INTRODUCCIÓN

La fractura de cadera es una complicación común de la osteoporosis en pacientes ancianos y aumenta sustancialmente el riesgo de muerte y morbilidad grave en esta población¹. Quienes se fracturan la cadera, son personas ancianas, con múltiples co-morbilidades, polimedicación y determinantes geriátricos. Se trata así de una población vulnerable, lo que genera mayor frecuencia de complicaciones y recuperación deficitaria frente a estresores importantes como la cirugía. Esto se asocia al aumento de la estadía hospitalaria, incremento de la dependencia, internaciones en centros de crónicos, morbilidad, reinternaciones y mortalidad². Las reinternaciones tras una internación por fractura de cadera constituyen un tema complejo, que es abordado desde la salud pública como un problema en parte prevenible². Los pacientes con fractura de cadera siguen teniendo riesgo de desarrollar complicaciones médicas incluso después del alta hospitalaria. La duración de la estadía hospitalaria para pacientes con fractura de cadera ha disminuido, y con frecuencia se los da de alta con problemas clínicos activos para su seguimiento domiciliario³. Para comprender mejor la magnitud de estos fenómenos, varios estudios analizaron la prevalencia y los factores de riesgo para las reinternaciones a los 30 días y al año, y hallaron altas tasas de reingreso (8-15% y 12-43% para ambos períodos, respectivamente). Los diagnósticos clínicos fueron las causas más frecuentes en los reingresos hospitalarios, con las enfermedades broncopulmonares e infecciosas como principales causas. También se encontró relación entre el aumento de las tasas de mortalidad a un año y la reinternación⁴.

La información local suele ser escasa y parcial. Por esta razón, en 2014 se creó en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) el Registro Institucional de Ancianos con Fractura de Cadera (RIAFC). Se trata de un registro clínico, que abarca un conjunto selectivo de datos rigurosamente recogidos y almacenados, centrados en una condición específica. Esto permite conocer datos epidemiológicos, clínicos y de seguimiento de los ancianos con fractura de cadera, facilitando el diseño de estrategias para mejorar la atención de los pacientes. En este escenario, la gran cantidad de pacientes susceptibles y la elevada frecuencia de esta patología, así como la gran cantidad de complicaciones posteriores al alta, permiten conocer el impacto real de la patología en el establecimiento⁵.

El registro sistemático y estandarizado de los pacientes con fractura de cadera permite describir las características clínicas, geriátricas y traumatológicas basales de los pacientes con fractura de cadera. Se contacta telefónicamente al paciente o a un familiar para realizar el seguimiento a los 3 y 12 meses, y relevar las variables sobre morbimortalidad y reinternaciones.

Si bien existen datos en otras poblaciones acerca del impacto que tiene la fractura de cadera y la cirugía en los ancianos, poco se sabe sobre lo que sucede en el medio local. Los factores conocidos implican variables clínicas, geriátricas, culturales, socioeconómicas y psicosociales, que hacen necesaria su evaluación en el contexto bajo estudio. Dado lo dispar de estas condiciones, el objetivo de este estudio fue conocer la tasa de reinternaciones, los motivos y las variables predictoras de las mismas en los sujetos que tuvieron fracturas de cadera.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Se Incluyó a todos los pacientes presentes en el RIAFC⁶ entre julio de 2014 y julio de 2017.

El HIBA es una institución de tercer nivel de complejidad. Es el único prestador de su sistema prepago, y sus afiliados corresponden en su gran mayoría a la ciudad de Buenos Aires. Sus registros médicos se almacenan y administran en un sistema de historia clínica electrónica. El Plan de Salud (PSHIBA) tiene aproximadamente 146 000 afiliados, de los cuales 44 000 (30%) son mayores de 65 años.

El RIAFC se implementó desde 2014 en el HIBA con la participación de múltiples servicios y secciones: Ortopedia y Traumatología, Clínica Médica, Geriatría, Nutrición, Internación Domiciliaria, Kinesiología y el Área de Investigación en Medicina Interna. Los datos se recogen y registran de manera prospectiva en tiempo real.

