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Revista Argentina de Salud Pública

Print version ISSN 1852-8724On-line version ISSN 1853-810X

Rev. argent. salud pública vol.10 no.38 Buenos Aires Mar. 2019

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Caracterización de aspectos económicos, jurídico-legales y epidemiológicos útiles para impulsar una agenda pública orientada a disminuir el consumo de alcohol en Argentina

Characterization of Economic, Legal and Epidemiological Aspects Useful to Promote a Public Agenda Aimed at Reducing Alcohol Consumption in Argentina

Ariel Bardach1 

Agustín Ciapponi1 

MaríaElisabet Pizarro2 

Belén Ríos2 

Alfredo Palacios3 

Natalia Espínola3 

Andrea Alcaraz1 

Osvaldo Ulises Garay1 

Andrés Pichon-Riviere1 

Federico Augustovski1 

Mariana Cremonte1 

11. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS-CONICET), Argentina.

2. Fundación Interamericana del Corazón, Argentina.

3. Centro de Estudios de Estado y Sociedad, Argentina.

Resumen:

INTRODUCCIÓN

: El consumo de alcohol es uno de losprincipales factores de riesgo. Para relevar las condiciones previasal establecimiento de políticas públicas orientadas a disminuirel consumo de alcohol en Argentina, se fijaron tres objetivos: a)caracterizar la demanda y oferta de bebidas alcohólicas; b) evaluarla situación normativa respecto de políticas de control de publicidad,promoción y patrocinio, y las pautas de publicidad televisiva; c) definirqué modelos de carga de enfermedad atribuible y costo-efectividadde las intervenciones podrían ser aplicables.

MÉTODOS

: Se analizarondatos de la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares 2004/5 y2012/3 y de la base Euromonitor Internacional. Se examinaron elmarco normativo y las acciones televisivas de publicidad, promocióny patrocinio. Se revisó la literatura sobre modelos de carga deenfermedad y costo-efectividad de intervenciones.

RESULTADOS

:El consumo de bebidas alcohólicas no se modificó entre 2004/5 y2012/3, y la industria está muy concentrada. El marco de regulaciónde la publicidad es laxo; más de la mitad de los avisos de TV seemiten en horario diurno, por lo que se expone a menores y seincumplen los acuerdos internacionales subscritos. Hay tres enfoquesprincipales de modelamiento epidemiológico y económico que podrían ser aplicables.

CONCLUSIONES

: Se caracterizaron aspectoseconómicos, jurídico-legales y epidemiológicos útiles para impulsaruna agenda pública orientada a disminuir el consumo de alcohol.

Palabras clave: Bebidas Alcohólicas; Política Pública; Revisión;Publicidad; Argentina.

Abstract:

INTRODUCTION

: Alcohol consumption is one of themain risk factors. To assess the preconditions for the establishmentof public policies aimed at reducing alcohol consumption inArgentina, three aims were set: a) to characterize the demandand supply of alcoholic beverages; b) to evaluate the regulatoryframework regarding advertising, promotion and sponsorshipcontrol policies, and television advertising; c) to define which modelsof attributable disease burden and cost-effectiveness of interventions could be applicable.

METHODS

: Data from the National HouseholdExpenditure Survey 2004/5 and 2012/3 and from the EuromonitorInternational database were analyzed. The regulatory framework,and television advertisements were examined. The literature onmodels of disease burden and cost-effectiveness of interventions was reviewed.

RESULTS

: The consumption of alcoholic beveragesdid not change significantly between 2004/5 and 2012/3, and theindustry is highly concentrated. The regulation framework foradvertising is lax; more than half of the TV ads are broadcastedduring daytime, exposing minors and thus, violating internationalagreements. There are three main approaches to epidemiologicaland economic modeling that could be applicable.

CONCLUSIONS

:Economic, legal and epidemiological aspects useful to promotea public agenda aimed at reducing alcohol consumption inArgentina were characterized.

