INTRODUCCIÓN

Argentina no es ajena al importante problema de salud pública que constituye la tuberculosis (TB) a nivel mundial. Con una tasa de 26,2 casos por 100 000 habitantes en 2018, una tendencia al aumento de la notificación de casos nuevos en el último quinquenio y profundas brechas en la distribución hacia el interior de cada jurisdicción, deja en evidencia el largo camino que aún resta por recorrer para poner fin a esta problemática¹². Para comenzar a torcer esta curva epidemiológica, se requiere mejorar la detección de casos a fin de garantizar un diagnóstico temprano, un inicio oportuno del tratamiento y la interrupción de la transmisión comunitaria continua.

En la mayoría de los entornos endémicos de TB en el mundo, la detección se basa en la búsqueda pasiva de casos (BPC). Sin embargo, como muestran de manera consistente las encuestas mundiales de prevalencia, esta estrategia por sí sola resulta inadecuada para detectar la carga sustancial de TB no diagnosticada en la comunidad³. En este sentido, tanto la búsqueda activa de casos (BAC) en la comunidad como la investigación de contactos en el hogar (ICH) —como otra forma de BAC— son reconocidas cada vez más en distintos países como importantes estrategias complementarias a la BPC por los importantes beneficios potenciales a largo plazo de prevenir nuevos casos, reducir la morbimortalidad (particularmente en grupos vulnerables) y aliviar las consecuencias económicas del sistema de salud⁴,⁵,⁶,⁷,⁸.

En un escenario tan ideal como irreal, el sistema sanitario debería aplicar todas las intervenciones que produjeran beneficios en la salud de la población a la que da cobertura, fuera cual fuera su costo. Desafortunadamente, las limitaciones presupuestarias hacen dicha práctica imposible⁹.

En ese contexto, y teniendo en cuenta que en Argentina la BPC y la ICH son actualmente componentes de la estrategia de control en el marco de los programas de TB, pero no lo es la BAC en la comunidad⁵,⁶,¹⁰, el presente estudio tuvo como objetivo analizar la relación costo-efectividad de tres estrategias de búsqueda de casos en la ciudad de Santa Fe: la BPC, la BPC+ICH y la BPC+ICH+BAC, a fin de evaluarlas como alternativas complementarias para detectar oportunamente casos en grupos poblacionales específicos y aportar así al control de la enfermedad.

MÉTODOS

El estudio consistió en un análisis de costo-efectividad de las tres estrategias propuestas para la búsqueda de casos de TB pulmonar (TBp), en la ciudad de Santa Fe, durante un período de un año, y se complementó con un análisis descriptivo de los casos detectados.

La población de estudio estuvo compuesta por individuos de ambos sexos, >15 años, residentes en la ciudad de Santa Fe, entre el 1 de mayo de 2018 y el 1 de mayo de 2019.

Para el período y la población en estudio, se incluyó a todo aquel individuo que formara parte de alguno de los siguientes grupos:

Se excluyó a los individuos que no formaban parte de ninguno de los tres grupos anteriores o que manifestaron su voluntad de no participar en el estudio.

Como fuentes secundarias de recolección de datos se utilizaron las bases poblacionales del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), las bases de notificación del SNVS, los registros de rutina del Programa Provincial de Control de Enfermedades Respiratorias y Tuberculosis de la Provincia de Santa Fe (en lo sucesivo: Programa de TB), el Sistema de Centros de Atención Primaria (SICAP) de la Provincia, los registros del Departamento de Diagnóstico y Referencia del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) "Dr. Emilio Coni" y los registros de rutina de los efectores de atención primaria de la salud.

Las fuentes primarias fueron cuestionarios semiestruc-turados diseñados especialmente para el estudio, que indagaron sobre variables sociodemográficas, síntomas sospechosos de TB, antecedentes familiares de TB, vacuna BCG, y tratamiento/quimioprofilaxis previa, factores de riesgo y contactos (ver cuestionario 1A: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/Anexo1A_Nilva.pdf ); y sobre los costos incurridos por el caso o contacto, y su/s acompañante/s, si correspondiese, las visitas médicas realizadas desde la sospecha hasta el diagnóstico (ver cuestionario 1B: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/Anexo1B_Nilva.pdf).

