corte en la política de salud desde la sentencia de tutela T-760 de 2008, la cual al reconocer la salud como derecho iunda- mental suscita cambios y arreglos político-institucionales en el sistema de aseguramiento.

En estos casos la Corte intervino en los procesos de formulación, implementación y verificación de políticas públicas basadas en derechos fundamentales a partir del ejercicio del control judicial. Su actuación estuvo motivada por la existencia de un vacío de poder y de un déficit de implementación y de gobernanza de las autoridades llamadas a responder, constatando una transgresión masiva de los derechos de las personas.

Así, los Tribunales Constitucionales han tomado protagonismo. Este fe nómeno ha cobrado especial relevancia en los estudios sobre políticas públi cas que señalan que éstas no pueden contradecir los principios y derechos fijados en la Constitución y en los fallos judiciales que inciden en otras esferas como la economía o la política, entendiendo que la protección y la garantía efectiva de los derechos no se agotan en el derecho mismo (Jiménez, 2013).

A partir de lo expuesto, esta investigación analiza la aplicación del con trol judicial ejercido por la Corte Constitucional al derecho a la salud en Colombia durante el periodo 2008-2015, a partir de la sentencia de tutela

T-760 de 2008. El trabajo se divide en cuatro apartados: el primero expone los aspectos teóricos de la investigación, el segundo presenta los parámetros metodológicos utilizados, el tercero da cuenta de los resultados sobre el pro ceso de control judicial del derecho a la salud, los fundamentos utilizados por la Corte Constitucional que inciden en las políticas de salud y los efec tos de dicho control identificados en la dinámica de las políticas públicas. El cuarto apartado presenta algunas breves conclusiones.

La judicialización de las políticas públicas

El concepto de política pública en la ciencia política ha sido abordado desde diferentes aristas. Esta investigación parte de los elementos identifi cados por Roth (2007), es decir, la identificación de situaciones en las cuales se pretende intervenir; la definición de objetivos que guiarán la interven ción en las situaciones previamente identificadas; y la creación y el diseño de programas, acciones o medidas que tengan como propósito la consecu ción de los objetivos trazados con anterioridad.

Tomando estos elementos, la política pública constituye una herramienta integradora de decisiones, objetivos, programas y acciones encaminada a solucionar o prevenir una situación definida como problemática. El núcleo esencial de las políticas es, por lo tanto, la solución o prevención de una situación definida como problemática a partir de un conjunto de activida des, decisiones o medidas diseñadas y/o ejecutadas por el Estado.

En este sentido, las políticas públicas obedecen a reglas de juego estable cidas por las instituciones políticas y el contexto específico en el que se desa rrollan (Stein et al., 2006). Entre estas reglas se destacan las normas constitu cionales que, a su vez, sujetan la actuación del Estado para el cumplimiento de las obligaciones de respeto y garantía de los derechos fundamentales.

Bajo esta perspectiva, la Constitución Política de Colombia de 1991, en su artículo 49, reconoce el derecho a la salud y prescribe las condiciones en las cuales el servicio de salud debe ser prestado por el Estado, siendo un límite claro que deben tener en cuenta las políticas públicas de salud que se formulen.

Las normas constitucionales no dejan sin contenido a las políticas pú blicas en su proceso de formulación, implementación y seguimiento, pues quienes intervienen mantienen la libertad de elegir las acciones o medidas concretas destinadas a alcanzar las obligaciones establecidas por tales reglas. Si bien fijan objetivos que deben perseguir, a la vez permiten que quienes intervienen en ellas escojan los medios con los que se procurará cumplir dichos objetivos (Uprimny, 2007).

Los límites y márgenes de acción que imponen las normas constitu cionales a las políticas públicas varían dependiendo del grado de preci sión con el que un derecho sea definido (Quinche y Riviera, 2010). Sin embargo, en cualquier caso, el encargado de formular la política pública mantiene discrecionalidad para la realización de los contenidos materiales de los derechos, especialmente sobre los mecanismos a emplear o las ac ciones a ejecutar.

Se advierte que el propósito de las políticas públicas tendría que ser apuntar a la solución o prevención de situaciones socialmente relevantes que implican violación o vulneración de derechos fundamentales. La tra yectoria peculiar de las políticas de bienestar en países periféricos, marcadas por la existencia parcial o, en muchos casos, la inexistencia de políticas efica ces (Fernandez, 2014; Carvalho, 2008; Faria, 1998), hace que el disfrute de los derechos fundamentales no alcance a una gran cantidad de personas. Así, cuando nos enfrentamos a una relativa inoperancia de los poderes eje cutivo y legislativo en la formulación e implementación de políticas y pro gramas, gana importancia el rol del poder judicial como arena para maximización de la protección de derechos fundamentales por medio de la judicialización de la política (Fernández y Gomes Neto, 2018).

La judicialización de la política es el proceso por el cual el poder judicial pasa a tratar directamente asuntos ajenos a su competencia, es decir, asun tos que originalmente tendrían que ser tratados por el poder ejecutivo y/o el legislativo. Los tribunales actúan políticamente en tres dimensiones: “hobbesiana, smithiana y madisoniana” (Taylor, 2007: 230). Estas dimen siones representan el impacto de la actuación del poder judicial en el monopolio de la violencia ejercido por el Estado, en las normas de funcionamiento de la economía y en la relación entre los tres poderes. La injerencia del poder judicial en el proceso de las políticas públicas hace referencia, precisa mente, a la dimensión madisoniana.

El poder judicial ha sido solicitado con alguna frecuencia para delibe rar sobre políticas públicas contenciosas (Taylor, 2007). Los tribunales crean la capacidad propia para dibujar el curso de las políticas públicas: influencian los tipos de políticas que van a ser implementados y la forma en la que van a ser llevadas a cabo. Además, juzgan la legalidad de esas políticas a partir de sus perspectivas sobre las reglas legales existentes y las normas y tradiciones vigentes. Asimismo, han adquirido peso como un actor político que negocia y toma decisiones de política pública (Besabe, 2011).