Los criterios de inclusión para ingresar al RIAFC son: personas de 65 años o más con fractura de cadera aguda. Los criterios de exclusión son: fractura de cadera patológica, periprotésica, subtrocantérica o secundaria a politraumatismo. Se reclutó prospectivamente a todos los pacientes con fractura de cadera que cumplían los criterios de selección.

Se realizó el proceso de consentimiento oral y posteriormente, durante su internación, los pacientes fueron evaluados por personal de salud capacitado para dicha tarea. Se recabaron antecedentes personales, comorbilidades, medicación habitual actual, características sociales, demográficas, de funcionalidad (escalas de Lawton-Brody⁷/Barthel⁸), fragilidad (escala de Rockwood modificada⁹) y características traumatológicas como tipo de fractura (medial y lateral) y tratamiento instaurado.

El RIAFC recoge la información proporcionada por el Servicio de Ortopedia y Traumatología a los 3 meses del período posoperatorio; a su vez se realiza un seguimiento telefónico a los 3 y 12 meses.

Se consideró reinternación al primer episodio de internación de al menos 24 horas ocurrido luego de la internación por fractura de cadera y durante los siguientes 12 meses. Los motivos de reinternación se categorizaron según lo descripto en la Tabla 1. Las causas poco claras fueron clasificadas consensuadamente por el grupo de especialistas de Geriatría.

TABLA 1 Motivos de reinternación agrupados por categorías 

Las variables continuas se describieron con medidas de tendencia central y de dispersión según su distribución, y se consignó media o mediana con su desvío estándar o rango intercuartil (RIC), respectivamente. Las variables categóricas se describieron como frecuencias absolutas y relativas con su intervalo de confianza.

En el análisis bivariado, para evaluar los factores asociados a la reinternación, se analizaron las variables categóricas con la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según supuestos; las variables cuantitativas se analizaron con t-test. Para el análisis no paramétrico, se realizó la prueba de Mann-Whitney.

Con las variables potencialmente predictoras de reinternación que mostraban asociación estadística en el análisis bivariado (p<0,05) y aquellas clínicamente relevantes, se procuró construir un modelo predictivo a través de un modelo de regresión de Cox. Todos los cociente de riesgo o HazardRatios (HR) se presentaron con sus respectivos intervalos de confianza de 95% y los valores p. Para evaluar predictores de reinternación, se dicotomizaron las variables: edad (>85 años), polimedicación (>5 medicamentos), fragilidad (escala canadiense >4), score de Charlson (>2) y días de internación primaria por fractura de cadera (>7).

El análisis estadístico se realizó con el software STATA versión 14.

Tanto el protocolo como su consentimiento informado oral fueron aprobados por el Comité de Ética del HIBA y registrados en Clinical Trials con el código NCT02279550. Todos los datos se protegieron conforme a la Ley 25326 de Protección de los Datos Personales.

RESULTADOS

Se incluyó a 858 pacientes que habían sido dados de alta luego de una fractura de cadera. La mediana de días de internación fue de 6 (RIC 4). El 85,9% (737) de los pacientes era de sexo femenino, con una mediana de edad de 85,5 años (RIC 8). El resto de las características basales de ambos grupos se presentan en la Tabla 2.

TABLA 2 Características basales de pacientes con fractura de cadera y según grupo de reinternación versus no reinternación 

Un total de 273 pacientes tuvieron al menos una reinternación en el año siguiente a la fractura de cadera. El estimador de reinternaciones a las 72 horas fue de 1,2% (IC95%: 0,6-2,2), a los 30 días de 10,2% (IC95%: 8,3-12,5), a los 90 días de 19,5% (IC95%: 16,9-22,4) y al año de 38,5% (IC95%: 34,8-42,6) (ver Gráfico 1).