Las estrategias de búsqueda de casos fueron:

Las zonas para la BAC fueron áreas con incidencia de TB moderada o superior (30-100 casos por 100 000 o más), según las categorías propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)³:

Fueron zonas calientes aquellas con mayor densidad de casos de TB identificadas tras un análisis exploratorio del comportamiento espacial de los casos notificados durante el trienio 2015-2017, representados con puntos de Kernel en radios de 0,5 km mediante el software QGIS 3.12. Su tasa de incidencia se calculó a partir del número de casos nuevos notificados en 2015-2017 en dichas áreas y de estimaciones poblacionales por radios censales del INDEC.

Fueron zonas silenciosas aquellas donde no se notificaron casos de TB al SNVS durante 2015-2017 o cuyo número estuvo por debajo de lo esperado, según sus características sociodemográficas, valoradas mediante el porcentaje de hogares con necesidades básicas insatisfechas -NBI-(INDEC). Su tasa de incidencia se calculó a partir de la proporción de casos nuevos de las zonas vecinas, sobre la base de la Ley de Tobler y de estimaciones poblacionales por radios censales del INDEC.

En lo que respecta a la selección de muestra para la BAC, el tamaño muestral de SR por zona se asumió con una proporción estimada de SR del 4%^{14 15}, un error esperado del 3%, una pérdida del 10% y un intervalo de confianza del 95%. La modalidad de muestreo se realizó sobre la base de la estrategia de monitoreo rápido de cobertura (cruzado) propuesto por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)¹⁶-¹⁷.

Para el análisis descriptivo, se consideró la distribución y frecuencia de los casos según las variables recabadas, como cifras relativas y absolutas, y tasas de incidencia.

El análisis de costo-efectividad se realizó del siguiente modo:

RESULTADOS

Entre mayo de 2018 y mayo de 2019, se notificaron al SNVS, 74 casos de TB correspondientes a residentes de la ciudad de Santa Fe, captados por BPC. La Tabla 1 presenta sus características según distintas variables de estudio.

En lo que respecta a la BAC, en la ciudad se identificaron 5 zonas calientes (C1, C2, C3, C4, C5) y 4 zonas silenciosas (S1, S2, S3, S4), de moderada incidencia³ (ver Figura 1).

FIGURA 1 Distribución espacial de los casos de TB notificados al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) durante el trienio 2015-2017 en la ciudad de Santa Fe, Argentina (n=192). 

TABLA 1 Distribución de casos de TB notificados al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) entre el 01/05/2018 y el 01/05/2019 en la ciudad de Santa Fe, Argentina, según distintas variables (n=74). 

La BAC se llevó a cabo en 9 barrios (Solidaridad y Progreso

San Lorenzo [C4]; Chalet [C4]; Santa Rosa de Lima [C4]; Mendoza Oeste [C4]; San Ignacio de Loyola Norte [S1]; Yapeyú [S1]; San Agustín [S1]; Cabal [C2]; Sargento Cabral [C5]), con la participación de 7 efectores de salud y un promedio de 3 integrantes por salida entre epidemiólogos, médicos, enfermeros, psicólogos, asistentes sociales y agentes sanitarios. Con un total de 22 manzanas recorridas, 460 viviendas visitadas y 315 (68,5%) viviendas efectivas (entendidas como aquellas donde se pudo preguntar por la presencia de tos y expectoración durante 15 días o más), se encuestó a 326 sujetos, entre los que se encontró un total de 30 SR (9,2%): 23 en C2, C4 y C5, y 7 en S1. Del total de SR, 28 (93,3%) produjeron la primera muestra de esputo al instante, y en 10 de ellos (35,7%) se pudo obtener la segunda muestra (matinal). Del total de muestras tomadas, 23 (76,7%) fueron aptas para ser evaluadas por BK por el laboratorio de referencia. No se detectaron casos positivos de TB entre los SR evaluados por BK. La Tabla 2 resume las características de los SR captados por BAC.

