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Revista Argentina de Salud Pública

versão impressa ISSN 1852-8724versão On-line ISSN 1853-810X

Rev. argent. salud pública vol.9 no.35 Buenos Aires jun. 2018

 

EDITORIAL

Promoviendo la investigación en implementación para la prevención y control de enfermedades crónicas: un desafío para cerrar la brecha entre lo que se sabe y lo que se hace

Promoting the Implementation Research for the Prevention and Control of Chronic Diseases: a Challenge to Close the "Know-do Gap"

 

Prof. Dr. Adolfo Rubinstein

Ministro de Salud de la Nación

PALABRAS CLAVE: Investigación en Implementación; Salud Pública; Becas; Servicios de Salud
KEY WORDS: Implementation Research; Public Health; Fellowships and Scholarships; Health Services

 

La investigación en Medicina y Salud Pública en Argentina presenta enormes desafíos. Las limitadas fuentes de financiamiento, la escasez de recursos humanos formados y una infraestructura investigativa débil son algunos de los mayores obstáculos para realizar y publicar estudios de investigación en nuestro país. Argentina dedica solo el 0,63% del producto bruto interno para investigación y desarrollo1, tiene aproximadamente 3 investigadores por cada 1 000 adultos económicamente activos2 y solo el 6% de sus fondos de investigación biomédica se destinan a investigación clínica y sanitaria3. No sólo se trata de un problema de Argentina. Los resultados de las investigaciones en América Latina han sido hasta ahora también poco alentadores; desde 2001 hasta 2010, nuestra región sólo contribuyó con algo más del 3% de las publicaciones globales, de las cuales casi el 80% provino de solo tres países: Argentina, Brasil y México. La mayoría de los trabajos de investigación fueron sobre investigación básica y sólo el 22% se focalizaron en investigación clínica o salud pública4.

Conceptualmente la investigación en implementación introduce métodos científicos para responder a la pregunta sobre si los resultados de las intervenciones clínicas o sanitarias en condiciones experimentales pueden ser traducidos a las políticas y las prácticas en el mundo real, considerando el contexto de los sistemas de servicios de salud. Tiene como objeto último ayudar a cerrar la brecha entre lo que se sabe que sirve y lo que se hace realmente, en otras palabras, el llamado "Know-do gap". Busca entender el comportamiento de los prestadores, los pacientes y los responsables de la formulación de políticas en un escenario particular, como variables clave para promover la adopción y la implementación de intervenciones basadas en evidencia. A diferencia de las intervenciones en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorios, que son por lo general más sencillos y lineales, los estudios de investigación-implementación son más complejos porque suelen actuar sobre los pacientes de forma indirecta, a través de cambios de comportamiento de profesionales, organizaciones o incluso a niveles más altos como los servicios y sistemas de salud. Estas intervenciones complejas, generalmente, contienen múltiples componentes que interactúan en varias dimensiones, incluyendo el número de ítems del propio paquete de intervenciones, los distintos niveles a los que se dirige la intervención, la variabilidad de los resultados, y el grado de flexibilidad o adaptación de la intervención al contexto local. Esta multiplicidad de componentes puede resultar en que la falta de efecto de un paquete de intervenciones refleje fallas en la implementación y no necesariamente que la intervención no sea efectiva5. Por estas razones, es crucial que en la evaluación de los efectos de estos estudios, tanto las medidas de resultado como las de proceso, prevean formas de explorar si las intervenciones han sido realmente implementadas. Este abordaje puede desentrañar los diferentes componentes de la intervención y proporcionar información valiosa sobre porqué funcionó una intervención, porqué falló o porqué produjo resultados inesperados. Las evaluaciones de procesos anidadas dentro de estos estudios pueden utilizarse para explorar la fidelidad y la calidad de implementación, clarificando los mecanismos causales e identificando factores contextuales asociados con la variación en los resultados6. No obstante, la evaluación de las medidas de proceso no es sustituto de la evaluación de medidas de resultado; aunque puede ser extremadamente útil para intentar discriminar el efecto individual de cada uno de los componentes de la intervención, particularmente en estudios negativos en los que una intervención multi-componente puede resultar ser como una "caja negra".