1.1 La judicialización en Colombia

La Corte Constitucional colombiana en las últimas dos décadas ha des empeñado un rol activo en la judicialización de las políticas públicas, parti cularmente en las políticas sociales. Sobresale como ejemplo la intervención en la crisis carcelaria, que se inició con la sentencia T-153 de 1998. El fallo advirtió una “inacción de las autoridades [que] ha significado la violación sistemática de los derechos de los reclusos, durante décadas, y (...) no se percibe ninguna política oficial para modificar de raíz la gravísima situación carcelaria del país” (Corte Constitucional, 1998), debido al hacinamiento y a condiciones deplorables de salubridad, absolutamente infrahumanas.

La Corte formuló una estrategia para superar el hacinamiento y las condiciones insalubres, ordenando al efecto: i) la formulación de una políti ca pública de manera conjunta entre las autoridades nacionales y el legisla dor, ii) la elaboración por parte de las autoridades carcelarias de un plan de construcción y refacción carcelaria para mejorar las condiciones de vida en los centros de reclusión en cuatro años a partir de la sentencia, iii) el traslado y separación de los sindicados (aquellos cuya investigación penal aún no había finalizado) y los condenados, lo que también debía lograrse en esos cuatro años, y iv) investigar a los jueces a cargo de la ejecución de penas y medidas de seguridad, en el caso de que no concedieran de manera expedi ta la libertad condicional a los reclusos, contribuyendo así al hacinamiento (Henao, 2013).

Se trató de un control judicial con ocasión del vacío de poder por parte de las autoridades competentes, la vulneración masiva de derechos y el dé ficit de formulación de una política pública.

En la sentencia T-025 de 2004, la intervención del Tribunal Constitu cional en el caso de los desplazados por la violencia sobresale como otro ejemplo de un caso estructural con un impacto redistributivo profundo en la protección de derechos (Uprimny y Durán, 2014). A través de esta sen tencia ordena al gobierno nacional el rediseño de la política pública frente a esta población siguiendo los estándares constitucionales por ella señalados, asegurando de forma inmediata los derechos mínimos que identifica vulne rados, contemplando acciones consistentes y orientadas a satisfacer de for ma progresiva los derechos plenos que reconoce a esta población y creando instancias de participación de las personas desplazadas y sus organizacio nes en el diseño y ejecución de planes, programas y proyectos de la política (Corte Constitucional, 2004).

La Corte determinó retener jurisdicción a efectos de hacer seguimiento al cumplimiento de la sentencia y no delegó esta función al juez de instan cia, teniendo en cuenta la magnitud de las órdenes impartidas que implica ban ejercer control al gobierno nacional, lo cual escapaba de las posibilida des reales de un juez diferente al alto tribunal. Esta labor se llevó a cabo mediante audiencias públicas para la rendición de cuentas y el diálogo entre los actores; y a través de autos de seguimiento en los que se evaluó la res puesta estatal, se detectaron las principales fallas, se determinaron las accio nes que se debían adoptar y su contenido mínimo en procura de superar el Estado de Cosas Inconstitucionales (ECI) (Uprimny y Sánchez, 2010). Se trató de un control judicial relacionado con la inadecuada e ineficaz formu lación e implementación de la política, que ocasionó el desconocimiento de la Constitución y la vulneración de derechos a una población afectada por el conflicto armado.

Los anteriores ejemplos muestran el impulso que la Corte Constitucio nal ha dado a las políticas públicas que tradicionalmente han sido monopo lio de los poderes legislativo y ejecutivo. Es visible su incidencia en la visibilización de situaciones socialmente relevantes, así como en la formula ción de soluciones, en la estrategia y la ejecución de programas y en la adop ción de mecanismos, produciendo cambios importantes en la sociedad (Rodríguez y Rodríguez, 2010).

En las líneas que siguen, vamos a presentar las consecuencias de la ac tuación de la Corte colombiana en políticas de salud a partir del vacío deja do por los otros poderes y la injerencia del poder judicial en el proceso de estas políticas por medio del derecho constitucional a la salud.

Apuntes metodológicos

La metodología de este trabajo es de tipo cualitativa, la cual se “enfoca en comprender y profundizar los fenómenos en relación con el contexto” (Hernández, Fernández y Baptista, 2010: 364). Se busca con ella “acceder a terrenos poco explorados o ignorados, al reconocer como datos relevantes las subjetividades y los procesos sociales” (Hernández, 2016: 1). Asimismo, permite desentrañar los procesos de decisión y cambio en las políticas pú blicas desde la incidencia de actores y los fundamentos de su intervención.

Se selecciona como unidad de análisis el derecho a la salud, objeto de control judicial por parte de la Corte Constitucional, y como unidades de observación se adoptan la sentencia de tutela T-760 de 2008 y autos de seguimiento que inciden en las políticas de salud. La selección del derecho a la salud y de las políticas de salud obedece a la incidencia que tuvo el control judicial en el ciclo de dichas políticas para la satisfacción de dere chos fundamentales y en la reforma estructural a su configuración a partir de la decisión de la Corte.

Para el análisis del control judicial de la Corte, se adopta en primer lugar y como técnica principal la revisión y el análisis documental y en vir tud de la cual se realizan procedimientos orientados a la aproximación al procesamiento y a la recuperación de información contenida en documen tos (Rojas, 2011; Gómez, 2011). Por lo tanto, se acude a la consulta de docu mentos oficiales para tener una primera aproximación a la unidad de análi sis y a partir de ello reconstruir el proceso de control judicial.