Keywords: Alcoholic Beverages; Public Policy; Review; Advertisement; Argentina

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de una agenda de políticas públicas orientadas a disminuir el consumo nocivo de alcohol en Argentina debe apoyarse en el análisis de tres aspectos fundamentales e interrelacionados: las características de la demanda y oferta de los distintos tipos de bebidas alcohólicas, la normativa actual sobre publicidad y el análisis de modelos de carga de enfermedad que puedan ser aplicables en el país.

A nivel global, se estima que al consumo de alcohol puede atribuírsele aproximadamente el 5% del total de muertes 1. El consumo de alcohol, tanto agudo como crónico, se relaciona de manera directa (como causa necesaria y suficiente) con cerca de 60 condiciones clínicas. Asimismo, la evidencia internacional ha mostrado que el alcohol es un factor coadyuvante para otras 200, como lesiones por causas externas, cánceres y enfermedades cerebrovasculares, entre otras1. Algunas de estas condiciones, como los cánceres, se vinculan con la exposición crónica al alcohol (volumen); mientras que otras lo hacen con el consumo agudo u ocasional, como es el caso de las lesiones por causas externas (por ejemplo, siniestros de tránsito y actos de violencia). De las tres dimensiones relacionadas con el consumo de alcohol -volumen total en un periodo determinado, patrón de consumo y calidad del alcohol- sólo las dos primeras tienen relevancia a nivel de la salud pública 2. De la misma manera, aunque en un par de condiciones específicas se ha mostrado un beneficio del alcohol, el efecto neto a nivel poblacional es significativamente perjudicial3.

A pesar de que el consumo de alcohol es uno de los factores de riesgo más relevantes a escala internacional3, la distribución de su consumo y daño asociado no es homogénea entre las distintas regiones. Dentro de este contexto, Argentina es uno de los países con mayor consumo promedio per cápita, mayor prevalencia de consumo excesivo episódico (cantidad alta en un corto periodo de tiempo) y mayores perjuicios relacionados con el consumo1: ocupa el décimo lugar en la región de las Américas, con 8,9 litros de alcohol puro per cápita total, y el segundo en América del Sur, después de Chile en 2014-20154. En casi todos los países, incluida Argentina, los varones consumen más que las mujeres5. Sin embargo, las mujeres tienen mayores daños a un determinado volumen de consumo, y lo mismo sucede con quienes habitan áreas de menores recursos, por lo que el consumo acrecienta las desigualdades existentes1. Asimismo, en Argentina ha aumentado significativamente la tasa de consumidores, sobre todo entre las mujeres, niños y adolescentes1,6, y el consumo se inicia a una edad cada vez más temprana6,7. A pesar de esta situación, no se conocen estimaciones de la carga de enfermedad atribuible al consumo de alcohol a nivel nacional; un trabajo evalúa la carga de enfermedad atribuible únicamente a las formas más severas del consumo patológico: los trastornos por uso de alcohol8.

En el plano internacional, diversos gobiernos han desarrollado e implementado políticas públicas para reducir el consumo de alcohol y los daños asociados, y algunas de ellas han demostrado ser eficaces y costo-efectivas9. Las que evidencian mayor costo-efectividad son el incremento del precio de las bebidas alcohólicas a través de impuestos, la restricción exhaustiva de la publicidad, promoción y patrocinio (PPP) y la limitación de la disponibilidad de bebidas alcohólicas (por ejemplo, reducción de puntos de venta). Incluso las políticas de alcohol más onerosas han mostrado perfiles de costo-efectividad favorables. Por ejemplo, en un informe reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 10, el consejo médico breve (50% de cobertura) o el aumento de impuestos al alcohol combinado con las prohibiciones de publicidad han mostrado razones de costo-efectividad incremental muy por debajo del umbral de un producto bruto interno per cápita para muchos países en todos los continentes. El conjunto de las cinco estrategias de mayor impacto (restricciones a la disponibilidad, prohibiciones de PPP, medidas para disminuir el consumo durante la conducción, aumento de los precios e implementación de programas de detección, intervención breve y/o tratamiento) forma parte de la iniciativa SAFER (por su acrónimo en inglés), recientemente lanzada por la OMS11.

