INTRODUCCIÓN

Desde la reemergencia del dengue en Argentina en 1998 se registraron brotes todos los años, excepto en 2001 y 2005, en distintas jurisdicciones con vector, sumando un total de 15 jurisdicciones afectadas, con identificación de los cuatro serotipos del virus si se toma todo el período, con una distribución espacial y temporal heterogénea en el territorio afectado. Los brotes de mayor magnitud ocurrieron en 2009 y 2016, ambos por serotipo DENV-1.^1-2 El riesgo de formas graves de la enfermedad se asocia con factores del huésped -como una segunda infección, la presencia de comorbilidades, la edad (niños y adultos mayores), embarazo, entre otros -factores del agente asociados a la patogenicidad de las cepas virales, factores sociales, ambientales y epidemiológicos.^3-5. En julio de 2016 la Organización Mundial de la Salud emitió el primer documento de posición sobre una vacuna contra el dengue, que había superado la fase III de investigación clínica en ese momento ^6,7. En el mismo se afirmaba que los países debían considerar la introducción de esta vacuna "sólo en entornos geográficos (nacional o subnacional) donde los datos epidemiológicos indicaran una alta carga de enfermedad para alcanzar la máxima costo-eficacia con la vacunación y los efectos más positivos para la salud pública". Entre los criterios a adoptar se planteó una seroprevalencia (como medida de exposición previa a cualquiera de los serotipos del virus) superior al 70% en los grupos de edad a los que se vacune y una población objetivo para la vacunación a partir de los 9 años. Por otra parte, ante la falta de estudios de su uso como respuesta a brotes y considerando su esquema de tres dosis, no se esperaba un impacto significativo como estrategia de control en el desarrollo de brotes en curso.

A partir de estos requisitos, México (uno de los países que im-plementó un programa de vacunación con esa vacuna) definió una combinación de criterios epidemiológicos para identificar las áreas geográficas candidatas a la vacunación. Las mismas debían contar con una seroprevalencia igual o mayor al 60% junto con al menos tres de los siguientes criterios: incidencia acumulada superior a la media nacional en por lo menos uno de los últimos 5 años; notificación de casos confirmados de dengue durante al menos 20 semanas continuas del año previo; proporción anual de casos graves mayor o igual al 1% con relación al total de casos de fiebre con signos de alarma y casos graves notificados; defunciones por dengue en al menos uno de los últimos 5 años y co-circulación de al menos dos serotipos, y/o circulación de los serotipos 3 y/o 4.8

El Área de Vigilancia de la Salud de la Dirección Nacional de Epidemiología de la Secretaría de Gobierno de Salud elaboró en 2016 una estratificación del riesgo con el objetivo de identificar poblaciones con mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad desagregada por departamento. Todo ello a fin de preparar y evaluar estrategias de prevención de formas grave de dengue y utilizar esta estratificación como instrumento para la planificación sanitaria y tomando las experiencias publicadas en la bibliografía y en los datos epidemiológicos de orden nacional. En este trabajo se describieron la metodología utilizada para efectuar la estratificación del riesgo poblacional para el desarrollo de formas graves de dengue y los resultados obtenidos para el período 1998-2018.

Es pertinente mencionar que este estudio forma parte de un protocolo más amplio de caracterización de la epidemiología de dengue de Argentina que incluye la magnitud, temporalidad de los brotes de dengue, así como la gravedad y letalidad de los casos desagregados por departamento realizado en conjunto con los referentes de todas las jurisdicciones (provincias, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Nación).

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los casos confirmados autóctonos de dengue. Se elaboró una estratificación de riesgo en base a la ocurrencia de casos y brotes, casos graves y fatales, serotipos circulantes y grupos de edad afectados.

Como fuentes de información se utilizaron: publicaciones oficiales del Ministerio de Salud de la Nación sobre casos de dengue desde 1998 hasta el primer semestre de 2009 inclusive¹; las notificaciones de dengue realizadas al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) desde el segundo semestre del 2009 al 2018, e información aportada por las áreas de Epidemiología provinciales.

Se consideró caso confirmado de dengue a aquel que contara con diagnóstico por laboratorio positivo por métodos moleculares o prueba de neutralización de anticuerpos específicos y, por otra parte, se consideró caso confirmado por nexo epidemiológico en áreas y períodos de brote a aquel que cumpla con la definición de caso de Síndrome Febril Agudo Inespecífico SFAI y/o contara con pruebas de tamizaje positivas para dengue. El SFAI comprende a todo paciente que presenta al momento de la consulta fiebre aguda de menos de siete días de duración, acompañada de mialgias, cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida.

Asimismo, se consideró como casos autóctonos a aquellos que no hubieran viajado a países, provincias o localidades con circulación viral en los 15 días previos al inicio de los síntomas.

Para identificar los departamentos con características eco-epidemiológicas necesarias para el desarrollo de un brote se tomaron como referencia los departamentos con registro de casos en algún momento desde la reemergencia.

Se analizaron los casos por departamento en el período total 19982018 y en los últimos 5 años (2014-2018). Para el cálculo de la incidencia acumulada de dengue en el período referido se consideraron los casos totales y los casos correspondientes a menores de 15 años de dicho período así como la población total estimada y la población de menores de 15 años por departamento al 30 de junio de 2008.⁹ Para el período 2014 a 2018 se consideraron los casos totales y en menores de 15 de ese período y la población estimada total y menor de 15 años por departamento al 1 de julio de 2016. ¹⁰

A partir de estos resultados, se elaboraron cinco indicadores con igual ponderación para definir los departamentos con mayor carga de esta enfermedad.