TABLA 2 Características de los sintomáticos respiratorios (n=30) captados durante la BAC en la comunidad entre el 01/05/2018 y el 01/05/2019 en la ciudad de Santa Fe, Argentina. 

En lo que se refiere al análisis de costo-efectividad, el número esperado de casos verdaderos de TBp en >15 captados por BPC en un año fue de 55 para el total de habitantes >15 de la dudad de Santa Fe (17 por 100 000 > 15), a un costo medio de USD 2625,62 por caso.

Para la estrategia BPC+1CH, el número esperado de casos verdaderos de TBp en >15 fue de 59, a un costo medio de USD 4523,70 por caso.

Para la estrategia BPC+1CH+BAC, la cantidad continuó siendo de 59 para la ciudad (ya que no se encontraron casos nuevos mediante BAC en la comunidad), a un costo medio de USD 4725,52 por caso (ver Figura 2).

FIGURA 2 Modelo de árbol de decisiones como marco para evaluar los costos y la efectividad de tres estrategias de búsqueda de casos de TBp entre el 01/05/2018 y el 01/05/2019 en la ciudad de Santa Fe, Argentina. 

Respecto al costo-efectividad incremental, el beneficio adicional de la BPC comparado con la no intervención fue de 55 casos de TB a un costo unitario de USD 2625,62. El beneficio de sumar la 1CH a la BPC fue de 4 casos, a un costo de USD 9518,62 por caso adicional detectado. Al sumar la BAC a la BPC+1CH, no hubo beneficio adicional en términos de casos encontrados, aunque su aplicación implicó un costo incremental de USD 139,26 (ver Tabla 3).

TABLA 3 Costo y efectividad total esperados, y costo-efectividad Incrémental para las tres estrategias analizadas en la ciudad de Santa Fe, Argentina. 

En lo referente al análisis de sensibilidad, cuando la probabilidad de casos confirmados de TBp a partir de los SR evaluados por BK se varió a su valor plausible más bajo (3%) y más alto (5%), sobre la base de estimaciones del Departamento de Diagnóstico y Referencia del 1NER para los últimos 15 años a nivel nacional, el CE1 fue de USD 5617,61 y USD 10 321,14, respectivamente, para BPC+1CH, que se mantuvo, así como una estrategia costo-efectiva.

DISCUSIÓN

La BPC por sí sola es insuficiente para identificar la carga sustancial de TB no diagnosticada en la comunidad y deja una brecha importante en la detección de casos, que culmina con un diagnóstico tardío de la enfermedad, resultados deficientes y casos no diagnosticados que continúan propagando la infección dentro de las familias y las comunidades³,^6-7,¹⁹. Esta subestimación del diagnóstico puede acentuarse si se tiene en cuenta que —aunque sencilla, económica y fácil de estandarizar en los casos más infectantes— la BK es menos eficaz en el diagnóstico precoz de personas con síntomas menos pronunciados o comunes para sospechar la enfermedad, que tienen entonces menos probabilidades que las sintomáticas de buscar atención y de que se las diagnostique cuando acceden a ella⁶,¹⁵,²⁴.

En este sentido, si bien la evidencia empírica de su rentabilidad es escasa en países de Latinoamérica en general y en Argentina en particular, tanto la BAC en la comunidad como la 1CH son reconocidas cada vez más como importantes estrategias complementarias a la BPC en términos de efectividad para superar las brechas en la detección de la TB⁴,⁵,⁶,⁷.