Según el acuerdo suscripto en la Asamblea de la OMS de 201012, y en consonancia con los lineamientos descriptos en la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades No Trasmisibles, que procuran reducir la prevalencia de los factores de riesgo, la implementación de este tipo de medidas en Argentina contribuiría a lograr la meta de reducir el consumo dañino de alcohol en un 10% para 2025. En este marco, el presente estudio tuvo por objetivo principal relevar las condiciones previas al potencial establecimiento de medidas de políticas públicas mediante tres componentes específicos: caracterizar la oferta y la demanda de alcohol en Argentina; evaluar el estado de situación normativo respecto de políticas de control de PPP y los anuncios de publicidad de bebidas alcohólicas emitidas en la TV argentina; y definir qué modelos de carga de enfermedad atribuible y costo-efectividad de las intervenciones podrían ser aplicables en el país.

MÉTODOS

Para cumplir el primer objetivo, se analizaron datos de sección cruzada a nivel de hogares provenientes de la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares (ENGHo) de Argentina para los periodos 2004/5 y 2012/3. La ENGHo es una encuesta planificada, organizada y supervisada por el InstitutoNacional de Estadística y Censos (INDEC), conjuntamentecon las Direcciones Provinciales de Estadística. Sus objetivosconsisten en brindar información sobre las condiciones devida de los hogares y la población en general, sobre susingresos y cómo se destinan a la adquisición de distintosbienes y servicios. Entre estos últimos se encuentran el vino(con todas sus variedades agregadas), la cerveza (con todassus variedades agregadas), las bebidas destiladas (aperitivos,ginebra, whisky, etc.) y otros (licores, sidras, etc.). Adicionalmente,se analizó la cadena de valor de la industria de alcoholen Argentina. Para describir la estructura de oferta de laindustria y sus prácticas, se consultaron diferentes fuentes deinformación: reportes de cámaras y asociaciones sectoriales,reportes y documentos de organismos gubernamentales,comunicados de prensa, sitios web, boletines estadísticos,reportes de organismos internacionales y literatura académica.Complementariamente, se utilizó la base de datosde Euromonitor Internacional para el periodo 2007-2016.

Para el segundo objetivo se revisó la normativa nacionaldirigida a regular la PPP de bebidas alcohólicas. Se investigaronfuentes oficiales de autoridades públicas (páginasoficiales de gobierno, información de los congresos, periódicosoficiales, entre otras) y bases de datos legales. Labúsqueda de estándares internacionales se realizó a travésde buscadores en línea, páginas oficiales de organismosinternacionales y comités de Derechos Humanos (DH) deNaciones Unidas (ONU), doctrina internacional y bases dedatos de leyes de países en las que se analizaron los casosde derecho comparados. Se utilizaron las palabras clave:alcohol, publicidad, promoción, patrocinio, bebidas alcohólicas,marketing y comercialización. Se analizaron los alcancesde las obligaciones del Estado y las recomendaciones deorganismos internacionales; y se realizó una evaluación conrespecto al marco legal e institucional en Argentina. Ademásse analizaron las acciones de PPP de bebidas alcohólicasen la TV argentina y el cumplimiento de la ley nacionalvigente de horario de protección al menor. Para analizarlas PPP, se desarrolló un instrumento que permitió evaluar(codificar) diferentes dimensiones de las pautas publicitarias.Este instrumento se elaboró sobre la base de un análisisexhaustivo de los protocolos de investigación de marketingen alcohol utilizados por otros autores, entre ellos el AMART13.Dos codificadores evaluaron pautas como práctica hastaobtener una confiabilidad interobservador adecuada. Seevaluó una muestra de todas las publicidades de bebidasalcohólicas de tandas publicitarias de dos canales de TVde máxima audiencia (7 y 13) durante agosto de 2017.Para ello se adquirió la grabación de 15 días completos deesos dos canales de aire, uno privado y otro público, quecomprendieron un total de 714 horas de grabación. Los doscanales y el mes del que se obtuvieron las muestras fueronseleccionados en función de un criterio externo (máximaaudiencia). La unidad de análisis fue la pieza publicitaria. Seincluyeron todas las acciones de marketing (PPP de bebidasalcohólicas o empresas).