En segundo lugar, se adopta la entrevista en profundidad, entendida como aquella que “escudriña la singularidad de la experiencia de los acto res” (Navas, 2013: 42). Se realizaron entrevistas a cuatro funcionarios de la sala de seguimiento de la Corte Constitucional de la sentencia T-760 de 2008, a través de la cual el Tribunal ejerció el control judicial al derecho a la salud. Dos de estos entrevistados son los magistrados que estuvieron cargo de las salas y los otros dos son funcionarios de planta que realizaron el segui miento de las sentencias. Su elección obedece a la cercanía y conocimiento del proceso de control judicial y su etapa posterior de seguimiento. Las entrevistas se llevaron a cabo en el mes de octubre de 2018.

Para el procesamiento y descripción sistemática de los datos recolecta dos se acude al análisis de contenido como técnica que busca “explicar y sistematizar el contenido de los mensajes comunicativos de textos, sonidos e imágenes y efectuar deducciones lógicas de conocimientos” (Andréu, 2000: 3). Esta técnica permite identificar las condiciones de producción y recep ción en el contexto social de estos mensajes.

El análisis recoge las explicaciones de los entrevistados acerca de la prác tica de control judicial de la Corte Constitucional sobre la política pública de salud, las cuales a su vez se agrupan en categorías analíticas, orientadas a entender los fundamentos jurídicos, políticos y de derechos humanos, así como los efectos del fenómeno objeto de estudio. Su sistematización se lleva a cabo por medio de la siguiente matriz de análisis (Cuadro 1):

CUADRO 1 Matriz de análisis para las entrevistas 

Debe advertirse que los resultados están limitados a las fuentes de infor mación consultadas (literatura especializada, documentos oficiales, senten cias y autos) y a la postura y observaciones de uno de los actores involucrados en el proceso de control judicial (la Corte). Al combinar esas diferentes fuentes se pretende un acercamiento adecuado, aunque incompleto, al objeto de estudio.

Resultados y discusión

3.1. El proceso de control judicial ejercido

por la Corte Constitucional en materia de salud

Entender el control judicial ejercido por la Corte Constitucional es de tenerse en i) el proceso del diseño y/o la ejecución de actividades, decisiones o medidas tomadas por el Estado para solucionar o prevenir una situación definida como problemática; ii) los “vacíos” de la acción estatal que forzaron la intervención del Tribunal; y iii) los requerimientos dados a quienes inter vienen en la política pública, ubicándose respectivamente en cada etapa de formación de la política: formulación, implementación y evaluación. En líneas siguientes se describe el proceso de control del derecho a la salud.

El derecho a la salud en Colombia se constitucionalizó en los artículos 44 y 49 de la Constitución Política de 1991 como un derecho inherente a todas las personas. Inicialmente fue considerado como un derecho prestacional que garantizaba el acceso a los servicios de promoción, protec ción y recuperación de la salud a cargo del Estado. Posteriormente, y debido a las sentencias de la Corte Constitucional, se reconoció su naturaleza fun damental por interrelación con otros derechos como el derecho a la vida en relación con determinadas poblaciones (adultos mayores, desplazados, per sonas con capacidades diversas) y respecto de los contenidos del Plan Obli gatorio de Salud1. Finalmente se ha reconocido como un derecho funda mental per se, autónomo, exigible y justiciable mediante la acción de tutela.

Este reconocimiento jurisprudencial se condensó en la ley estatutaria de salud (Ley 1751 de 2015) en la que se consagra el derecho fundamental a la salud como irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Este derecho comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la sa lud. A su vez, indica que su prestación es un servicio público esencial obliga torio y se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.

Las políticas públicas de salud vigentes al momento del ejercicio del control judicial por parte de la Corte Constitucional daban cuenta de cómo la prestación de estos servicios públicos en razón de un derecho fundamen tal se había reducido a una transacción comercial y a utilidades de las gran des Empresas Prestadora de Salud (EPS) y de prestadores privados de servi cios médicos y hospitalarios. Esto dejaba en un segundo plano a la salud como derecho fundamental que se materializa en la prestación de servicios médicos, hospitalarios y de rehabilitación integrales y en igualdad de condi ciones (Defensoría del Pueblo, 2017).

Las mayores afectaciones a este vital derecho se presentan en personas y en casos relacionados con “la negación a exámenes, cirugías, tratamientos y medicamentos para enfermedades consideradas de alto costo, como la in fección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, las quemaduras gra ves, las cirugías de los sistemas cardiovascular y nervioso central, la cirugía de cadera” (Molina y Cabrera, 2013: 65), entre otras vulneraciones a los derechos a la salud, que se han identificado en años de funcionamiento del modelo, y que persisten actualmente.

Se destaca que desde 2002 hasta 2008 hay un incremento en el uso del recurso de amparo, que alcanza un pico en 2008. En este año fueron inter puestas 142.957 acciones, las cuales representaron el 41,5% del total de tu telas presentadas en el país. Lo anterior equivalía a una tasa de 3,6 tutelas por cada 1.000 afiliados. Eso representa la necesidad casi generalizada de las personas a acudir ante la justicia para que les reconozca su derecho fun damental a la salud (Defensoría del Pueblo, 2017: 80).

Debido a esta crisis frente al acceso, prestación integral y financiación del servicio de salud, la Corte Constitucional intervino mediante la expe dición de la sentencia T-760 de 20082 que profundizó en la problemática y señaló criterios específicos dirigidos a los actores involucrados para bus car superar las deficiencias en el Sistema General de Seguridad en Salud (SGSSS) colombiano. Esto dio cabida a un nuevo desarrollo normativo, jurisprudencial y en materia de planificación estratégica del gobierno desde la formulación de políticas públicas, las cuales tendrían como reto interpre tar e integrar en sus preceptos los mandatos jurisprudenciales indicados en la sentencia en cuestión. Por lo tanto, esta sentencia se presenta como una decisión que en derecho constitucional se conoce como sentencia de refor ma estructural, la cual pretende mudar determinada organización burocrá tica para armonizarla con los mandatos de la Constitución (Quinche y Rive ra, 2010).