En este contexto, el estudio comparó la estrategia estándar de BPC con la BPC+1CH y la BPC+1CH+BAC a través de un modelo de árbol de decisiones como marco para evaluar los costos y la efectividad de las tres estrategias. Bajo la consideración de que, a mayor complejidad, menor transparencia, la bibliografía sugiere usar el modelo más simple posible que mejor capture el nivel de complejidad de la realidad abordada y para el cual haya datos disponibles que permitan describir sus parámetros^25-27. La estructura de un árbol de decisión puede resultar bastante compleja si se evalúan varias opciones que desembocan en varios resultados (outcomes) probables, o cuando el desenlace se extiende por varios períodos de tiempo²⁵,²⁶. Sin embargo, en el presente estudio este modelo resultó útil, ya que las alternativas examinadas pudieron distribuirse en tres subgrupos bien definidos que, a través de una estructura teórica simple construida con datos de fuentes primarias y secundarias disponibles, generaron grupos de mayor probabilidad con respecto a un resultado específico buscado (casos de TBp detectados).

En relación con los casos de TBp en >15 captados por BPC en la ciudad de Santa Fe durante el período de estudio, un resultado interesante fue el obtenido de los registros de BK y Rx_t, que arrojó que un 40-50% había llegado con una TB avanzada o de gravedad al momento del diagnóstico.

Con respecto a la 1CH, fue posible encuestar a 8 contactos de C1 de TBp en >15. El número fue menor al esperado, sobre todo por la complicación para localizarlos en el domicilio, su migración a destinos desconocidos por el personal de salud y vecinos, y la dificultad para circular por la zona debido a los antecedentes recientes de hechos de inseguridad.

La BAC en la comunidad tuvo un porcentaje de viviendas efectivas visitadas del 68,5%, y un rendimiento de 9,2% de SR entre el total de encuestas efectivas; la zona caliente concentró la mayor proporción de SR (60,0%) y tuvo, a su vez, la mayor tasa de incidencia de TB durante el trienio 2015-2017 (85 por 1 00 000). El rendimiento de las primeras muestras de esputo (al instante) fue del 93,3% entre el total de SR, y el de la segunda muestra (matinal) fue del 35,7% entre los SR con primera muestra. En el caso del 50% de los SR de los que no se pudo obtener muestras, el personal de salud concurrió nuevamente a los domicilios para su recuperación, aunque sin éxito en las visitas; en el otro 50% no hubo una nueva visita domiciliaria. Esto significa que hubo una pérdida de oportunidad importante si se considera que el rendimiento de la BK suele ser mayor en las muestras matinales⁵,¹⁵. El 63,3% de los SR tuvo asociados, además, otros síntomas como fiebre, debilidad muscular, cansancio o decaimiento, pérdida de peso o apetito, dolor torácico y dificultad para respirar; y el 70% tuvo asociado algún factor de riesgo o comorbilidad, con el tabaquismo en el primer lugar (30,0%) y la diabetes en el segundo (13,3%).

El rendimiento de la BK entre los SR captados fue del 76,7%. Las muestras de los demás SR no se evaluaron por su falta de respuesta/interés ante la toma y por irregularidades en el efector de salud respecto al almacenamiento y al envío en tiempo y forma según las normas. El 55% del total de SR no evaluados residía en la zona silenciosa.

No se detectaron casos de TBp entre el total de SR captados por BAC y evaluados por BK.

En términos estrictos de efectividad, medida como casos de TBp detectados sobre el total de SR evaluados, este estudio arrojó una efectividad del 4,4% para la BPC, del 4,5% para la BPC+ICH y del 4,4% para la BPC+ICH+BAC.

