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INTRODUCCIÓN
Los eventos adversos (EA) son una de las máximas expresiones de la falta de calidad en la atención de la salud, ya que constituyen frecuentes defectos —a menudo, graves— en la seguridad del paciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 ha tomado nota de esta problemática y la considera una de las cuestiones prioritarias en los sistemas de salud, tanto por las consecuencias directas sobre las personas como por los costos adicionales que genera. La situación se agrava en los países con economías en desarrollo por el déficit en la infraestructura, los suministros irregulares, la falta de gestión y liderazgo y, sobre todo, por la ausencia de una cultura orientada a la seguridad.
Como cualquier sistema complejo2,3, los hospitales han visto la necesidad de abordar el problema de las fallas que se originan durante el proceso de atención y que pueden traducirse en enfermedad y muerte. Estas fallas se manifiestan a través de los EA, que ocurren cuando el sistema, pese a actuar con el objeto de mejorar la salud de las personas, termina ocasionando un daño. Concretamente, según define la OMS, un EA es un “daño o lesión causado en el proceso de atención”4.
A pesar de que los EA son reconocidos desde tiempos muy tempranos, el interés por su estudio y abordaje es relativamente reciente, ya que data de los años 905,6. Desde esa época se han desarrollado algunas líneas de investigación, especialmente en países de Norteamérica, Europa y Oceanía. Los trabajos tradicionales7 han detectado una ocurrencia de EA hospitalarios que varía entre 3,2%8 y 16,6%9 de los egresos. De acuerdo con investigaciones más recientes, que utilizan metodologías de mayor sensibilidad para la detección de EA (sistemas de gatillos cuyo ejemplo paradigmático es el Global Trigger Tool10), las ocurrencias de EA son más elevadas11-13 y pueden llegar al 20-25% de los egresos.
Existen algunos estudios realizados en América Latina14-17: el principal es el IBEAS18 una iniciativa española que replicó una metodología de investigación desarrollada en Europa. Este trabajo, que incluyó hospitales en Argentina, detectó una prevalencia de EA del 10,5%.
El perfil de EA de los trabajos mencionados opta por metodologías que favorecen la detección de condiciones clínicas tradicionales: infecciones nosocomiales (como neumonía intrahospitalaria), complicaciones quirúrgicas (como evisceración), complicaciones clínicas (como hemorragia digestiva alta o trombosis venosa profunda), EA medicamentosos (como diarrea por antibiótico) y úlceras por presión, entre otras.
Estos métodos habituales (sistemas de gatillos, sistemas de notificación, etc.) no reemplazan a otras estrategias de análisis, como la búsqueda activa19.
El presente trabajo incorpora esta metodología, que elimina los potenciales sesgos al abarcar la totalidad de los pacientes-día de manera contemporánea a los hechos, lo que le otorga mayor validez.
Los objetivos del trabajo fueron medir la frecuencia de EA y sus consecuencias en la sala de clínica de un hospital de alta complejidad de la provincia de Buenos Aires, y cuantificar el subregistro de EA en las historias clínicas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo en un hospital interzonal estatal de la provincia de Buenos Aires situado en la ciudad de La Plata, que con más de 300 camas atiende patologías clínicas agudas de todo tipo de complejidad: desde Servicio de Medicina General hasta Neurocirugía y Unidad de Terapia Intensiva, pasando por problemas agudos y crónicos de Salud Mental.
Entre las variables estudiadas se incluyeron: ocurrencia de EA, tipo de EA, consecuencias de EA, registro del EA en la HC (medido a las 48 horas) y prevenibilidad del EA. También se relevaron ciertas características clínicas (estado general y antecedentes patológicos) y personales de los pacientes (género, edad, nacionalidad, necesidades básicas insatisfechas [NBI] y cobertura de seguridad social).
La información se recolectó durante 2015 con metodología activa para la identificación de casos. Esta se basó en recorridas diarias por la sala de clínica del hospital, donde mediante la observación directa del proceso de atención y entrevistas a profesionales de la salud y a los pacientes se detectaron los EA y demás variables. Para ello se consensuaron criterios según las definiciones de las variables en estudio y su operacionalización, que se documentaron en instrumentos orientativos del trabajo en terreno (ver Anexo 1: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/Volumen40/Barragan-Anexo1.pdf].
Posteriormente se corroboró que los EA identificados estuvieran registrados en la HC, no como una metodología de detección, sino como una variable que permitiera concluir el subregistro de EA.
La recolección fue realizada por dos jefes de sala del Servicio de Clínica con amplia trayectoria en la práctica hospitalaria (ambos docentes en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata [UNLP] y expertos en seguridad del paciente), que habían recibido capacitaciones específicas acerca del marco teórico y metodológico que sustenta la presente investigación. El método de detección fue validado previamente con una prueba piloto (ver Anexo II: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/Volumen40/Barragan-Anexo2.pdf). Como medida de concordancia entre los dos observadores, el investigador principal estimó el índice de kappa (coeficiente de kappa de Cohen), que resultó de 0,82 e indicó así una fuerza de concordancia “casi perfecta” según criterios de Landis y Koch.