TABLA 1 Número de tutelas salud en Colombia entre el año 2002 y 2008 

Es importante señalar que la sentencia fue el resultado del análisis de una selección de 21 acciones de tutela interpuestas por ciudadanos a quie nes se les había vulnerado el derecho a la salud y, además, por la acción interpuesta por una EPS en contra del Ministerio de la Protección Social, dirigida a solicitar a las respectivas entidades claridad en las reglas de reco bro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), por cuanto el pro cedimiento que existía constituía una barrera al flujo de recursos dentro del sistema de salud (Defensoría del Pueblo, 2017: 56).

La Corte halló una serie de hechos e irregularidades contra las perso nas por parte de los prestadores del servicio y ello la llevó a determinar, en la sentencia T-760 de 2008, que se estaba frente a un patrón sistemático de violaciones del derecho a la salud, generado por problemas estructurales de la política (Corte Constitucional, 2008a). En consecuencia, en la sentencia T-760 de 2008 se contemplaron una serie de decisiones dirigidas a las auto ridades del SGSSS que ordenaban tomar las medidas necesarias para corre gir las fallas de regulación identificadas por la Corte a partir del análisis de los casos concretos.

Asimismo, el Tribunal Constitucional tomó en cuenta la necesidad de asegurar que en adelante las decisiones de política concernientes al sistema de salud surgieran de un diálogo permanente entre los distintos actores del sistema, generando para ello el escenario de seguimiento a través de autos (providenciales judiciales en las que se aportan informes del cumplimiento de las órdenes emitidas en la sentencia) y audiencias públicas para la comu nicación in situ del gobierno, la sociedad civil y el sector privado. Para ello ordenó, entre otras medidas, la participación directa y efectiva de la comu nidad médica y de los usuarios del sistema de salud en la actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS) (Parra y Yamin, 2013).

En efecto, desde la sentencia T-760 se logró “dar una transformación al sistema para poder enfrentar las irregularidades que se estaban presentan do en la prestación del servicio de salud, especialmente por la institucionalización de las tutelas como mecanismo para que se prestaran los servicios que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) o Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) les negaban a los usuarios” (Jiménez, 2013: 41). Para Yamin y Parra (2009) la Corte ordenó una dramática reestructuración del sistema de salud del país.

Por otra parte, luego de la expedición de la citada jurisprudencia, una nueva reforma legislativa a la Ley n° 100 de 1993 se introduce en el sistema jurídico colombiano al expedirse la Ley n° 1393 de 2010 como un primer antecedente normativo relevante posterior a la sentencia objeto de análisis. Su finalidad consistió en definir las rentas de destinación específica para la salud, así como adoptar medidas para promover actividades generadoras de recursos para la salud y para evitar la evasión y la elusión de aportes a la salud. El foco estaba puesto en la financiación que permitiera la unificación de los planes de beneficios ordenada por la Corte Constitucional en la sen tencia T-760 de 2008.

Simultáneamente, en el año 2010, el gobierno nacional adoptó diferen tes medidas administrativas para regular los precios de medicamentos a la población colombiana, buscando no solo cumplir el mandato de la senten cia T- 760 de 2008, sino también reducir actos de corrupción que se presen taban en esta materia. En este sentido, el gobierno adoptó 4 circulares y 7 resoluciones sobre el tema, entre las cuales se destaca la Resolución n° 4377 de 2010, a través de la cual se prohibió el recobro de medicamentos de mar ca cuyo genérico esté incluido en el POS. Cabe resaltar, también, que el Decreto n° 4474 del 29 de noviembre de 2010 adoptó una metodología de control de precios a partir de umbrales máximos de recobro, aspecto dirigi do a que los medicamentos no siguieran siendo excesivamente caros en comparación con otros países de la región.

En esta línea, la Ley n° 1438 de 2011 se enfocó en lograr la sostenibilidad financiera del sistema y cumplir con las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008 con acciones claves como permitir la eliminación de las multas por inasistencia a citas médicas. Se impuso a las EPS un término perentorio de dos días para la resolución de solicitudes ordenadas por los médicos tratan tes y la creación de una junta técnica científica de pares como segunda ins tancia, entre otros cambios claves para el mejoramiento del sistema de salud nacional. Sin embargo, al no propiciar un profundo debate sobre los alcan ces de la intermediación financiera y la responsabilidad de las EPS y las grandes farmacéuticas en la crisis del sistema, la Ley n° 1438 se discutió y aprobó con una visión limitada de la crisis de la salud y su dimensión actual (Parra y Yamin, 2015: 2631).

Lo que ocurrió hasta 2011 en materia legal permitió evidenciar los es fuerzos del Estado colombiano en el cumplimiento a lo ordenado por la Sentencia T-760 de 2008. En el país se observó una significativa respuesta institucional por parte del gobierno nacional para hacer cumplir el manda to de la Corte en su sentencia, desarrollando acciones de planificación como la formulación del Documento del CONPES (Consejo Nacional de Política Económica y Social)3 n° 155 del 30 de agosto de 2012, que contempla la política pública en materia farmacéutica y plantea estrategias encaminadas a mejorar el acceso, la oportunidad de dispensación, la calidad y el uso adecuado de los fármacos.

En tal sentido, la Corte Constitucional (2012b) en el Auto n° 263 valora el esfuerzo del gobierno en torno a la adopción de la política farmacéutica nacional contemplada en el Documento CONPES n° 155/2012, y advierte que sus directrices son fundamentales para la obtención de la sostenibilidad financiera del sistema. No obstante, es indispensable la efectiva materializa ción de las metas allí propuestas, para lo cual se requiere, además, la labor proactiva de los entes reguladores.

Luego de diversos cambios en el sistema de salud desde la sanción de la Constitución Política de 1991, los pronunciamientos de la Corte constitu cional marcaron los lineamientos para la garantía, la protección y la aplica ción del derecho a la salud, en esencia social y económico. Estos cambios fueron concretamente posibles con la expedición de la Ley n° 1751 de 2015 (Ley Estatutaria en Salud), que reforma la Ley n° 100 de 1993. La ley de 2015 dio un giro histórico al modelo de salud y elevó este vital derecho a la categoría de fundamental y autónomo. A continuación, se mencionan los aspectos más significativos de dicha ley.