Según los antecedentes en otras regiones del mundo, la efectividad o rendimiento de la BAC varía considerablemente tanto en los países de baja como de alta prevalencia. En cambio, la opinión sobre la ICH respecto a la BAC en la comunidad muestra un amplio consenso: el rendimiento puede ser hasta cinco veces mayor entre los contactos cercanos de casos de TB en comparación con la población general⁸,¹¹,¹²,²⁸. En un estudio realizado en una población de alta prevalencia de Lima (Perú), Becerra obtuvo un rendimiento de casos casi tres veces mayor entre los contactos mediante la estrategia BPC+ICH que con la BPC sola (p<0,05), mientras que la estrategia BPC+BAC entre vecinos de la zona no aumentó el rendimiento de casos de forma significativa (p=0,25)²². Mientras Hoseinpoor en la ciudad de Gorgán (Irán) y Mani en Puducherry (India) alcanzaron un rendimiento de 2,3% y 3,9% de casos de TB, respectivamente, captados por BAC²¹,²³, Saunders obtuvo un rendimiento del 9% de casos captados por ICH en Callao (Perú)³⁰. Sin embargo, la ICH se suele utilizar como una estrategia de control de la TB en entornos de baja prevalencia y es menos común en países de alta prevalencia y bajos ingresos, dada la suposición de que sus limitados recursos se gastan primero en mejorar la calidad del tratamiento de los pacientes identificados convencionalmente por BPC¹²,¹³.

Los costos de la BAC en general dependen en gran medida de los costos de laboratorio y mano de obra, que varían significativamente entre países⁸; esto también se ve reflejado en los resultados de distintas evaluaciones económicas. En el presente estudio, desde una perspectiva social y para entornos de moderada prevalencia, el costo medio por caso de TBp (>15) detectado por BPC fue de USD 2625,62, por BPC+ICH fue de USD 4523,70, y por BPC+ICH+BAC fue de USD 4725,52. En su evaluación desde la perspectiva del sistema de salud en entornos de alta prevalencia, Azman encontró un costo medio aproximado por caso de TBp (más de 15 años) detectado por BAC de USD 1200,0 en India, USD 3800,0 en China y USD 9400,0 en Sudáfrica (costo-efectivo en todos los casos)²⁰.

Según este estudio, el beneficio adicional de sumar la ICH a la BPC fue de 4 casos, a un costo de USD 9518,62 por caso adicional de TBp captado por ICH. Al sumar la BAC a la BPC+ICH, no se obtuvo beneficio adicional en términos de casos, ya que no se encontraron casos TB-positivos mediante BAC en la comunidad, pero su aplicación implicó un costo incremental de USD 139,26. Considerando el umbral de decisión establecido de entre una y tres veces el PBIpc de Argentina al 1 de mayo de 2019 (USD 11.652,27- USD 34.956,81)¹⁸, la BPC+ICH calificó como muy costo-efectiva, mientras que la BPC+ICH+BAC quedó en el plano de una intervención menos efectiva y más costosa. Estudios realizados en población mayor de 15 años en entornos de alta prevalencia de Uganda y Vietnam también encontraron que la BPC+ICH es una estrategia costo-efectiva, no así la BAC, utilizando como umbral el PBIpc de cada país⁴,²⁹.

Cabe mencionar que el umbral de decisión utilizado en el análisis de costo-efectividad presenta ciertas limitaciones, que se deben tener en cuenta al interpretar los resultados. Al usar un umbral basado en el PBIpc de un país, se asume tácitamente que éste está dispuesto a pagar hasta ese valor por el beneficio para la salud, pero sin una evidencia concreta de la disposición a pagar. Por otro lado, este tipo de análisis sólo es útil en el contexto de las opciones disponibles en un entorno particular. Incluso si la intervención en estudio se clasifica como costo-efectiva, es importante conocer si representa el mejor uso del presupuesto de salud de un país, es decir, si cuesta menos que 3 PBIpc por caso adicional detectado y se justifica frente a otras intervenciones también necesarias y factibles. Algunas soluciones propuestas por la bibliografía para superar estas limitaciones consisten en utilizar como umbral aceptable el rango de CEI de una serie de intervenciones de referencia ya adoptadas por los programas de salud pública en el contexto de interés³¹. Sin embargo, ante la falta de una agenda de investigación que agregue más datos sobre la disposición a pagar por una unidad de beneficio de salud en Argentina, dichos umbrales son difíciles de estimar.