Para cumplir el tercer objetivo, se realizó una revisiónsistemática de modelos epidemiológicos de decisión quedeterminaran carga de enfermedad atribuible (muertes,años de vida ajustados por discapacidad [AVAD], años devida ajustados por calidad [AVAC], años de vida perdidos[AVP]) o efectuaran evaluaciones económicas basadas enmodelos de decisión de políticas sanitarias implementables a nivel nacional, provincial o municipal, específicaspara el alcohol (o que informaran resultados de manera discriminada) y abarcativas (con resultados en al menostres condiciones atribuibles al alcohol, y no restringidas atrastornos por uso de alcohol). La búsqueda se realizó en las bases bibliográficas Medline, LILACS, ECONLIT, PsychInfo, EMBASE y COCHRANE en diciembre de 2017 y para estudiospublicados desde 2000. Pares de revisores seleccionaron yevaluaron los estudios en forma independiente mediante elsoftware COVIDENCE14, y las discrepancias fueron resueltaspor consenso. Las publicaciones seleccionadas se clasificaronen diferentes grupos de acuerdo con el enfoque generalmetodológico de cada uno (familias de modelos) 15. Unrevisor evaluó la calidad metodológica de cada familia conuna herramienta adaptada a partir de Bhuia16, un segundola corroboró y luego se definieron las discrepancias porconsenso. Aquí se informan los resultados de los enfoquesgenerales (familias) de mayor calidad metodológica, queen principio podrían ser aplicados en el país.

Este proyecto multicomponente contó con el aval del Comitéde Ética en Investigación de la Dirección de Investigaciónpara la Salud, ex Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.

RESULTADOS

Caracterización de la demanda de bebidas alcohólicas enArgentina.

La Figura 1 muestra el gasto en bebidas alcohólicas enrelación con el gasto total del hogar, expresado como porcentaje,a nivel de quintiles de ingreso per cápita familiar.Se observa que el gasto en bebidas alcohólicas sobre eltotal desciende a medida que se incrementan los ingresosdel hogar (de casi 4% en el primer quintil de ingresos acasi 3% en el quinto quintil, para el periodo 2012/3). Sinembargo, el valor de dicho indicador no cambió al interiorde cada quintil entre ambos periodos, con la excepcióndel primer quintil de ingresos, que vio reducido su gastoen bebidas alcohólicas en relación con el gasto total en elúltimo año disponible (de 4,6% en 2004/5 a 3,7% en2012/3). (Ver Figura 1).

FIGURA 1 Gasto en bebidas alcohólicas / gasto total del hogar (%). Fuente: Elaboración propia sobre la base de la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares 2004/5 y 2012/3. 

Caracterización de la cadena de valor de la industria de alcohol en Argentina

La Tabla 1 muestra una caracterización de la industria dealcohol por tipo de bebidas en el país para 2016.

TABLA 1 Caracterización del estado jurídico respecto de políticas de control de publicidad, promoción y patrocinio en Argentina 

En 2016 se vendieron 245,65 millones de litros de alcoholpuro. El vino es la principal bebida vendida: con 124,3millones de litros de alcohol puro (3,8 litros per cápita),concentra el 51% de las ventas totales de alcohol, seguidopor la cerveza con 81,6 millones de litros de alcohol puro(2,5 per cápita). No obstante, la cerveza presenta unafacturación mayor a la del vino. En los últimos 14 años seobserva una tendencia creciente y sostenida de las bebidasespirituosas y, principalmente, de las premezcladas, aunquetodavía mantienen una participación relativamente menoren el mercado. El vino presenta una caída de 1,41% medioanual, y la cerveza exhibe un crecimiento medio anual de1,74%.