En materia de cambios estructurales al modelo de salud, la Ley n° 1751 de 2015 introdujo en sus mandatos los lineamientos para su regulación a través de la implementación de políticas públicas o programas específicos para garantizar eficientemente este derecho a la población y dar, así, cum plimiento a mandatos como los contenidos en la sentencia T-760 de 2008. En la Ley n° 1751 de 2015, art. 5°, incisos b-c-i se requería implementar “políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho; políti cas que propendan por la promoción de la salud, prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el fuJ o de los recursos” (Congreso de la República de Colombia, 2015).

A su vez, el Decreto n° 2353 del 3 de diciembre de 2015, por el cual se unifican y actualizan las reglas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, crea el Sistema de Afiliación Transaccional y define los ins trumentos para garantizar la continuidad en la afiliación y en el goce efecti vo del derecho a la salud. Este decreto rediseñó la institución de la afiliación a la seguridad social en salud, plasmada en la Ley n° 100 de 1993, y sus modificaciones, partiendo de la concepción de la salud como derecho fun damental integrada en la Ley n° 1751 de 2015 (Ministerio de Salud y Pro tección Social, 2016: 86-87).

Para concluir, son notorios los cambios y arreglos político-institucionales que el control Judicial suscitó: equipara a los planes del régimen subsidiado y del contributivo, da seguimiento a las EPS, elabora mecanismos que ga ranticen la viabilidad financiera del sistema, brinda facultades sancionatorias a autoridades administrativas supervisoras, garantiza la cobertura del siste ma de aseguramiento a toda la población, entre otros.

El control Judicial genera también soluciones oportunas y eficaces para superar los obstáculos y bloqueos que en materia de salud persisten, propi ciando espacios de reflexión y diálogo permanente entre los actores del sis tema de salud, el empoderamiento ciudadano y la participación de exper tos y peritos. Así, el control que ejerce la Corte en este escenario cumple dos funciones: actúa como criterio de interpretación a la legislación existente, imponiendo sus propias preferencias sobre los resultados o aspectos de las políticas públicas; y como garante del cumplimiento de compromisos, lo que permite la sostenibilidad de las políticas públicas en el tiempo. No obs tante, permanecen todavía fallas estructurales en el sistema de aseguramiento colombiano que lo aleja de satisfacer integralmente el derecho fundamental a la salud.

3.2. Fundamentos del control judicial a la política pública de salud en la sentencia estructural T-760 de 2008

Una vez abordado el proceso de control judicial, se auscultan los funda mentos que aduce la Corte Constitucional para justificar su intervención en la política pública de salud. Estos pueden clasificarse en jurídicos, políticos y de derechos humanos. Los fundamentos jurídicos hacen referencia a las alusiones normativas sobre competencia del juez constitucional. En la sen tencia T-760 de 2008 se observa que la habilitación legal para, en principio, estudiar el caso es la acción de tutela.

En esta línea se inscriben la función de la Corte Constitucional de “re visar, en la forma que determine la ley, las decisiones judiciales relacionadas con la acción de tutela de los derechos constitucionales” (Corte Constitu cional, 1991: 58), y el seguimiento al cumplimiento de sus órdenes judicia les de conformidad con el Decreto n° 2591 de 1991 reglamentario del meca nismo constitucional. Éste señala que “el juez establecerá los demás efectos del fallo para el caso concreto y mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amena za” (Corte Constitucional, 1991: 4), a partir del cual la Corte continúa con el seguimiento.

En términos similares, el funcionario de la Sala de Seguimiento a la sentencia T-760 de 2008 explica:

“La Corte tiene encargada una función en el art. 2414 y es la guarda de la supremacía de la Constitución y en desarrollo de ella la declaratoria del estado de cosas inconstitucional que habilita para que intervenga en un sector que no le corresponde porque tiene por encima de todo, el deber de garantizar el cumplimiento de la Constitución para todos los ciudadanos y respecto a esas poblacio nes no hay un cumplimiento de la Constitución (...)”5.

Como fundamentos jurídicos del control judicial de la Corte se obser van: i) las disposiciones normativas sobre la supremacía de la Constitu ción (art 4) y la función asignada al tribunal constitucional (art. 241); ii) la protección de derechos fundamentales como sustrato de la acción de tu tela; y iii) el cumplimiento de obligaciones estatales prescritas en la Cons titución.

Así, un control judicial es un acto o procedimiento en virtud del cual un órgano público debidamente autorizado para ello fiscaliza una acción y omisión de otro órgano. Eso sucede para verificar el cumplimiento de la ley, los mandatos de la Constitución y que aquellas acciones se ajusten al interés público (Fernández, 1981). Sin embargo, el funcionario resalta “lo extraño” de la actuación de la Corte en este sector, señalando que tenemos una ac tuación del poder judicial que va más allá de lo usual, una injerencia en temas de salud.

Por su parte, los fundamentos políticos refieren al poder de la Corte Constitucional para garantizar la supremacía de la Constitución, asegurar la democracia y proteger el efectivo goce y respeto de los derechos emitien do órdenes judiciales de estricto cumplimiento (Boscán, 2007). Reflejan, también, la visión del Tribunal sobre la protección de derechos como parte inherente de su rol institucional (Nunes, 2009) y, por lo tanto, de sus facul tades para controlar judicialmente a los actores que vulneren tales derechos. En situaciones donde los cauces normales de la política han sido interrum pidos, como en este caso debido a un gobierno que no atiende a sus ciuda danos para la protección de sus derechos y estos no logran una respuesta del mismo, la Corte entiende que puede intervenir para dar impulso y ha cer exigibles tales demandas.