Mientras algunos estudios concluyen que la BAC en la comunidad puede complementar las estrategias actuales con casos adicionales de TB, otros señalan que sumarla a la BPC no resulta costo-efectivo, como sí lo es sumar la ICH, al igual que se hace aquí. De todos modos, cabe mencionar que no es posible hacer una comparación directa de estos hallazgos y los de otros estudios, ya que son diferentes las medidas de resultado, las estrategias combinadas, los tiempos y entornos de evaluación, y las perspectivas.

Finalmente, se debe tener en cuenta que aunque en este estudio la BAC en la comunidad se realizó en zonas urbanas con tasas medias de 80 casos por 100 000 habitantes, la OMS recomienda su implementación en entornos con tasas de 100 casos por 100 000 o más, entre personas que buscan atención médica y entre quienes pertenecen a grupos de riesgo seleccionados (contactos, pacientes infectados con VIH, penitenciarios, subpoblaciones con prevalencia del 1% de TB no detectada, subpoblaciones indígenas, migrantes y refugiados, entre otros)^3,6. Por otro lado, en este estudio se utilizó un modelo estático para estimar el número de casos verdaderos de TB detectados y, por lo tanto, no fue posible considerar la transmisión continua de la TB y los beneficios futuros, como los nuevos casos y muertes que se evitarían al implementar cada una de las estrategias. De este modo, se podrían estar subestimando los beneficios de salud a largo plazo que se derivarían de la detección temprana de casos, no sólo en términos de salud individual, sino de salud colectiva y pública.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

Ante los limitados antecedentes centrados en la rentabilidad de las estrategias activas de detección de casos de TB, en general, y en el entorno local, en particular, este estudio de costo-efectividad es potencialmente útil para planificar y priorizar las políticas y prácticas sanitarias dirigidas al control de la enfermedad. Se trata de algo especialmente necesario en un sistema sanitario que sufre permanentes limitaciones presupuestarias y que obliga a priorizar acciones que permitan maximizar el beneficio de prevenir nuevos casos con los recursos económicos disponibles para mejorar la salud de los grupos más vulnerables (que son, a su vez, los más afectados).

ABREVIATURAS

BAC: Búsqueda activa de casos BCG: Bacillus Calmette-Guerin BK: Baciloscopía BPC: Búsqueda pasiva de casos

C1, C2, C3, C4: zona caliente 1,2, 3 y 4, respectivamente CEI: Costo-efectividad incremental CI: Caso índice FN: Falsos negativos

ICH: Investigación de contactos en el hogar INDEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos INER: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Dr. Emilio Coni"

MDR: Multirresistente

NBI: Necesidades básicas insatisfechas

NC: No calculable

NS/NC: No sabe/no contesta

OMS: Organización Mundial de la Salud

OPS: Organización Panamericana de la Salud

P(B): Probabilidad condicional de casos de TB positivos

p_BK (-): Proporción de BK negativas

p_BK (+): Proporción de BK positivas

p_Ev: Proporción de evaluados por BK

p_FN: Proporción de falsos negativos

p_noEv: Proporción de no evaluados por BK

p_noSR: Proporción de SR no consultante de los efectores de salud públicos

p_SR: Proporción de SR consultante de los efectores de salud públicos

p_VP: Proporción de verdaderos positivos PBIpc: Producto bruto interno per cápita PPD: Prueba cutánea de la tuberculina (o prueba de Mantoux)

Rx_t: Radiografía de tórax

S1, S2, S3, S4: Zona silenciosa 1,2, 3 y 4, respectivamente

S1CAP: Sistema de Centros de Atención Primaria

SNVS: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud

SR: Sintomático respiratorio

TB: Tuberculosis

TBp: Tuberculosis pulmonar

USD: Dólares estadounidenses

V1H: Virus de la inmunodeficiencia humana

VP: Verdaderos positivos