Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas constituyen uno de los principales problemas de salud en la primera infancia. En Argentina se erigen como la tercera causa de mortalidad infantil (MI) y la primera causa reducible1. En la provincia de Buenos Aires, la tasa de MI en 2017 fue de 9,5%o y la tasa de mortalidad específica por esta causa fue de 0,3%o (ver Figura 1). De los 81 menores de 1 año fallecidos por IRA durante ese año, el 82,7% se hallaba en el período posneonatal (entre 28 y 365 días de vida)1. Las IRA ocasionan un impacto importante en el sistema de salud: generan alrededor del 70% de las consultas y el 50% de las internaciones durante el período invernal1, cuando los servicios experimentan un colapso, sobre todo durante los picos epidémicos que se producen cada 4-5 años (comportamiento cíclico del virus sincicial respiratorio). La gran mayoría de las IRA bajas están representadas por el síndrome bronquial obstructivo (SBO). La necesidad de dar respuesta efectiva a este problema estacional dio origen en 2002 al Programa IRA, refrendado por una resolución ministerial en 20 063.
FIGURA 1 Evolución de la tasa de mortalidad Infantil específica por Infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas (0/00) entre 2004 y 2017, Provincia de Buenos Aires.
Varios criterios de este Programa se basan en los aplicados en la década del 70 para abordar el problema de la deshidratación por diarrea: estandarización de caso, hospitalización abreviada y tratamiento racional4. La exitosa experiencia chilena iniciada en los 80 mostró la factibilidad de este enfoque en las IRA5.
Esta intervención sanitaria, motivada por el elevado número de muertes infantiles evitables por IRA en la provincia, apunta a mejorar la organización de los servicios mediante una normativa común, que evite tanto las internaciones tardías como las innecesarias.
La intervención se centra en el primer nivel de atención, en el que es posible resolver la mayoría de los cuadros de IRA bajas. Incluye una prueba terapéutica para identificar al paciente que no responde al tratamiento y requiere internación inmediata6-9. Comprende la participación central de Enfermería, que evalúa la gravedad y administra la aerosolterapia, y prevé asimismo la presencia de referentes del Programa en las 12 regiones sanitarias (RS) del Ministerio de Salud de la Provincia. Cada una de ellas cuenta con una red de referentes municipales/hospitalarios y un sistema de capacitación continua a los equipos de salud, realizada por personal asignado a las RS y con apoyo de expertos y consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría10. Durante los tres meses del invierno se aumentan las horas de atención mediante becas otorgadas para el recurso humano.
La estrategia de atención consiste en:
-
Estandarización de caso: Utilizando un puntaje clínico (score de Tal modificado) para evaluar la gravedad en los menores de 2 años11, y una evaluación clínica a partir de los 2 años. Realización de la prueba terapéutica con el broncodilatador salbutamol utilizando un inhalador de dosis medida (IDM) con espaciador, que es más eficaz y seguro que el nebulizador12,13; el IDM genera menos efectos adversos, es más portable y no depende de disponer de electricidad, dando así una relación costo-beneficio posi-tiva14. Para el uso racional del oxígeno, se lo administra mediante cánula nasal y se indica con puntaje de Tal >7 o saturometría <92%10,15. Colocados sobre la pared de los consultorios, los flujogramas de decisión clínica facilitan la realización del tratamiento (ver Figura 2).
Sala de Prehospitalización: Espacio en el que permanece el paciente con su cuidador durante 1 o 2 horas para realizar la prueba terapéutica según flujograma de atención. Se instala en Centros de Atención Primaria de Salud (CAPS) y en hospitales, separada del área de Emergencia16. Para seleccionar al paciente que debe ingresar con prioridad, se implementa el criterio "rompefilas" según edad y gravedad. La Sala de Internación Abreviada (SIA) es un dispositivo de internación de duración corta y baja complejidad, para niños de alto riesgo, en CAPS de 24 horas y en hospitales.
Planilla de registro de los episodios atendidos durante junio, julio y agosto (desde 2004). Incluye ítems sobre el riesgo de morir por IRA, obtenidos a partir de los datos nacionales de mortalidad1. Estos ítems se encuentran resaltados en columnas de color gris (ver Figura 3 en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/IS-Grad_F3E7.pdf). La planilla se utiliza con este fin en el momento de la atención y para la evaluación posterior del Programa a nivel municipal y provincial; a su vez, permite a los agentes de salud acceder a datos del paciente que requiere seguimiento en el hogar.
Entrega al paciente del IDM y del espaciador para continuar el tratamiento en el hogar.
-
Contrarreferencia del niño menor de 1 año internado por IRA baja (en los hospitales pediátricos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el Hospital Nacional Posadas y el Hospital Sor María Ludovica de La Plata) al municipio donde tiene su domicilio, para su seguimiento posterior.
El objetivo de este artículo es dar a conocer esta experiencia de la Salud Pública que permitió descender la mortalidad infantil específica por IRA.
MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal evaluativo.
Se analizaron 161.101 episodios de IRA bajas asentados en las planillas de registro de pacientes atendidos de junio a agosto de 2019 en 961 efectores de la Provincia (830 CAPS y 131 hospitales).