En comparación con el ámbito de otras bebidas alcohólicas, el sector vitivinícola es menos concentrado y tiene unamayor presencia relativa de empresas productoras nacionales,con un portfolio poco diversificado. Aunque se evidenciaun cambio del patrón de consumo hacia una mayor calidadenológica, las marcas que continúan liderando el mercadoargentino corresponden a vinos de mesa genéricos y precioseconómicos, que concentran el 28,3% de las ventastotales. Por su parte, la industria cervecera está constituidapor grandes agentes económicos globales. En el país, másdel 90% de las ventas de cerveza son realizadas por dosgrandes empresas: Cervecería y Maltería Quilmes de ABInBev (67,9%) y Compañía de las Cervecerías Unidas SA(CCU) (23%). Ambas se caracterizan por tener una ampliadiversificación de productos, además de cerveza.

Estado de situación normativa respecto de políticas de control de PPP y análisis de la publicidad emitida por TV

Marco jurídico internacional

La restricción del marketing de alcohol se encuentra alineadacon los tratados internacionales de DDHH, que reconocen laobligación de los Estados de adoptar medidas efectivas parala protección de la salud. Los instrumentos internacionalesdan sustento jurídico y político para la implementación deleyes que reduzcan la exposición a la PPP. El Comité deDerechos Económicos, Sociales y Culturales ha reconocidola obligación de abordar la protección a la salud de maneraintegral y adoptar medidas que eviten el uso indebido dealcohol. De acuerdo con lo señalado por el Comité delos Derechos del Niño, las empresas privadas no debenpublicitar, comercializar ni vender tabaco, alcohol u otrassustancias a los niños, ni deben hacer uso de imágenes deniños. Además, los Objetivos de Desarrollo Sostenible consensuadosen 2015 en la ONU17 establecen específicamente la necesidad de fortalecer la prevención y el tratamientodel abuso de sustancias adictivas, incluido el alcohol. En 2010, la OMS aprobó la Estrategia Mundial para reducir el uso de alcohol10, que recomienda establecer marcos regulatoriossobre el contenido y la magnitud del marketing. En 2017, una nota técnica de la Organización Panamericanade la Salud (OPS) prestó apoyo técnico con respecto a lareglamentación de la PPP, recomendando establecer unaprohibición integral jurídicamente vinculante de toda la publicidadde bebidas con alcohol sin distinción, como únicomedio para eliminar el riesgo de exposición al marketing dequienes más necesitan la protección. Además, se destacóque debido a un conflicto de interés la industria de alcoholdebería inhabilitar su participación en la discusión de laspolíticas de salud pública. Estos documentos evidencian lavoluntad de Argentina, como Estado miembro de tratadosinternacionales de DDHH y organismos supranacionales,de reconocer a la restricción de la PPP como herramientaefectiva para proteger el derecho humano a la salud.

Situación normativa en Argentina

El relevamiento de distintas fuentes permitió caracterizar la situación jurídica del país con respecto a la regulación de la PPP de bebidas alcohólicas. Los resultados principales se presentan en la Tabla 2.

TABLA 2 Caracterización del estado jurídico respecto de políticas de control de publicidad, promoción y patrocinio en Argentina 

Como puede observarse, la Ley 24788 es la única norma que regula específicamente la PPP de bebidas alcohólicas. Además, declara de interés nacional la lucha contra el consumo excesivo de alcohol, impone restricciones a la venta de bebidas alcohólicas a menores de 18 años y crea el programa nacional de prevención y lucha contra el consumo excesivo de alcohol. La reglamentación establece como autoridades de aplicación de las normas del artículo al Comité Federal de Radiodifusión, al Instituto Nacional de Cine y Artes Audiovisuales y a las autoridades jurisdiccionales que correspondieren, en tanto esas jurisdicciones hubieran adherido a la Ley 24788.