Se incluyó a todos los pacientes internados en Clínica, es decir, se estudió al universo. No hubo exclusiones para la entrada al estudio de las unidades de análisis.
Para resumir la información, se utilizó el programa estadístico PSPP. Se obtuvieron medidas de estadística descriptiva (tablas de frecuencias, medidas de tendencia central, porcentajes). Se calcularon tasas de ocurrencia utilizando el indicador habitualmente definido por la bibliografía: total de casos de EA/total de egresos x 100. Los gráficos y tablas se diseñaron en Excel.
Se determinó la definición operacional de EA como “suceso de consecuencias negativas para la salud o la comodidad del paciente o para el sistema de salud que lo atiende, que no puede adjudicarse a la enfermedad de base que motivó la internación ya que no hubiera acontecido sin la hospitalización”. Esta surge de una adaptación de la definición del trabajo IBEAS: 1) se omite la condición de registro del EA en la HC para su existencia; y 2) se amplían las consecuencias (incomodidad del paciente, necesidad adicional de métodos diagnósticos y medicamentos), lo que le otorga mayor sensibilidad.
Esta definición permitió, junto con la búsqueda activa de EA, captar con mayor confiabilidad las situaciones que atraviesan los pacientes en el devenir cotidiano hospitalario.
El trabajo fue evaluado y aceptado por el Comité de Docencia e Investigación con competencia en el Hospital-ámbito de estudio que autorizó la realización del estudio. Se respetaron los principios generales para las buenas prácticas de investigación en salud. Se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos.
RESULTADOS
Los egresos ocurridos durante el año calendario fueron 730, de los cuales 304 (42%) se vieron afectados por EA. En la Tabla 1 se observan sus características sociodemo-gráficas y clínicas: mediana de edad avanzada (60 años), razón de masculinidad elevada (1,4 hombres por cada mujer), condiciones socioeconómicas desfavorables (NBI del 50% y cobertura de seguridad social del 17,11%), estado general y presencia de antecedentes patológicos. (Tabla 1) Durante el período se identificaron 511 casos de EA, lo que revela una ocurrencia del 70% (511 EA/730 egresos). Como puede observarse, algunos de los 304 egresos fueron afectados por más de un EA: 21% con 2 EA, 9,5% con 3 EA, 6,5% con 4 o más, y el restante 63% sufrió un solo EA.
La distribución por tipo de EA se observa en el Gráfico 1.
El trabajo identificó la ocurrencia de los EA tradicionales (infecciones intrahospitalarias, úlceras por presión), pero además encontró una serie de sucesos que no encuadraban en las dimensiones habituales, como los EA relacionados con la gestión, que resultaron ser los más frecuentes (23,7%). Este último grupo incluyó procedimientos no realizados por falta de insumos o desperfectos de equipamiento, incumplimiento de tareas de los trabajadores del hospital, etc. En segundo lugar (12,3%) se ubicaron los EA médicos (proceso mórbido abordado en forma inadecuada, complicación de procedimientos médicos, etc.), que pueden considerarse sucesos relacionados con las acciones u omisiones de los profesionales médicos. Es importante destacar la presencia de algunas categorías de EA fuertemente relacionados con el proceso de atención de enfermería: flebitis químicas (11,5%), indicaciones incorrectamente ejecutadas (8,8%) y autoextracción de dispositivos (8%).
Las consecuencias de los EA ,afectaron tanto a los pacientes como al sistema de salud (ver Tabla 2).
En referencia a las consecuencias para los pacientes, el 65,6% de los EA produjeron molestias físicas: el dolor fue la más común (30,1%), seguida por la disnea (3,9%), la diarrea (3,5%) y el síndrome confusional (3,5%).
La proporción de casos de EA que terminaron en muerte fue del 3,13%. Si se relacionan los casos de muerte con los egresos afectados por EA, se obtiene una tasa de letalidad de 5,26% (16/304). Las categorías relacionadas con el desenlace fatal fueron los EA médicos, las complicaciones clínicas, las infecciones intrahospitalarias y las indicaciones incorrectamente ejecutadas (ver Tabla 3).
Las consecuencias para el sistema se midieron a través de la prolongación de los días de estada (28% de los EA, 769 días adicionales), la sobreutilización de recursos diagnósticos (estudios radiológicos, estudios de laboratorio y cultivos microbianos) y de recursos terapéuticos (analgésicos, antimicrobianos, curación de heridas y colocación de vías endovenosas).
Con respecto a la prevenibilidad de los EA, el 73% se consideraron evitables a través de medidas dispuestas en el marco de una política de seguridad de los pacientes.
Los casos de EA detectados con la metodología activa y su comparación con los registros en la HC evidenciaron un subregistro del 60,27%, es decir, sólo el 39,73% de los EA (203 casos) estaban registrados en la HC.
DISCUSIÓN
La metodología de este trabajo fue específicamente diseñada para evitar la subestimación del problema de los EA: se utilizó una definición más sensible y una búsqueda activa como método de identificación.