GRÁFICO 1 Estimador de Kaplan Meier para reinternaciones en pacientes con fractura de cadera  

De los motivos relacionados con el evento primarlo, solamente el 10,3% (28) fue clasificado como secundario a trastorno traumatològico asociado a la fractura de cadera (luxación, traumatismo, fractura periprotésica, etc.), mientras que el 79,1% (216) tuvo diagnóstico clínico primario, con la infección como principal motivo (ver Gráfico 2). Los otros motivos de reinternación fueron cirugías programadas de origen no traumatològico o internaciones traumatológicas no relacionadas con la fractura de cadera.

GRÁFICO 2 Motivos de la reinternación agrupados por categorías (n=273) 

En la Tabla 3 se presentan los factores asociados (edad, sexo femenino, score de comorbilidades de Charlson, estadía mayor a 7 días y fragilidad) a la reinternación en un modelo multivariado de regresión.

TABLA 3 Estimación del riesgo a la reinternación en un modelo de regresión de Cox 

La mortalidad anual de esta cohorte de pacientes con fractura de cadera fue de 17% (IC95%: 14,9-21). Resultó mayor en los pacientes reinternados 31,6% (IC95%: 26-37,9) que en los no reinternados 8,4% (IC95%: 6-11,6), p<0,01 (ver Gráfico 3). De estos, un 35,1% (IC95%: 25,4-45,9) tuvo una muerte temprana, dentro de los 30 días de la reinternación.

GRÁFICO 3 Estimador de Kaplan Meier para mortalidad en pacientes con fractura de cadera según grupo de no reinternación versus reinternación  

DISCUSIÓN

Las reinternaciones en los pacientes con fractura de cadera son un problema frecuente y con graves consecuencias tanto para el paciente y su familia como para el sistema de salud pública. Los diagnósticos principales que conducen a la reinternación son primariamente clínicos, lo que, por un lado, indica la alta carga de comorbilidades y fragilidad de estos pacientes y, por otro, puede representar una falla en los cuidados iniciales del anciano que cursa un posoperatorio de fractura de cadera. A medida que pasan los años, la población envejece y la fractura de cadera aumenta su incidencia.

En el presente estudio, que incluyó a 858 pacientes consecutivos con fractura de cadera, se reportó una tasa de reinternación del 10,2% a los 30 días del egreso hospitalario y del 38,5% anual. Los pacientes reinternados eran en su mayoría mujeres, con una media de edad mayor, y tenían un mayor número de comorbilidades, un grado mayor en la Clasificación del Estado Físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), más dependencia en el cuidado y más fragilidad antes de su fractura de cadera. También sufrieron más lesiones concomitantes. No se encontraron diferencias según el tipo de fractura, el tiempo desde el ingreso hasta la cirugía, ni en la frecuencia de demencia entre reinternados y no reinternados. La mayoría de las reinternaciones se debieron a motivos clínicos, principalmente infecciones. Los motivos traumatológicos asociados a la fractura de cadera contribuyeron solamente con el 10% de las reinternaciones. En cuanto a los factores predictores de internación, se encontró a la edad >85 años, fragilidad (escala canadiense >4), score de Charlson (>2) y días de internación primaria por fractura de cadera (>7) como independientes. Los pacientes reinternados tuvieron una mayor tasa de mortalidad al año que los no reinternados.

Aunque la tasa de reinternación anual es similar a la reportada en la literatura, esta es variable; se reportan valores de 11,8% a 43,4%⁴, lo cual dificulta la comparación de resultados.

De manera similar a esta investigación, Kates¹⁰ realizó un estudio de cohorte retrospectivo con 1081 pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera aguda, que habían sido operados en un centro universitario de tercer nivel. La media de estadía hospitalaria en el ingreso primario fue de 4,6. Su tasa de reinternación a los 30 días del período posoperatorio fue de 11,9%, y el 81,4% fueron reinternados por motivos médicos primarios, mientras que el 18,6% correspondieron a motivos traumatológicos. La tasa de mortalidad anual de los pacientes reinternados fue del 56,2%. Los factores predictores independientes de internación descriptos en este estudio fueron: edad >85 años, tiempo a cirugía >24 horas, score de Charlson >4, delirio y demencia.