Lo anterior es la expresión del principio liberal de checks and balances (Kugler y Rosenthal, 2000), o de frenos y contrapesos, en virtud del cual la Corte trata de controlar el exceso de poder en el gobierno por no cumplir los mandatos constitucionales de protección y satisfacción de derechos. Pero, adicionalmente, se trata del ejercicio del poder de veto que el Tribunal Cons titucional posee cuando “las acciones u omisiones del gobierno son vulneratorias de la Carta y con la finalidad de detenerlas (...) de allí la razón de la declaratoria del estado de cosas inconstitucional y del seguimiento verificando el goce efectivo de derechos” (Entrevista - funcionario de la Corte Constitucional).

Estos fundamentos políticos esbozados por la Corte son a su vez expre sión del fenómeno de judicialización de las políticas públicas, según el cual la intervención de la Corte permite a los ciudadanos apelar y usar las facul tades coactivas del poder judicial para proteger sus derechos, por lo que también es una forma particular de participación política ciudadana en democracia (Zemans, 1983).

En el caso de estudio, y como a su vez advierten Gianella, Parra, Yamin y Torres, “la sentencia (...) señaló ciertos principios para asegurar que en su implementación se garantice la participación de diferentes sectores de la sociedad-comunidad científica, organizaciones de usuarios, grupos vulne rables” (2010: 125). Ello llevó a la participación ciudadana para la defensa de sus intereses durante el proceso adelantado por la Corte. Este segui miento generó, además, espacios de interlocución e incidencia de las orga nizaciones civiles y con ello “se empoderó a las organizaciones ciudadanas y al usuario olvidado” (Entrevista - funcionario de la Corte Constitucional).

Se reconoce el rol de la Corte como un actor relevante para i) impulsar coactivamente la acción estatal, para garantizar la vigencia del régimen de mocrático, y el cumplimiento de los mandatos constitucionales de protec ción de derechos; ii) censurar las fallas, deficiencias y excesos de poder del gobierno en la desatención a la población o el diseño de un sistema de ase guramiento inequitativo; y iii) generar espacios de participación ciuda dana. Por lo tanto, la Corte es un actor político y de políticas.

Este último aspecto da cuenta de una actuación de la Corte Constitu cional como policy-maker en el sentido de que a través del control judicial se crean reglas y pautas de forzoso cumplimiento por parte del Gobierno para la reformulación y ajuste de la política pública, así como para la realización de seguimientos al cumplimiento de lo ordenado y la valuación de los resul tados obtenidos. De acuerdo con Rodríguez y Rodríguez la Corte “impulsa el diseño, la ejecución y la evaluación de nuevas políticas, que incluye un largo y sofisticado proceso de construcción de indicadores de avance o re troceso en la garantía de derechos” (2010: 192).

Los fundamentos de los derechos humanos se identifican en el marco de análisis de la Corte para evaluar la idoneidad de las políticas públicas respecto de la satisfacción y goce de tales derechos. Para la Corte, en la sentencia T-760 de 2008, se aduce que la desigualdad entre las coberturas de los regímenes contributivo y subsidiado junto con las fallas sistémicas de regulación (Yamin, Parra y Gianella, 2013) implicaban la prolongación de las privaciones y limitaciones del derecho humano a la salud de las perso nas.

Con ello, se exponía el sustento convencional de la intervención de la Corte en la política pública de salud y la declaración judicial del desconoci miento de las obligaciones en materia de derechos humanos del Estado. Como explica la funcionaría entrevistada: “era inevitable no intervenir cuan do el gobierno desatiende, el Congreso no controla, no hay voluntad guber namental y el modelo de aseguramiento es inequitativo” (Entrevista - fun cionario de la Corte Constitucional).

Se desprende de ello que la visión del control judicial con fundamento en la salvaguarda de derechos humanos es el discurso legitimador para la Corte de su intervención en las políticas públicas y en la emisión de órdenes directas y de estricto cumplimiento a los actores estatales de reforma estruc tural. Asimismo, soporta el proceso de seguimiento en la medida en que refuerza la justiciabilidad de los derechos al asegurar el cumplimiento del fallo judicial para la superación del estado grave y sistemático de vulnera ción; todo lo cual demuestra una judicialización de la política.

De conformidad con lo expuesto, los fundamentos jurídicos del control judicial descansan en la tutela de derechos, la función del juez constitucional y el cumplimiento de los mandatos legales; los fundamentos políticos se soportan en el aseguramiento de la democracia, la existencia de vacíos de poder por parte del ejecutivo y la transgresión de normas constitucionales; y los fundamentos en derechos humanos responden a las obligaciones in ternacionales asumidas por el Estado.

CUADRO 2 Fundamentos del control judicial de políticas públicas de salud 

El objetivo originario de la intervención de la Corte en el diseño, construcción, desarrollo y evaluación de políticas públicas es corregir y evitar el distan- ciamiento entre las políticas públicas y la satisfacción de derechos, y reducir el exceso de poder del gobierno en la formulación e implementación de políticas, generando espacios de participación y asegurando la vigencia del ordena miento jurídico. Sin embargo, lo que sucede es una injerencia de la Corte Constitucional en las atribuciones de los otros poderes, sobre todo del Ejecutivo.

3.3 Efectos del control judicial ejercido por la Corte Constitucional

a las políticas públicas de salud

Como último aspecto a abordar se exponen los efectos del control judi cial estudiado en la dinámica de las políticas públicas. Se puede clasificar los efectos en directos, instrumentales, simbólicos, en materia de derechos hu manos y efectos no deseados.

En la primera categoría se incluyen aquellos cambios producidos direc tamente por la sentencia estructural o los primeros periodos de seguimien to. Son cambios que han modificado directamente la manera de formular y/ o implementar las políticas públicas de salud. Así, entre estos cambios, se identifican: “carta de derechos y deberes, ley estatutaria, recursos adiciona les para el sostenimiento del ADRES [Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud], control de precio en los medicamentos, ranking de desempeño de EPS e IPS, POS unificado y la actualización del manual de procedimientos e intervenciones del POS- MAPIPO [Manual de Actividades, Procedimientos, Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud]” (Entrevista - funcionario de la Corte Constitucional).