La implementación de intervenciones sanitarias basadas en la evidencia en países como la Argentina no deja de ser un enorme desafío7. Los principales obstáculos identificados para estos estudios de investigación incluyen, entre otros, la complejidad de las intervenciones que no sólo actúan sobre los proveedores y los pacientes sino también sobre la comunidad y los servicios de salud, a lo que se le suma una capacidad limitada de los recursos humanos para adoptar métodos de investigación en el marco de un difícil entorno social, cultural y contextual; sumado a una comunidad que por lo general no participa activamente en la adopción de una intervención sanitaria. Sin embargo, para resolver estos "cuellos de botella", también podemos considerar algunos facilitadores que pueden ser clave para el éxito de los proyectos. En primer lugar, la participación de autoridades sanitarias y políticas, universidades e instituciones académicas, organizaciones no gubernamentales e instituciones de la sociedad civil a nivel local, los medios de comunicación y otros actores son la llave para que la comunidad local se apropie del proyecto. Finalmente, el último paso para los proyectos que resultaron ser exitosos, incluye la diseminación de los resultados y su escalamiento. Cabe destacar que las intervenciones con más chances de escalarse son aquellas simples, técnicamente sólidas y con amplia participación local8.

Este año, el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Dirección de Nacional de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, la Dirección de Investigación para la Salud y los programas nacionales Proteger y Redes, y con el apoyo del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva y la Alianza Global para las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (GACD- Global Alliance for Chronic Diseases), ha convocado a la presentación de proyectos de Investigación en Implementación de estrategias para la prevención y control de hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo y enfermedades cardio y cerebrovasculares en poblaciones vulnerables de la Argentina9. El objetivo de esta convocatoria es generar evidencia científica que informe la toma de decisiones de los equipos de salud y las autoridades sanitarias respecto de la implementación de estrategias efectivas y escalables a nivel nacional para reducir las Enfermedades no Transmisibles (ENT) y sus factores de riesgo. En este sentido, estamos alentando a que las universidades e instituciones académicas formen consorcios con las jurisdicciones provinciales o municipales bajo la forma de convenios asociativos que involucren a ambas partes en la dirección y gestión del proyecto. El armado de estos consorcios permitirá asegurar la "apropiación" de los proyectos por parte de las jurisdicciones y, en aquellos que resulten exitosos, explorar la diseminación y escalamiento a nivel nacional para el abordaje de las condiciones seleccionadas en la convocatoria. Estos estudios, que se realizarán con el apoyo técnico del Ministerio de Salud de la Nación, comenzarán en los primeros meses de 2019, su duración estimada será de 2 a 3 años y contarán con un importante financiamiento de hasta 10 millones de pesos por proyecto, lo que resulta inédito en la financiación de intervenciones en Salud Pública.

Uno de los objetivos más firmes de esta gestión es impulsar fuertemente la implementación de estrategias clínicas y sanitarias que incorporen la prevención y el control de las enfermedades crónicas, basadas en investigaciones rigurosas en el ámbito de los servicios de salud y dentro del eje fundamental de la ampliación de la Cobertura Universal de Salud (CUS). En este sentido, la CUS significa acercar un mejor sistema de salud a las personas de nuestro país para que reciban una atención integral, efectiva, equitativa y de calidad, a fin de que el lugar en el que nacemos, vivimos o trabajamos, o nuestra condición socioeconómica, no sigan siendo factores que influyen en nuestra probabilidad de enfermar o morir.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Indicadores de Ciencia y tecnología Argentina 2015 y Agencia Nacional De Promoción Científica Y Tecnológica (Anpcyt). Informe De Gestión 2016.         [ Links ] [Disponible en: http://www.agenda.mincytgob.ar/frontend/agencia/post/56][Último acceso: 06/01/2018]

2. Bringing Science and Development Together Through News and Analysis.         [ Links ] [Disponible en http://www.scidev.net/global/funding/news/argentina-unveils-plan-to-boost-science-investment-l.html][Último acceso: 06/01/2018].

3. Belizan JM, Rubinstein A, Rubinstein F, Althabe F Research: increasing value, reducing waste. Lancet, 2014;383:1125-6.         [ Links ]

4. Jahangir E Comande D, Rubinstein A Cardiovascular disease research in Latin America: a comparative bibliometric analysis. World J Cardiol, 2011;(3):383-7        [ Links ]

5. Medical Research Council. Developing and Evaluating Complex Interventions: New Guidance.         [ Links ] [Disponible en: http//www.mrc.ac.uk/documents/pdf/complex-interventions-guidance/][Último aacceso: 06/01/2018]

6. Oakley A, Strange V, Bonell C, Allen E, Stephenson J, Team RS. Process evaluation in randomised controlled trials of complex interventions. BMJ, 2006;332:413-6.         [ Links ]

7. Gwatkin DR. IMCI: what can we learn from an innovation that didn't reach the poor? Bull World Health Organ 2006;84:768        [ Links ]

8. Yamey G. Scaling up global health interventions: a proposed framework for success. PLoS Med, 2011;8:e1001049.         [ Links ]

9. Ministerio de Salud de la Nación. Becas 2018 para Investigación en Implementación [         [ Links ]Disponible en: http://www.msal.gov.ar/dis/2018/04/25/becas-2018-para-investigadon-en-implementacion/][Último acceso: 06/26/2018]

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