INTRODUCCIÓN

El desarrollo de una agenda de políticas públicas orientadas a disminuir el consumo nocivo de alcohol en Argentina debe apoyarse en el análisis de tres aspectos fundamentales e interrelacionados: las características de la demanda y oferta de los distintos tipos de bebidas alcohólicas, la normativa actual sobre publicidad y el análisis de modelos de carga de enfermedad que puedan ser aplicables en el país.

A nivel global, se estima que al consumo de alcohol puede atribuírsele aproximadamente el 5% del total de muertes ¹. El consumo de alcohol, tanto agudo como crónico, se relaciona de manera directa (como causa necesaria y suficiente) con cerca de 60 condiciones clínicas. Asimismo, la evidencia internacional ha mostrado que el alcohol es un factor coadyuvante para otras 200, como lesiones por causas externas, cánceres y enfermedades cerebrovasculares, entre otras¹. Algunas de estas condiciones, como los cánceres, se vinculan con la exposición crónica al alcohol (volumen); mientras que otras lo hacen con el consumo agudo u ocasional, como es el caso de las lesiones por causas externas (por ejemplo, siniestros de tránsito y actos de violencia). De las tres dimensiones relacionadas con el consumo de alcohol -volumen total en un periodo determinado, patrón de consumo y calidad del alcohol- sólo las dos primeras tienen relevancia a nivel de la salud pública ². De la misma manera, aunque en un par de condiciones específicas se ha mostrado un beneficio del alcohol, el efecto neto a nivel poblacional es significativamente perjudicial³.

A pesar de que el consumo de alcohol es uno de los factores de riesgo más relevantes a escala internacional³, la distribución de su consumo y daño asociado no es homogénea entre las distintas regiones. Dentro de este contexto, Argentina es uno de los países con mayor consumo promedio per cápita, mayor prevalencia de consumo excesivo episódico (cantidad alta en un corto periodo de tiempo) y mayores perjuicios relacionados con el consumo¹: ocupa el décimo lugar en la región de las Américas, con 8,9 litros de alcohol puro per cápita total, y el segundo en América del Sur, después de Chile en 2014-2015⁴. En casi todos los países, incluida Argentina, los varones consumen más que las mujeres⁵. Sin embargo, las mujeres tienen mayores daños a un determinado volumen de consumo, y lo mismo sucede con quienes habitan áreas de menores recursos, por lo que el consumo acrecienta las desigualdades existentes¹. Asimismo, en Argentina ha aumentado significativamente la tasa de consumidores, sobre todo entre las mujeres, niños y adolescentes^1,6, y el consumo se inicia a una edad cada vez más temprana^6,7. A pesar de esta situación, no se conocen estimaciones de la carga de enfermedad atribuible al consumo de alcohol a nivel nacional; un trabajo evalúa la carga de enfermedad atribuible únicamente a las formas más severas del consumo patológico: los trastornos por uso de alcohol⁸.

En el plano internacional, diversos gobiernos han desarrollado e implementado políticas públicas para reducir el consumo de alcohol y los daños asociados, y algunas de ellas han demostrado ser eficaces y costo-efectivas⁹. Las que evidencian mayor costo-efectividad son el incremento del precio de las bebidas alcohólicas a través de impuestos, la restricción exhaustiva de la publicidad, promoción y patrocinio (PPP) y la limitación de la disponibilidad de bebidas alcohólicas (por ejemplo, reducción de puntos de venta). Incluso las políticas de alcohol más onerosas han mostrado perfiles de costo-efectividad favorables. Por ejemplo, en un informe reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹⁰, el consejo médico breve (50% de cobertura) o el aumento de impuestos al alcohol combinado con las prohibiciones de publicidad han mostrado razones de costo-efectividad incremental muy por debajo del umbral de un producto bruto interno per cápita para muchos países en todos los continentes. El conjunto de las cinco estrategias de mayor impacto (restricciones a la disponibilidad, prohibiciones de PPP, medidas para disminuir el consumo durante la conducción, aumento de los precios e implementación de programas de detección, intervención breve y/o tratamiento) forma parte de la iniciativa SAFER (por su acrónimo en inglés), recientemente lanzada por la OMS¹¹.