Se analizó la incidencia de un grupo de factores de riesgo y el grado de asociación (mediante el cálculo de Odds Ratio con IC95%) entre ellos, el tratamiento realizado y la evolución inmediata de los pacientes,
RESULTADOS
Se pudo determinar con el análisis:
En lo que respecta a la edad, hubo un 12,6% de niños menores de 4 meses, un 24,5% de entre 4 y 6 meses, un 22,1% de entre 7 y 11 meses y un 40,8% de 12 meses o más,
Se diagnosticó 94,9% de SBO, 3,6% de neumonía y 1,5% de ambas patologías,
En materia de resolución, el 93,7% del total de niños atendidos regresó a su domicilio (de los atendidos en CAPS, el 97,3% regresó a su domicilio y un 2,7% fue derivado al hospital; de los atendidos en hospitales, el 92% regresó a su domicilio y un 8% fue internado).
Se utilizó IDM y espaciador en 87,3% de los episodios, nebulizador en 7,4% y tratamiento mixto en 5,3%,
En cuanto a la derivación al segundo nivel de atención según método de aerosolterapia, se registró un 5,2% de los casos con uso de IDM y un 8,2% con uso de nebulizador, lo que muestra la mayor efectividad del salbuta-mol administrado mediante IDM con espaciador, El ítem Nebulizador (uso exclusivo) presentó un OR (odds ratio, razón de los productos cruzados) de 1,64 (IC95%: 1,521,76), es decir, el niño nebulizado tuvo 1,64 veces más probabilidad de ser derivado/internado en comparación con el que fue tratado mediante IDM,
En materia de riesgo, las incidencias observadas fueron las siguientes: enfermedad de base 5,2%; madre menor de 17 años 5,2%; madre con primaria incompleta 13%; peso de nacimiento inferior a 2 500 g 6,3%; y fumador en la casa 33,7%, Al comparar a aquellos niños con algún factor de riesgo (FR) con los que no presentaban ninguno, todos los FR mostraron asociaciones estadísticamente significativas con la probabilidad de ser derivados/internados, La asociación más fuerte de un FR con la posibilidad de ser internado se observó en los niños con bajo peso al nacer (OR: 3,13; IC95%: 2,94-3,33), seguido por la edad menor a 4 meses (OR: 3,05; IC95%: 2,91-3,20), dato relevante si se tiene en cuenta su incidencia (12,5%), Los otros FR que se observaron: madre menor de 17 años (OR: 2,02; IC95%: 1,90-2,20), enfermedad de base (OR: 1,86; IC95%: 1,75-1,98), madre con primaria incompleta (OR: 1,35; IC95%: 1,27-1,43) y fumador en la casa (OR: 1,15; IC95%: 1,10-1,20).
Se observó con frecuencia que un mismo niño presenta más de un FR, en cuyo caso —independientemente de la combinación de riesgos— la probabilidad del niño de ser derivado/internado aumenta (ver Figura 4).
DISCUSIÓN
El Programa IRA implemento una organización y una prueba terapéutica que permitieron resolver los cuadros leves y moderados sin recurrir a la internación y, a su vez, agilizó la llegada del paciente grave al hospital. Tanto la introducción de la vacuna antineumocócica en el calendario nacional de inmunizaciones como esta estrategia han contribuido al descenso sostenido de la MI por IRA bajas en Argentina.
Al mismo tiempo se introdujeron cambios en las prácticas de los profesionales. Las capacitaciones para el personal abordaron los principales obstáculos: el miedo al uso del IDM en el lactante, la gran adhesión previa al nebulizador, la falta de entrenamiento en la toma de la frecuencia respiratoria (tanto en médicos como enfermeros), la falta de inclusión del estetoscopio en la práctica de los enfermeros y la escasa consideración de los FR, entre otros16.
El uso de IDM progresó de 40,3% en 2004 a 87,3% en 2019. Durante los primeros dos años del Programa se fabricaron espaciadores caseros en los efectores, con sachet de suero y otros elementos12,13. A nivel provincial, el Ministerio abandonó la compra de salbutamol en gotas, distribuyó progresivamente un mayor número de IDM e incluyó espaciadores comerciales. Además, se fueron agregando insumos aportados por el Ministerio de Salud de la Nación.
Cabe concluir entonces que existe una mayor resolución de casos en el primer nivel que en el segundo nivel de atención. Por otra parte, se registra un menor número de internaciones con el empleo de IDM con espaciador que con el uso de nebulizador. Esto se atribuye a tres causas: el tratamiento domiciliario queda garantizado gracias a la provisión del IDM con espaciador; los nebulizadores se deterioran con el paso del tiempo, tanto en efectores de salud como en los domicilios, lo que por lo general pasa desapercibido; en algunos hogares el nebulizador es ultrasónico y resulta aún menos efectivo que el tipo jet. Al avance en la introducción de IDM y el consecuente desplazamiento de nebulizador, siguió un proceso paulatino en la práctica de los equipos de salud.
La sumatoria de riesgos se asoció a un mayor número de derivaciones y mayor gravedad. Este dato refuerza la importancia de prestar atención al número de casilleros grises que aparecen en la planilla de registro.
Teniendo en cuenta las fuertes asociaciones de los diferentes FR, se propone construir a futuro un puntaje aditivo, que ayude a los equipos de salud en su tarea de priorizar el seguimiento al alta de aquellos pacientes de mayor riesgo.