El uso de una definición más sensible sirvió para detectar situaciones que trascendían a las dimensiones tradicionales de EA, por lo que hubo que recategorizarlas. Aparecieron así nuevas tipologías, una de las cuales resalta por ser característica de este medio: los EA relacionados directamente con la gestión hospitalaria. Cabe mencionar, por ejemplo, la suspensión de traslados por desperfectos mecánicos de las ambulancias o falta de combustible, la postergación de estudios por averías de equipamiento biomédico, la cancelación de prácticas por ausencia sin aviso de recurso humano clave o cortes de servicios básicos, la necesidad de reemplazo de dispositivos (guías de suero, catéteres, etc.) por adquisición de insumos de baja calidad, la readecuación de las prescripciones por falta de insumos adecuados y la burocratización innecesaria de trámites administrativos que dificultaron la continuidad de la atención.
El subregistro de los EA en la HC quedó evidenciado en el presente trabajo. Utilizando esta única fuente, el cálculo de la tasa de ocurrencia hubiera sido 27,8% (203 EA/730 egresos). El valor se acerca a los resultados de los trabajos más recientes, que utilizan sistemas de gatillos aplicados a la HC para detectar EA12,13.
De esta forma, las metodologías habituales para el estudio de los EA no serían efectivas20 para identificar la totalidad de los casos. La metodología propuesta implica un mayor esfuerzo de gestión clínica, ya que exige moni-torear a todos los pacientes internados durante todos los días de hospitalización. Los hallazgos observados en este trabajo sugieren que los sistemas de reportes tradicionales requieren superar cierta pasividad metodológica (denuncia voluntaria, rastreo en HC, etc.) y desarrollar mecanismos activos de identificación de EA para poder contar con un diagnóstico situacional confiable. Conocer esta realidad es el primer paso para el análisis y diseño de acciones correctivas y preventivas, en el marco de un nuevo paradigma hacia la cultura de seguridad hospitalaria.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS
La seguridad del paciente es un tema postergado, tanto por la subestimación de los EA como por la naturalización de su ocurrencia. La alta efectividad de la metodología activa utilizada en este trabajo para la detección de EA favorece la obtención de diagnósticos confiables acerca de la realidad hospitalaria. La información en cuestión resulta imprescindible para planificar el abordaje de este problema de la salud pública. Sin embargo, el diagnóstico es la primera etapa de un proceso que requiere decisión política en todos los niveles de gestión.
Las políticas y valores vigentes en las organizaciones prestadoras de atención de la salud no favorecen el desarrollo de una cultura orientada a la seguridad del paciente. El abordaje adecuado de los EA relacionados con la atención de la salud exige romper con el paradigma actual en los tres niveles de gestión (macrogestión, mesogestión y microgestión o gestión clínica)21.
En cuanto a la macrogestión, es necesario que los organismos rectores desarrollen políticas específicas en seguridad y se comprometan para su impulso y monitoreo. Un instrumento eficaz sería el desarrollo de legislación, que obligue a los hospitales a facilitar mecanismos de denuncia de EA y una estructura para su tratamiento.
Esta estructura a nivel de mesogestión se traduce en organismos y dispositivos concretos (comités de calidad y seguridad), que sobre la base de información objetiva puedan monitorear la evolución de la gestión clínica (que es, en definitiva, el lugar donde ocurren los EA que afectan a las personas atendidas en los hospitales).
RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
A pesar de que la capacitación de recursos humanos es la principal herramienta para intervenir una realidad, se observa un déficit22 de contenidos específicos sobre seguridad del paciente en la formación de las carreras de las ciencias de la salud, tanto en pregrado como en posgrado.
En referencia a la educación de posgrado, si bien existen ofertas de cursos sobre seguridad hospitalaria, esta temática debería estar incluida en todas las disciplinas de manera transversal: por ejemplo, un curso de enfermería neonatal, además de abordar aspectos de la atención del neonato, tiene que incluir la prevención, denuncia y tratamiento de los EA que afectan a esta población. De esta forma, los conceptos quedarían naturalizados e integrados con el resto del marco teórico de la especialidad. La capacitación en terreno es una buena oportunidad para desarrollar esta nueva mirada orientada a la cultura de la seguridad.
Además, esta integración de contenidos debería proponerse en la educación de pregrado para anticipar el desarrollo de las competencias requeridas en los profesionales de la salud.
RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
Los estudios de investigación sobre EA coinciden en la metodología para la detección de los casos: ya sea con sistemas tradicionales o con modernos sistemas de gatillos, utilizan la HC como fuente única de datos. Como se observa en este trabajo, la HC subestima el problema debido a la baja calidad en sus registros.
En el mediano plazo, se propone mejorar la calidad de la HC. Si bien la sensibilización y capacitación del equipo de salud es una estrategia básica para este fin, su rediseño inteligente basado en la digitalización favorecería tanto las actividades de investigación como la atención y la gestión. Aplicada a la investigación de seguridad, una HC de estas características permitirá detectar automática y tempranamente los EA.
Adicionalmente, la detección de EA para la investigación requiere complementarse con la observación directa y el apoyo de informantes clave para obtener diagnósticos precisos y planificar así estrategias efectivas para su resolución.