Se pueden constatar los cambios señalados en la Circular n° 03 de 2013 de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (2013), en la cual se contempló la metodología para la aplicación del régimen de control directo de precios para los medicamentos que se comer cializan en el territorio nacional y se dispusieron sanciones por omitir los precios fijados. De igual forma, el Acuerdo n° 019 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud actualizó el manual de procedimientos e interven ciones del Plan Obligatorio de Salud a las necesidades en salud existentes. También en la Circular Conjunta Externa n° 016 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social encontramos resultados de la intervención del poder judicial. La referida Circular ordena disponer en la página web de cada EPS la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente en el sistema general de seguridad social en salud (Ministerio de Salud y Protec ción Social, 2013a) y su entrega obligatoria a los nuevos afiliados.

Además, la expedición por parte de la Comisión de Regulación en Sa lud de los Acuerdos que unificaron el POS, descarta la entrega diferencial de los servicios de salud por el régimen de afiliación (subsidiado y contributi vo), siendo estos: i) Acuerdo n° 04 de 2009, para los niños de 0 a 12 años; ii) Acuerdo n° 011 de 2010, para los niños y adolescentes menores de 18 años; iii) Acuerdo n° 027 de 2011, para los adultos de 60 y más años; y iv) Acuerdo n° 32 de 2012, para los adultos entre 18 y 59 años (Corte Constitucional, 2012a).

Adicionalmente, el Acuerdo n° 20, del 29 de diciembre de 2010, expedi do por el Ministerio de Salud y Protección Social “aprueba someter a con sulta de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de la comunidad médico-científica y de la ciudadanía en general unas inclusio nes en el Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013b).

En la segunda categoría están incluidos aquellos efectos que represen tan cambios institucionales o de rediseño estructural de políticas públicas, como la creación de la Administradora de Recursos del SGSSS-ADRES6, la implementación de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) para la generación de mejores condiciones de la salud de la población, la utilización de MIPRES7, el establecimiento de la Comisión de Regulación en Salud y la asignación de función jurisdiccional a la Superintendencia Nacional de Sa lud (Entrevista - funcionario de la Corte Constitucional).

En la tercera categoría se encuentran los efectos simbólicos que versan sobre los cambios en las percepciones y lógicas de los actores sobre el proble ma público. Son el reconocimiento del derecho fundamental a la salud, el propósito de universalización del sistema de aseguramiento en salud, la equi dad en la satisfacción del derecho y el impulso a un gobierno que no toma ría medidas si la Corte no lo ordenara (Entrevista - funcionario de la Corte Constitucional). Se ha consolidado la idea de que la salud es un derecho, y no una graciosa concesión de las autoridades o una mercancía como cual quiera (Uprimny y Duran, 2014).

Igualmente, el proceso de seguimiento y las audiencias públicas han renovado los modos de pensar las relaciones tensas entre el poder judicial y la democracia (Gargarella, 2014), manteniendo en la agenda pública la dis cusión sobre el derecho a la salud y el sistema de salud en Colombia por parte de los diferentes actores.

Así, por ejemplo, en junio del 2009 la Comisión Séptima del Senado de la República organizó el “Foro FOSYGA [Fondo de Solidaridad y Garantía]: La Hora de las Cuentas Claras”. Además, algunos congresistas han utiliza do la sentencia como referencia para impulsar control político al Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia de Salud, como en el caso del Foro “La Sentencia T-760 y el Futuro de la Salud en Colombia”, organizado el 18 de mayo de 2009 por el Senador Jorge Enrique Robledo. Desde la sociedad civil, el gremio de las empresas aseguradoras ha organizado algu nos seminarios para discutir la sentencia, y las organizaciones de la sociedad civil, las universidades y usuarios han organizado algunas mesas de discu sión (Gianella, Parra, Yamin y Torres, 2010: 124).

A su vez, tenemos efectos no deseados a partir de la actuación de la Corte Constitucional. Identificamos los siguientes: el desgaste de los ciuda danos, las instituciones obligadas a cumplir decisiones que desarreglan el diseño de las políticas públicas y el ejercicio de un control judicial por la misma Corte que se extiende en el tiempo y que, si bien muestra resultados, no logra combatir graves falencias en la política pública de salud y, por lo tanto, se enfrenta con una constante vulneración de derechos. Nunes (2009) afirma que las acciones del Tribunal Constitucional han impactado en el proceso de formulación de políticas. Los colombianos han recurrido cada vez más a los tribunales y al mecanismo de tutela para la protección de su derecho a la salud, y las decisiones judiciales han ampliado constantemente el alcance de ese derecho. Eso llevó al desarrollo de una jurisprudencia pro gresiva que ha creado una serie de problemas fiscales para el Estado. La afectación por parte de las sentencias, pero principalmente de los autos de seguimiento a los ciclos normales de diseño e implementación de las políti cas públicas, sucede de forma ajena a los planes del Ejecutivo y aumenta los costos de transacción. Los esfuerzos adelantados por las entidades guber namentales en aspectos puntuales de la política pública pueden ser inútiles ante parámetros adicionales que la Corte formule producto de un auto de seguimiento.

Otros resultados no deseados son: escenarios de participación inefica ces en los cuales las propuestas generadas por los usuarios no son siempre acogidas e incluso son ignoradas, nuevas prácticas inconstitucionales como la dilatación en el acceso a servicios sanitarios especializados, bloqueos institucionales relativos a la desarticulación de las entidades del sistema de salud para la atención oportuna y limitaciones del Tribunal constitucional para el seguimiento permanente de las órdenes dadas ocasionadas por la limitación de funcionarios y la congestión judicial.