Según el acuerdo suscripto en la Asamblea de la OMS de 2010¹², y en consonancia con los lineamientos descriptos en la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades No Trasmisibles, que procuran reducir la prevalencia de los factores de riesgo, la implementación de este tipo de medidas en Argentina contribuiría a lograr la meta de reducir el consumo dañino de alcohol en un 10% para 2025. En este marco, el presente estudio tuvo por objetivo principal relevar las condiciones previas al potencial establecimiento de medidas de políticas públicas mediante tres componentes específicos: caracterizar la oferta y la demanda de alcohol en Argentina; evaluar el estado de situación normativo respecto de políticas de control de PPP y los anuncios de publicidad de bebidas alcohólicas emitidas en la TV argentina; y definir qué modelos de carga de enfermedad atribuible y costo-efectividad de las intervenciones podrían ser aplicables en el país.

MÉTODOS

Para cumplir el primer objetivo, se analizaron datos de sección cruzada a nivel de hogares provenientes de la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares (ENGHo) de Argentina para los periodos 2004/5 y 2012/3. La ENGHo es una encuesta planificada, organizada y supervisada por el InstitutoNacional de Estadística y Censos (INDEC), conjuntamentecon las Direcciones Provinciales de Estadística. Sus objetivosconsisten en brindar información sobre las condiciones devida de los hogares y la población en general, sobre susingresos y cómo se destinan a la adquisición de distintosbienes y servicios. Entre estos últimos se encuentran el vino(con todas sus variedades agregadas), la cerveza (con todassus variedades agregadas), las bebidas destiladas (aperitivos,ginebra, whisky, etc.) y otros (licores, sidras, etc.). Adicionalmente,se analizó la cadena de valor de la industria de alcoholen Argentina. Para describir la estructura de oferta de laindustria y sus prácticas, se consultaron diferentes fuentes deinformación: reportes de cámaras y asociaciones sectoriales,reportes y documentos de organismos gubernamentales,comunicados de prensa, sitios web, boletines estadísticos,reportes de organismos internacionales y literatura académica.Complementariamente, se utilizó la base de datosde Euromonitor Internacional para el periodo 2007-2016.

Para el segundo objetivo se revisó la normativa nacionaldirigida a regular la PPP de bebidas alcohólicas. Se investigaronfuentes oficiales de autoridades públicas (páginasoficiales de gobierno, información de los congresos, periódicosoficiales, entre otras) y bases de datos legales. Labúsqueda de estándares internacionales se realizó a travésde buscadores en línea, páginas oficiales de organismosinternacionales y comités de Derechos Humanos (DH) deNaciones Unidas (ONU), doctrina internacional y bases dedatos de leyes de países en las que se analizaron los casosde derecho comparados. Se utilizaron las palabras clave:alcohol, publicidad, promoción, patrocinio, bebidas alcohólicas,marketing y comercialización. Se analizaron los alcancesde las obligaciones del Estado y las recomendaciones deorganismos internacionales; y se realizó una evaluación conrespecto al marco legal e institucional en Argentina. Ademásse analizaron las acciones de PPP de bebidas alcohólicasen la TV argentina y el cumplimiento de la ley nacionalvigente de horario de protección al menor. Para analizarlas PPP, se desarrolló un instrumento que permitió evaluar(codificar) diferentes dimensiones de las pautas publicitarias.Este instrumento se elaboró sobre la base de un análisisexhaustivo de los protocolos de investigación de marketingen alcohol utilizados por otros autores, entre ellos el AMART¹³.Dos codificadores evaluaron pautas como práctica hastaobtener una confiabilidad interobservador adecuada. Seevaluó una muestra de todas las publicidades de bebidasalcohólicas de tandas publicitarias de dos canales de TVde máxima audiencia (7 y 13) durante agosto de 2017.Para ello se adquirió la grabación de 15 días completos deesos dos canales de aire, uno privado y otro público, quecomprendieron un total de 7¹⁴ horas de grabación. Los doscanales y el mes del que se obtuvieron las muestras fueronseleccionados en función de un criterio externo (máximaaudiencia). La unidad de análisis fue la pieza publicitaria. Seincluyeron todas las acciones de marketing (PPP de bebidasalcohólicas o empresas).