Análisis de pautas publicitarias en la TV argentina

Sobre un total de 7111 acciones de PPP analizadas, 198 (2,8%) pertenecían a bebidas alcohólicas (69% vinos y 31% cervezas). El 57% de las publicidades de bebidas alcohólicas se observó entre las 6:00 y las 22:00 horas.

Modelos de decisión sobre carga de enfermedad atribuible y costo-efectividad de PP aplicables en Argentina

Se cribaron 4295 referencias, de las cuales 63 fueron finalmente seleccionadas y clasificadas en tres familias según su enfoque metodológico15, el número de publicaciones que las utilizan y su calidad. Estas tres familias comprenden la gran mayoría de las publicaciones identificadas en la revisión sistemática (44/63).

Modelo Sheffield de Políticas de Alcohol (SheffieldAlcohol PolicyModel, SAPM) El SAPM18 es un modelo de transición de estados (Markov) que proporciona estimaciones de la efectividady la razón de costo-efectividad incremental de políticaspara disminuir el consumo de alcohol. Fue utilizado enmúltiples países europeos para examinar el impacto dedistintas políticas, como fijación de precios y restriccionesa la PPP. Es uno de los más completos y complejos encontradosen esta revisión e incluye diferentes submodelos. Los resultados proporcionan estimaciones de cambiosen el consumo de alcohol; cambios en la incidencia dedaños y costos directos e indirectos. Requiere una grancantidad de información epidemiológica y sobre consumode bebidas alcohólicas.

Modelos de Análisis de Riesgo Comparativo (ComparativeRiskAnalysis, CRA) Esta familia de modelos utiliza fracciones atribuibles poblacionales, fue desarrollada por el grupo de trabajo de la OMS y ha ido sofisticándose con el tiempo3. El CRA permite estimar y comparar la carga de enfermedad y mortalidad atribuible a distintos factores de riesgo, o a un mismo factor a través del tiempo o regiones. En el caso del alcohol, se considera la exposición (prevalencia) de distintas formas de consumo (volumen promedio y patrón), se identifican todas las condiciones de salud relacionadas de manera causal al alcohol, sus prevalencias y los riesgos relativos que suponen esas formas de consumo. Con esos insumos se estiman las fracciones poblacionales atribuibles, por lo general según sexo, y grupos de edad, comparando la exposición actual con la exposición cero (abstención vida). Estos análisis permiten estimar la carga de morbimortalidad atribuible al alcohol en una región, comúnmente en forma de AVAD. Este enfoque ha sido aplicado a una gran cantidad de países a nivel mundial.

Modelo WHO-CHOICE Este modelo ha sido denominado Análisis Generalizado de Costo-Efectividad (GeneralizedCost-EffectivenesssAnalysis, GCEA) 19 y se basa en el proyecto de la OMS Eligiendo Intervenciones Costo-Efectivas (WHO CHOICE). Metodológicamente, puede considerarse una extensión del CRA. En el GCEA se evalúa lacosto-efectividad de determinadas intervenciones (o sus combinaciones) mediante un modelo de transición de estado de población; se comparan escenarios en los que se implementan distintas intervenciones que se ejecutan durante diez años, y otros sin ellas (historia natural). Estos escenarios suelen proyectarse sobre un horizonte de 100 años. Los datos que se requieren son: prevalencia de exposición al riesgo, tasas de morbilidad y mortalidad asociadas, riesgos relativos, tasas de remisión, tamaños del efecto de cada intervención a modelar y costos de implementar cada intervención durante diez años. La efectividad de cada escenario suele medirse en AVAD evitados, y lacosto-efectividad, mediante el costo por AVAD evitado.

Estas tres familias de modelos cuentan con manuales yaplicaciones web en las que los usuarios pueden introducirlos parámetros para diferentes contextos o regiones y obtenerresultados, por lo que se consideraron aplicables al país.