Resultados similares obtuvieron Khan y Hossain¹¹, quienes analizaron de manera retrospectiva a 467 pacientes operados con fractura de cadera. La media de estadía hospitalaria del ingreso primario fue de 20 días. Un 11,8% de los pacientes fueron reinternados dentro de los primeros 28 días del egreso hospitalario, y la causa más frecuente de reinternación fue la neumonía (27,3%). Dado que la neumonía es una de las diez causas más comunes de hospitalizaciones en la población anciana¹², no sorprende que estos resultados coincidan con otros estudios realizados. Sin embargo, debido a la alta carga de morbilidades que muestra la población local, es difícil determinar la causa principal de reinternación. A fin de mejorar la validez de esta categorización, se contó con la experiencia de un médico especialista en Geriatría para definir aquellas causas que generaron dudas.

En un estudio que incluyó a 851 pacientes, Frenkel Rutenberg⁴ describió una tasa de reinternación anual de 43,4%. La media de estadía hospitalaria en la internación primaria por fractura de cadera fue de 10 días en los pacientes reinternados. Las infecciones explicaron el 36,8% de las reinternaciones; las respiratorias y las del tracto urinario fueron las más frecuentes, mientras que las relacionadas con la cirugía de la fractura de cadera representaron apenas el 9,2% de las reinternaciones. Las variables descriptas como independientes para la reinternación fueron sexo masculino, uso de ayuda para caminar, mayor score de Charlson, menor nivel de hemoglobina, fibrilación auricular y mayor tiempo entre el ingreso hospitalario y la cirugía de fractura de cadera.

A pesar de haberse realizado en un centro privado de alta complejidad, el presente estudio muestra a una población vulnerable con esta patología y una alta tasa de reinternaciones. Cabe destacar asimismo el carácter prospectivo de la recolección de los datos, tanto durante la internación como en el seguimiento, con el resguardo de una alta calidad de la información.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

La tasa de reinternaciones es variable en la bibliografía y en alguna medida hace referencia a la población estudiada. Por lo tanto, el presente estudio proporciona información relevante para el medio local. Aunque el establecimiento bajo estudio y la población incluida podrían no ser representativos de otros hospitales de la ciudad de Buenos Aires, la información resulta muy útil para centros de alta complejidad con aspectos similares, como el nivel socioeconómico o sociocultural de los pacientes atendidos con una obra social o prepaga. Aún con el límite de la generalización, la tasa de reinternaciones podría ser un buen parámetro para otros centros y distintos contextos socioculturales, ya que es esperable que se la considere en sectores menos favorecidos de la atención sanitaria de la región. De esta manera, las recomendaciones con respecto a la gestión de recursos y medidas de cuidado durante una internación del anciano con fractura de cadera son fundamentales para optimizar el manejo clínico-quirúrgico y evitar la reinternación posterior en cualquier sector de salud y nivel de atención. La identificación de los motivos más frecuentes de las reinternaciones contribuye a dirigir medidas preventivas, especialmente en materia de cuidados clínicos y geriátricos en esta población.

RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

En la actualidad es fundamental establecer líneas de cuidado clínico y estrategias de formación de recursos humanos con foco en la atención geriátrica. Con la población anciana en aumento, hoy es prioritario considerar sus cuidados particulares y la prevención de fragilidad. La información obtenida permite incorporar estos aspectos a las instituciones académicas y sociedades científicas, a fin de que califiquen adecuadamente a los agentes de salud que cuidarán de esta población al enfermarse o requerir una internación.

RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD

La reinternación tiene una alta incidencia en los fracturados de cadera, con un elevado impacto en la calidad de vida de los pacientes y el sistema de salud. Tras la identificación de las características clínicas, geriátricas y los días de internación como factores conexos, será posible elaborar estrategias de prevención y cuidado para disminuir la tasa de reinternaciones.