Para cumplir el tercer objetivo, se realizó una revisiónsistemática de modelos epidemiológicos de decisión quedeterminaran carga de enfermedad atribuible (muertes,años de vida ajustados por discapacidad [AVAD], años devida ajustados por calidad [AVAC], años de vida perdidos[AVP]) o efectuaran evaluaciones económicas basadas enmodelos de decisión de políticas sanitarias implementables a nivel nacional, provincial o municipal, específicaspara el alcohol (o que informaran resultados de manera discriminada) y abarcativas (con resultados en al menostres condiciones atribuibles al alcohol, y no restringidas atrastornos por uso de alcohol). La búsqueda se realizó en las bases bibliográficas Medline, LILACS, ECONLIT, PsychInfo, EMBASE y COCHRANE en diciembre de 2017 y para estudiospublicados desde 2000. Pares de revisores seleccionaron yevaluaron los estudios en forma independiente mediante elsoftware COVIDENCE¹⁴, y las discrepancias fueron resueltaspor consenso. Las publicaciones seleccionadas se clasificaronen diferentes grupos de acuerdo con el enfoque generalmetodológico de cada uno (familias de modelos) ¹⁵. Unrevisor evaluó la calidad metodológica de cada familia conuna herramienta adaptada a partir de Bhuia¹⁶, un segundola corroboró y luego se definieron las discrepancias porconsenso. Aquí se informan los resultados de los enfoquesgenerales (familias) de mayor calidad metodológica, queen principio podrían ser aplicados en el país.

Este proyecto multicomponente contó con el aval del Comitéde Ética en Investigación de la Dirección de Investigaciónpara la Salud, ex Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.

RESULTADOS

Caracterización de la demanda de bebidas alcohólicas enArgentina.

La Figura 1 muestra el gasto en bebidas alcohólicas enrelación con el gasto total del hogar, expresado como porcentaje,a nivel de quintiles de ingreso per cápita familiar.Se observa que el gasto en bebidas alcohólicas sobre eltotal desciende a medida que se incrementan los ingresosdel hogar (de casi 4% en el primer quintil de ingresos acasi 3% en el quinto quintil, para el periodo 2012/3). Sinembargo, el valor de dicho indicador no cambió al interiorde cada quintil entre ambos periodos, con la excepcióndel primer quintil de ingresos, que vio reducido su gastoen bebidas alcohólicas en relación con el gasto total en elúltimo año disponible (de 4,6% en 2004/5 a 3,7% en2012/3). (Ver Figura 1).

FIGURA 1 Gasto en bebidas alcohólicas / gasto total del hogar (%). Fuente: Elaboración propia sobre la base de la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares 2004/5 y 2012/3. 

Caracterización de la cadena de valor de la industria de alcohol en Argentina

La Tabla 1 muestra una caracterización de la industria dealcohol por tipo de bebidas en el país para 2016.

TABLA 1 Caracterización del estado jurídico respecto de políticas de control de publicidad, promoción y patrocinio en Argentina 

En 2016 se vendieron 245,65 millones de litros de alcoholpuro. El vino es la principal bebida vendida: con 124,3millones de litros de alcohol puro (3,8 litros per cápita),concentra el 51% de las ventas totales de alcohol, seguidopor la cerveza con 81,6 millones de litros de alcohol puro(2,5 per cápita). No obstante, la cerveza presenta unafacturación mayor a la del vino. En los últimos 14 años seobserva una tendencia creciente y sostenida de las bebidasespirituosas y, principalmente, de las premezcladas, aunquetodavía mantienen una participación relativamente menoren el mercado. El vino presenta una caída de 1,41% medioanual, y la cerveza exhibe un crecimiento medio anual de1,74%.

En comparación con el ámbito de otras bebidas alcohólicas, el sector vitivinícola es menos concentrado y tiene unamayor presencia relativa de empresas productoras nacionales,con un portfolio poco diversificado. Aunque se evidenciaun cambio del patrón de consumo hacia una mayor calidadenológica, las marcas que continúan liderando el mercadoargentino corresponden a vinos de mesa genéricos y precioseconómicos, que concentran el 28,3% de las ventastotales. Por su parte, la industria cervecera está constituidapor grandes agentes económicos globales. En el país, másdel 90% de las ventas de cerveza son realizadas por dosgrandes empresas: Cervecería y Maltería Quilmes de ABInBev (67,9%) y Compañía de las Cervecerías Unidas SA(CCU) (23%). Ambas se caracterizan por tener una ampliadiversificación de productos, además de cerveza.