DISCUSIÓN

El consumo elevado de alcohol es un factor perjudicialtransversal a muchas áreas de las consignadas en la Agenda 2030 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de lasNaciones Unidas17, y su inclusión refuerza la necesidad deabordar la carga de enfermedades atribuibles al alcohol. Elobjetivo 3.5 busca “fortalecer la prevención y el tratamientodel abuso de sustancias, incluido el uso indebido de estupefacientesy el uso nocivo del alcohol”. En tal sentido, lapresente investigación aportó las siguientes observacionessobre la problemática nacional:

Demanda y oferta de bebidas alcohólicas en Argentina

El perfil de gasto en bebidas alcohólicas por parte de loshogares argentinos no se ha visto modificado entre 2004/5 y 2012/3, y se observa una mayor incidencia presupuestariadel gasto en este tipo de bebidas en los hogares de menoresingresos. Asimismo, siguiendo una tendencia mundial, laindustria de alcohol se encuentra altamente concentradaen Argentina (más en la industria cervecera que en la vitivinícola). El 91% de las ventas de cerveza del país recae ensólo dos empresas, que son propiedad de grandes corporacionesmultinacionales y cuentan con gran capacidad depenetración gracias a una elevada inversión en publicidady su poder de negociación en canales de distribución. Porsu parte, en la industria vitivinícola se observa una mayorparticipación de pequeños y medianos productores nacionales,y la integración vertical y horizontal juega como unaestrategia competitiva.

Estado de situación normativa respecto de políticas de control de PPP en Argentina y publicidades emitidas por TV

La normativa argentina establece una prohibición para lapublicidad emitida por medios de comunicación masiva enel horario de protección al menor sólo cuando sus contenidosprincipales estén especialmente dirigidos a menoreso a público infantil, o en el caso de los programas cinematográficos,espectáculos y medios gráficos destinados amenores. Aun sin considerar el grado de cumplimiento real,la norma permite que los menores estén expuestos a laPPP en todos los medios de comunicación masiva e inclusoen el horario de protección al menor. Esto coincide con lospresentes resultados sobre el análisis de PPP emitidas por TV que, aunque con una muestra pequeña, evidenciaronque la mayoría de las publicidades (57%) se transmitenen el horario de protección al menor. Habida cuenta deque la exposición a la publicidad adelanta la edad de inicioy aumenta el consumo de alcohol en jóvenes 20,21,22, estosresultados muestran que existe un amplio margen de mejoraen cuanto a la regulación y control de la PPP en Argentina.Según la evidencia internacional, la prohibición amplia dela PPP de las bebidas alcohólicas es una de las medidasmás efectivas para reducir el daño asociado al consumode alcohol. Sin embargo, estos resultados indican que lanormativa argentina actual no se adapta a las recomendaciones,ya que fija restricciones parciales. En virtud de lasobligaciones asumidas mediante la suscripción de los tratadosinternacionales de DD.HH., el Estado debe asumir su rol deprotector y sancionar una normativa acorde a los estándaresinternacionales, que establezca una prohibición integral detodo tipo de promoción, patrocinio y publicidad de bebidasalcohólicas para eliminar el riesgo de exposición al marketingy así garantizar el derecho a la salud y a la información.

Modelos sobre carga de enfermedad atribuible y costoefectividad aplicables en Argentina

A partir de la revisión de más de 4000 publicaciones, seseleccionaron -por su complejidad, calidad metodológica,número de publicaciones resultantes y, finalmente, su aplicabilidaden el ámbito local- tres de los principales enfoquesutilizados en la literatura para modelar la carga de morbimortalidadasociada al alcohol y la costo-efectividad de las políticas públicas de control. La mayor parte de la evidenciaa nivel internacional se basa en el modelo CRA (para estimarcarga de morbimortalidad atribuible), el WHO-CHOICE (paraestimar costo-efectividad de intervenciones) y el SAPM (paraestimar efectividad y relación de costo-efectividad). Tras laaplicación de estos modelos, se identificó a los aumentos deprecios, las restricciones de disponibilidad y las prohibicionesa la publicidad como las tres políticas más costo-efectivas parareducir los daños relacionados con el alcohol. De acuerdo conel objetivo y los insumos disponibles, cada país o jurisdicciónpodría optar por el modelo que le resulte más conveniente.Por ejemplo, el CRA proporciona estimaciones muy exactasen cuanto a la cantidad de condiciones de salud que consideray a su relación diferencial con distintos volúmenesy patrones de consumo; sin embargo, puede ocurrir quealguno de los datos requeridos no estén disponibles parael país y deban ser inferidos.