Los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva en Excel 2010 y para la representación geográfica de los resultados se utilizó el software de código abierto (Quantum GIS) QGIS (versión 3.4.5 Madeira).

RESULTADOS

Desde la reemergencia del dengue en 1998 se registraron 72 951 casos de dengue confirmados autóctonos, con una incidencia acumulada de 245 casos cada 100 mil habitantes (considerando exclusivamente la población de los departamentos afectados el período 1998-2018). En los últimos 5 años de ese período se concentró el 51 % de los casos confirmados autóctonos (37 025/72 951) con una incidencia de 108 casos cada 100 mil habitantes (tomando en cuenta exclusivamente la población de los departamentos afectados en el período de los últimos 5 años). En los menores de 15 años la incidencia fue de 1,2 casos cada 1000 menores de 15 años en todo el período y de 0,9 casos cada 1000 menores de 15 años en los últimos 5 años, sin embargo, el porcentaje de casos de menores de 15 años presentó un incremento en los últimos 5 años. Resultaron afectados un total de 221 departamentos de 15 jurisdicciones en todo el período, 189 de los cuales registraron casos en los últimos 5 años, entre estos departamentos se observó una amplia dispersión de la incidencia acumulada (ver Tabla 1).

TABLA 1 Número de departamentos con casos de dengue, número de casos e incidencia acumulada en población general y en menores de 15 años. Períodos 1998-2018 y 2014-2018. Argentina 

El serotipo DENV-1 resultó predominante (95,3%), seguido del serotipo DENV-2 (3,6%), DENV-4 (0,8%) y por último DENV-3 (0,3%). En los últimos 5 años se registró circulación de DENV-1, DENV-4 y casos aislados de DENV-2.

De acuerdo con las características observadas, se elaboraron 5 criterios epidemiológicos con igual ponderación para estratificar el riesgo por departamento para la emergencia de formas graves de dengue (ver Tabla 2).

TABLA 2 Criterios epidemiológicos para estratitificar el riesgo poblacional ante la emergencia de formas graves de dengue y cumplimiento por número departamentos y jurisdicciones 

De los 92 departamentos que cumplieron alguno de estos criterios (42%), 60 presentaron solo 1 criterio, 19 sumaron 2 criterios, 8 presentaron 3 criterios, 4 sumaron 4 criterios, 1 sumó los 5 criterios. (Ver Mapa 1).

MAPA 1 Clasificación de departamentos según número de criterios epidemiológicos para la emergencia de formas graves de dengue 

DISCUSIÓN

Los criterios epidemiológicos propuestos para estratificar el riesgo poblacional para la emergencia de formas graves de dengue intentan sintetizar la heterogeneidad observada del dengue en el territorio argentino en el período 1998-2018. Del análisis surge que de los 221 departamentos con registro de casos de dengue autóctonos solo 13 sumaron 3 criterios o más, los cuales correspondieron a 4 jurisdicciones (Chaco, Formosa, Misiones y Salta). Esto resulta del predominio de la circulación de DENV-1, la baja incidencia en menores de 15 años, así como el bajo número de casos graves y fallecidos en la mayor parte de ellos.

En la actualidad las estrategias de prevención y control del dengue y otros arbovirus se encuentran en proceso de profunda revisión a nivel global dado el aumento constante de su incidencia, así como por la reemergencia y emergencia de otros arbovirus, el costo y efectividad de las medidas de control vectorial ", las nuevas tecnologías sanitarias, entre otros factores que complejizan las estrategias de abordaje. En ese marco la Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS) instó a los Estados Miembros a "promover un enfoque integrado para la prevención y el control de las arbovirosis" determinando los aspectos críticos de la vigilancia epidemiológica, el trabajo del laboratorio y la atención de los pacientes ajustados al contexto actual.¹²

En este escenario complejo, la estratificación del riesgo pobla-cional para la emergencia de formas graves de dengue basado en criterios epidemiológicos de registro sistemático a través del SNVS apunta a disponer de una herramienta de evaluación dinámica de los escenarios con el objetivo de orientar la planificación de medidas de prevención y asistenciales adecuadas mediante un uso eficiente y efectivo de los recursos. Se han establecido criterios más específicos para el desarrollo de dengue grave como ser la secuencia específica de dos infecciones por virus dengue y otros flavivirus como Zika, el intervalo entre infecciones y, en relación al huésped humano, el origen étnico y los antecedentes genéticos.¹³ A esto se agrega en Argentina la posible interacción del virus de la Encefalitis de Saint Louis, de amplia distribución en zonas templadas y subtropicales, así como las áreas de vacunación contra fiebre amarilla.^14,15 En este primer estudio se tomaron criterios considerando la casuística de dengue y diversidad de serotipos circulantes registrados en un mismo lugar en este período de tiempo, constituyendo una base para incorporar en el futuro más variables bajo análisis.

Entre las limitaciones del estudio es preciso mencionar que la información desagregada por comunas en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se encuentra disponible a partir de los últimos años de la serie por lo que en esta primera aproximación fue tomada como una unidad geográfica. Por otra parte, el registro sistemático de las formas graves de dengue se inició en 2009 y se optimizó con la reciente implementación del SNVS 2.0 a partir de abril de 2018. Por último, en contexto de brote la confirmación por laboratorio se realiza en una proporción de los casos por lo que el número de casos atribuido a cada serotipo de virus dengue resulta del número de casos confirmados por laboratorio más los casos confirmados por nexo de acuerdo con el serotipo identificado y su proporción sobre todos los casos subtipificados en cada brote.