Estado de situación normativa respecto de políticas de control de PPP y análisis de la publicidad emitida por TV

Marco jurídico internacional

La restricción del marketing de alcohol se encuentra alineadacon los tratados internacionales de DDHH, que reconocen laobligación de los Estados de adoptar medidas efectivas parala protección de la salud. Los instrumentos internacionalesdan sustento jurídico y político para la implementación deleyes que reduzcan la exposición a la PPP. El Comité deDerechos Económicos, Sociales y Culturales ha reconocidola obligación de abordar la protección a la salud de maneraintegral y adoptar medidas que eviten el uso indebido dealcohol. De acuerdo con lo señalado por el Comité delos Derechos del Niño, las empresas privadas no debenpublicitar, comercializar ni vender tabaco, alcohol u otrassustancias a los niños, ni deben hacer uso de imágenes deniños. Además, los Objetivos de Desarrollo Sostenible consensuadosen 2015 en la ONU¹⁷ establecen específicamente la necesidad de fortalecer la prevención y el tratamientodel abuso de sustancias adictivas, incluido el alcohol. En 2010, la OMS aprobó la Estrategia Mundial para reducir el uso de alcohol¹⁰, que recomienda establecer marcos regulatoriossobre el contenido y la magnitud del marketing. En 2017, una nota técnica de la Organización Panamericanade la Salud (OPS) prestó apoyo técnico con respecto a lareglamentación de la PPP, recomendando establecer unaprohibición integral jurídicamente vinculante de toda la publicidadde bebidas con alcohol sin distinción, como únicomedio para eliminar el riesgo de exposición al marketing dequienes más necesitan la protección. Además, se destacóque debido a un conflicto de interés la industria de alcoholdebería inhabilitar su participación en la discusión de laspolíticas de salud pública. Estos documentos evidencian lavoluntad de Argentina, como Estado miembro de tratadosinternacionales de DDHH y organismos supranacionales,de reconocer a la restricción de la PPP como herramientaefectiva para proteger el derecho humano a la salud.

Situación normativa en Argentina

El relevamiento de distintas fuentes permitió caracterizar la situación jurídica del país con respecto a la regulación de la PPP de bebidas alcohólicas. Los resultados principales se presentan en la Tabla 2.

TABLA 2 Caracterización del estado jurídico respecto de políticas de control de publicidad, promoción y patrocinio en Argentina 

Como puede observarse, la Ley 24788 es la única norma que regula específicamente la PPP de bebidas alcohólicas. Además, declara de interés nacional la lucha contra el consumo excesivo de alcohol, impone restricciones a la venta de bebidas alcohólicas a menores de 18 años y crea el programa nacional de prevención y lucha contra el consumo excesivo de alcohol. La reglamentación establece como autoridades de aplicación de las normas del artículo al Comité Federal de Radiodifusión, al Instituto Nacional de Cine y Artes Audiovisuales y a las autoridades jurisdiccionales que correspondieren, en tanto esas jurisdicciones hubieran adherido a la Ley 24788.

Análisis de pautas publicitarias en la TV argentina

Sobre un total de 7111 acciones de PPP analizadas, 198 (2,8%) pertenecían a bebidas alcohólicas (69% vinos y 31% cervezas). El 57% de las publicidades de bebidas alcohólicas se observó entre las 6:00 y las 22:00 horas.

Modelos de decisión sobre carga de enfermedad atribuible y costo-efectividad de PP aplicables en Argentina

Se cribaron 4295 referencias, de las cuales 63 fueron finalmente seleccionadas y clasificadas en tres familias según su enfoque metodológico15, el número de publicaciones que las utilizan y su calidad. Estas tres familias comprenden la gran mayoría de las publicaciones identificadas en la revisión sistemática (44/63).

Modelo Sheffield de Políticas de Alcohol (SheffieldAlcohol PolicyModel, SAPM) El SAPM¹⁸ es un modelo de transición de estados (Markov) que proporciona estimaciones de la efectividady la razón de costo-efectividad incremental de políticaspara disminuir el consumo de alcohol. Fue utilizado enmúltiples países europeos para examinar el impacto dedistintas políticas, como fijación de precios y restriccionesa la PPP. Es uno de los más completos y complejos encontradosen esta revisión e incluye diferentes submodelos. Los resultados proporcionan estimaciones de cambiosen el consumo de alcohol; cambios en la incidencia dedaños y costos directos e indirectos. Requiere una grancantidad de información epidemiológica y sobre consumode bebidas alcohólicas.