El modelado de simulación puede proporcionar basessólidas para evaluar la eficacia relativa y la relación costo-efectividad de una gama de estrategias de prevención ycontrol de los factores de riesgo. Por ejemplo, en el paísse han utilizado modelos tipo Markov para evaluar el consumo de tabaco, sodio y lípidos 23, 24, 25. El modeladopermite resolver las limitaciones de otros enfoques y ofreceestimaciones constantes de insumos de recursos, costos yresultados, capturando en el caso específico del alcohol elcomplejo conjunto de interrelaciones entre el uso previo y actual, su demanda y las consecuencias sanitarias, socialesy económicas que ocasiona. La principal fortaleza de losmodelos es su capacidad para separar los efectos de laspolíticas de posibles factores de confusión, independientementede los cambios que ocurrirán en el tiempo.

RELEVANCIA PARA POLITICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

A la hora de planificar políticas económicas con una perspectivade salud pública, es esencial conocer las característicasde la demanda de bebidas alcohólicas en el país, laconformación de la industria, los actores clave de la cadenade valor, su poder dentro del mercado y sus estrategiascompetitivas. Los presentes resultados sugieren que el gastoen bebidas alcohólicas por parte de los hogares argentinosno se ha visto reducido entre 2004/5 y 2012/3, y que laindustria de bebidas alcohólicas posee un elevado grado de concentración en Argentina.

Ello alerta sobre la necesidad de atender y prevenir laposible injerencia de la industria en el debate sobre políticaspúblicas a ser implementadas para prevenir el consumode alcohol y los daños que ocasiona. Se señala además, lanecesidad de realizar estudios que estimen la elasticidadprecio de la demanda por bebidas alcohólicas a nivel local, yque evalúen la incidencia distributiva de la implementaciónde políticas públicas que incidan sobre los precios.

Por otro lado, el segundo objetivo permitió caracterizar elestado de situación normativo respecto de las políticas encontrol de PPP y los tratados internacionales subscriptos.Los resultados indican que las normas argentinas no seajustan a los estándares internacionales y no son efectivaspara garantizar el derecho a la salud. En este sentido,existe un margen amplio de mejora en materia normativa,especialmente para proteger a los niños y jóvenes. Esto sepuede observar en el análisis sobre publicidad, que reflejalos niveles de exposición de estos grupos en horarios deprotección al menor tanto en la TV pública como privada.

La revisión sistemática de modelos de carga de enfermedady estudios de costo-efectividad permitió describirlos tres enfoques más aplicables en Argentina, así comolos insumos de información que requerirían. En caso decontar con estimaciones a nivel nacional de la carga deenfermedad atribuible al alcohol, sería posible orientar laagenda de prioridades en materia de salud pública y evaluarla efectividad de las medidas de control.

AGRADECIMIENTOS

A Raúl Mejía y Daniel Maceira, del Centro de Estudios deEstado y Sociedad (CEDES) por su aporte al diseño en lasetapas inciales del proyecto; a Daniel Comandé, del Institutode Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS-CONICET) porsu asistencia en las búsquedas bibliográficas; a SebastiánGarcía Martí, y a Natalie Soto, del IECS-CONICET por sucolaboración en el análisis de la evidencia; y a SebastiánLaspiur, de OPS, por su contribución al financiamiento delproyecto y a la constitución del equipo de trabajo.

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Received: October 30, 2018; Accepted: January 25, 2019

Autor de correspondencia:Mariana Cremonte. Correo electrónico: marianacremonte@conicet.gov.ar

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