Los efectos del control judicial ejercido por la Corte Constitucional en la política de salud dan cuenta de la posibilidad de provocar la respuesta gubernamental frente a los problemas públicos sin solución. Además, el juez constitucional, en este proceso, actúa como agente política para la satisfac ción de los derechos en una clara demostración de judicialización de la política. A pesar de ello, el ejercicio del control judicial resulta decisivo al permitir el ajuste de las políticas públicas a los derechos humanos, provocar el cambio institucional necesario, evidenciar situaciones de crisis y redefinir las reglas de juego a los policy-makers. Sin embargo, como afirman Yamin, Parra y Gianella (2013), en ausencia de una legislatura representativa, un gobierno capaz y diligente en la ejecución de políticas públicas vinculadas con la salud, y movimientos sociales sólidos que le exijan al gobierno rendir cuenta de la implementación de las medidas, la jurisprudencia progresiva emanada de la Corte no se traduce de manera efectiva en el goce real de los derechos vinculados con la salud por parte del conjunto de la población, y sobre todo de los más vulnerables.

CUADRO 3 Efectos del control judicial en las políticas públicas de salud 

Conclusiones

En muchas democracias, los tribunales moldean, de alguna manera, el escenario político. Frente a la relativa inoperancia de los demás poderes públicos, el poder judicial asume un rol importante en las democracias con temporáneas a la hora de maximizar resultados de políticas sociales.

A partir del análisis de los efectos del control judicial ejercido por la Corte Constitucional a políticas de salud en Colombia, puede afirmarse que el control judicial suscitó cambios y arreglos político-institucionales para reducir el poder del gobierno en la formulación e implementación de polí ticas que incumplían los derechos de la población y amenazaban la vigencia del ordenamiento democrático, con sustento en el poder de veto que posee la Corte Constitucional en su función de contrapeso. Así, la Justicia trata de corregir el distanciamiento entre las políticas públicas y la satisfacción de derechos fundamentales a través de sentencias estructurales que establecen redes de responsabilidad, acciones a ejecutar y seguimiento de dichas polí ticas.

Adicionalmente, sobresalen dos funciones del control judicial: como criterio de interpretación a la legislación existente y de derrotero para los ajustes y cambios a las políticas públicas; y como canal de expresión y repre sentación ante la anormalidad del cauce de la política en el que el gobierno no atiende a sus ciudadanos ni son promovidos sus intereses por parte de los otros poderes. Asimismo, los fundamentos identificados dan cuenta de la intervención de la Corte para la garantía de satisfacción de derechos en el diseño, construcción, desarrollo y evaluación de políticas públicas; y de los efectos visibilizados que apuntan al cambio institucional y a la redefinición de las reglas de juego de la función de formulación e implementación de políticas.

Sin embargo, en ese escenario, debe reconocerse que la salud, que de pende de la organización de políticas públicas, es parte de un contexto de escasez, que exige opciones técnicas y decisiones políticas. Esas elecciones permiten el ejercicio del derecho a la salud, en sus dimensiones formal y material. Bajo esa perspectiva, sería importante mensurar las consecuencias de las acciones de la Corte en las políticas de salud desarrolladas por el Ejecutivo. Esa es una agenda abierta de investigación.

El control constitucional se convierte en una herramienta de moviliza ción de los poderes por parte de la ciudadanía. No obstante, éste es limitado y disruptivo de la dinámica democrática por lo que no logra plenamente la satisfacción de las demandas públicas y de los derechos conculcados. Ade más, no genera automáticamente resultados satisfactorios, pues las disposi ciones con mayor rigurosidad y detalle terminan siendo incumplibles ante las dificultades técnicas y presupuestales que no fueron estudiadas el mo mento de ser impartidas en la sentencia.

El escenario de seguimiento, si bien se convierte en un espacio dialógico en el que los diferentes actores intervienen y participan expresando sus pre ferencias, conserva la formalidad de proceso judicial y en consecuencia de pugna de intereses, de controversia entre demandante y demandado, de control en el acceso a la justicia.

Muchas preguntas sobre la judicialización de las políticas de salud, el rol de la Corte colombiana y los porqués de su actuación no han tenido una respuesta en esta investigación. Algunos temas quedan señalados y abiertos a partir de este estudio: las causas sistémicas del control judicial; el impacto del control judicial en la actuación de los otros poderes; las consecuencias del cambio de rol de la Corte Constitucional para el sistema político o para las políticas públicas a largo plazo; y el rol de este tribunal en el proceso de otras políticas sectoriales.

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1l Plan Obligatorio de Salud corresponde al paquete de servicios básicos en las áreas de recuperación de la salud, prevención de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera transitoria (prestaciones económicas) cuando se presenta incapacidad de traba jar por enfermedad, accidentes o maternidad.

2Hace falta señalar que las sentencias de tutela expedidas por la Corte Constitucional son consecuencia del ejercicio de revisión de la decisión de tutela tomada por jueces de instancia sobre derechos constitucionales (Constitución Política de 1991, Art. 241.9). En particular, la sentencia en mención se denomina estructural en la medida en que en ella se hace un esfuerzo para dar efectividad a derechos constitucionales cuando se constata la existencia de desconocimientos graves y recurrentes de tales derechos. Al respecto, ver Osuna (2015).

3l CONPES es la máxima autoridad nacional de planificación y se desempeña como organismo asesor del gobierno en todos los aspectos relacionados con el desarrollo económico y social del país. Para lograrlo, coordina y orienta a los organismos encarga dos de la dirección económica y social en el gobierno, a través del estudio y aprobación de documentos sobre el desarrollo de políticas generales que son presentados en se sión.

4efiere al artículo 241 de la Constitución de Colombia: “A la Corte Constitucional se le confía la guarda de la integridad y supremacía de la Constitución, en los estrictos y precisos términos de este artículo” (Corte Constitucional, 1991: 58).

5ntrevista - funcionario de la Corte Constitucional.

6ntidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección, creada con el fin de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos controles.

7a sigla MIPRES es un acrónimo de la expresión ‘mi prescripción’. Es una herramienta tecnológica con la cual el profesional de la salud tratante puede prescribir sin necesidad de autorizaciones ni trámites adicionales.

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