Modelos de Análisis de Riesgo Comparativo (ComparativeRiskAnalysis, CRA) Esta familia de modelos utiliza fracciones atribuibles poblacionales, fue desarrollada por el grupo de trabajo de la OMS y ha ido sofisticándose con el tiempo3. El CRA permite estimar y comparar la carga de enfermedad y mortalidad atribuible a distintos factores de riesgo, o a un mismo factor a través del tiempo o regiones. En el caso del alcohol, se considera la exposición (prevalencia) de distintas formas de consumo (volumen promedio y patrón), se identifican todas las condiciones de salud relacionadas de manera causal al alcohol, sus prevalencias y los riesgos relativos que suponen esas formas de consumo. Con esos insumos se estiman las fracciones poblacionales atribuibles, por lo general según sexo, y grupos de edad, comparando la exposición actual con la exposición cero (abstención vida). Estos análisis permiten estimar la carga de morbimortalidad atribuible al alcohol en una región, comúnmente en forma de AVAD. Este enfoque ha sido aplicado a una gran cantidad de países a nivel mundial.

Modelo WHO-CHOICE Este modelo ha sido denominado Análisis Generalizado de Costo-Efectividad (GeneralizedCost-EffectivenesssAnalysis, GCEA) ¹⁹ y se basa en el proyecto de la OMS Eligiendo Intervenciones Costo-Efectivas (WHO CHOICE). Metodológicamente, puede considerarse una extensión del CRA. En el GCEA se evalúa lacosto-efectividad de determinadas intervenciones (o sus combinaciones) mediante un modelo de transición de estado de población; se comparan escenarios en los que se implementan distintas intervenciones que se ejecutan durante diez años, y otros sin ellas (historia natural). Estos escenarios suelen proyectarse sobre un horizonte de 100 años. Los datos que se requieren son: prevalencia de exposición al riesgo, tasas de morbilidad y mortalidad asociadas, riesgos relativos, tasas de remisión, tamaños del efecto de cada intervención a modelar y costos de implementar cada intervención durante diez años. La efectividad de cada escenario suele medirse en AVAD evitados, y lacosto-efectividad, mediante el costo por AVAD evitado.

Estas tres familias de modelos cuentan con manuales yaplicaciones web en las que los usuarios pueden introducirlos parámetros para diferentes contextos o regiones y obtenerresultados, por lo que se consideraron aplicables al país.

DISCUSIÓN

El consumo elevado de alcohol es un factor perjudicialtransversal a muchas áreas de las consignadas en la Agenda 2030 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de lasNaciones Unidas¹⁷, y su inclusión refuerza la necesidad deabordar la carga de enfermedades atribuibles al alcohol. Elobjetivo 3.5 busca “fortalecer la prevención y el tratamientodel abuso de sustancias, incluido el uso indebido de estupefacientesy el uso nocivo del alcohol”. En tal sentido, lapresente investigación aportó las siguientes observacionessobre la problemática nacional:

RELEVANCIA PARA POLITICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

A la hora de planificar políticas económicas con una perspectivade salud pública, es esencial conocer las característicasde la demanda de bebidas alcohólicas en el país, laconformación de la industria, los actores clave de la cadenade valor, su poder dentro del mercado y sus estrategiascompetitivas. Los presentes resultados sugieren que el gastoen bebidas alcohólicas por parte de los hogares argentinosno se ha visto reducido entre 2004/5 y 2012/3, y que laindustria de bebidas alcohólicas posee un elevado grado de concentración en Argentina.

Ello alerta sobre la necesidad de atender y prevenir laposible injerencia de la industria en el debate sobre políticaspúblicas a ser implementadas para prevenir el consumode alcohol y los daños que ocasiona. Se señala además, lanecesidad de realizar estudios que estimen la elasticidadprecio de la demanda por bebidas alcohólicas a nivel local, yque evalúen la incidencia distributiva de la implementaciónde políticas públicas que incidan sobre los precios.

Por otro lado, el segundo objetivo permitió caracterizar elestado de situación normativo respecto de las políticas encontrol de PPP y los tratados internacionales subscriptos.Los resultados indican que las normas argentinas no seajustan a los estándares internacionales y no son efectivaspara garantizar el derecho a la salud. En este sentido,existe un margen amplio de mejora en materia normativa,especialmente para proteger a los niños y jóvenes. Esto sepuede observar en el análisis sobre publicidad, que reflejalos niveles de exposición de estos grupos en horarios deprotección al menor tanto en la TV pública como privada.

La revisión sistemática de modelos de carga de enfermedady estudios de costo-efectividad permitió describirlos tres enfoques más aplicables en Argentina, así comolos insumos de información que requerirían. En caso decontar con estimaciones a nivel nacional de la carga deenfermedad atribuible al alcohol, sería posible orientar laagenda de prioridades en materia de salud pública y evaluarla efectividad de las medidas de control.