INTRODUCCIÓN

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La historia natural de la infección se caracteriza por una progresión de aproximadamente ocho años hasta el SIDA y de dos o tres años más hasta la muerte. Esta historia natural ha podido ser modificada debido a la disponibilidad del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), difundido en Argentina a partir de 1997¹.

Se estima que en 2016 se produjeron en el mundo entre 580 000 y 1 200 000 muertes relacionadas con el VIH/SIDA², con mayor impacto en los países de bajos y medianos ingresos³. En Argentina, según información proporcionada por el Ministerio de Salud de la Nación⁴, la tasa de mortalidad relacionada con el VIH/SIDA fue de 3,5 por 100 000 habitantes en 2015.

La mortalidad por enfermedades y condiciones relacionadas con el VIH/SIDA, junto con la incidencia, es uno de los indicadores más relevantes para monitorear el curso de este problema de salud. En un principio, el seguimiento de la tendencia de la tasa reflejó con bastante precisión el impacto de este problema por la ausencia de tratamientos efectivos. Sin embargo, en los últimos años, con el advenimiento del TARGA, el análisis de la mortalidad por causas relacionadas con el VIH/SIDA dejó de ser una modalidad válida para la vigilancia de la incidencia, comenzó a utilizarse con el propósito de suministrar información respecto a la efectividad de los tratamientos y pasó a ser un elemento para evaluar los programas y servicios de salud, así como la accesibilidad al diagnóstico precoz, al tratamiento oportuno y a su adherencia¹.

El norte argentino se divide en la región del noroeste (NOA) y la del nordeste (NEA). Esta última está conformada por las provincias de Chaco, Corrientes, Formosa y Misiones, que totalizan una extensión de 289 699 km2 de superficie territorial y contaban en 2010 (último año censal) con 3 672 528 habitantes. Ambas regiones del norte presentan, históricamente, los peores indicadores socioeconómicos del país.

La calidad de vida de la población y la calidad, cobertura y accesibilidad a los servicios de salud, entre otros determinantes, varían según las diferentes regiones. Considerando que las provincias del NEA están entre las más desfavorecidas respecto a las condiciones de vida de la población, este trabajo apuntó a describir el comportamiento de la mortalidad por enfermedades y condiciones relacionadas con el VIH/SIDA según edad y sexo en el NEA y en Argentina en su totalidad durante el período 1997-2016 y a comparar la evolución de este indicador en ambos lugares.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y de diseño ecológico con análisis de series de tiempo y comparación de dos grupos (NEA y Argentina).

El universo correspondió a las defunciones por causas relacionadas con el VIH/SIDA, producidas en habitantes de las provincias del NEA y de Argentina. Se utilizaron todos los casos registrados en la fuente de datos durante el período de estudio.

La unidad de análisis fueron las defunciones mencionadas, registradas por certificado en el período 1997-2016 en Argentina según provincia de residencia.

Como fuente se utilizaron las bases de datos de 1997 a 2016 de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información en Salud (Ministerio de Salud de la Nación) para el registro de las muertes, así como el censo de población y viviendas de la República Argentina y proyecciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) para estimar los denominadores poblacionales. Se seleccionó este período de tiempo porque en 1997 se incorporaron códigos específicos para este evento en la Codificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y porque antes de ese año no se disponía de TARGA, lo que constituye a partir de entonces un contexto epidemiológico diferenciado y específico. Se consideraron los siguientes códigos: B20 (enfermedades infecciosas y parasitarias resultantes del VIH); B21 (neoplasias malignas resultantes del VIH); B22 (otras enfermedades especificadas resultantes del VIH); B23 (otras condiciones resultantes del VIH); y B24 (enfermedades no especificadas relacionadas con el VIH).

En lo que respecta al análisis estadístico, se calcularon tasas de mortalidad generales y específicas por sexo y estandarizadas a la edad de la población mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El ajuste de tasas por edad se realizó mediante el método directo, utilizando Epidat, versión 4.2. También se calcularon tasas específicas por edad con las siguientes categorías: 0 a 14, 15 a 24, 25 a 44, 45 a 64 y 65 años o más.

Se aplicó el método de regresión segmentaria de Poisson, donde la variable dependiente fue la tasa de mortalidad por causas relacionadas con el VIH/SIDA (estimada sobre la base del número de muertes de cada año y lugar, utilizando como offset la población del mismo año y lugar) y la independiente, los años del período. Como medida de resumen se usó el porcentaje del cambio anual (PCA), que fue estimado mediante: PCA = (e^B1 - 1)x 100.

Para el análisis de regresión segmentaria se aplicó el programa Joinpoint Regression Program, versión 4.6.0.0. Se consideraron significativos valores de p menores a 0,05.

El proyecto que originó el artículo presentado no requirió la aprobación de un comité de ética en investigación, ya que se utilizó información pública, no se identificó a los individuos de ningún modo y la identificación tampoco estuvo disponible desde la fuente de datos.

RESULTADOS

En el período analizado se produjeron 29 504 muertes por causas relacionadas con el VIH/SIDA en Argentina, y 1314 correspondieron específicamente a los residentes en las provincias del NEA, lo que resultó en tasas brutas de mortalidad de 3,7 y 1,8 por 100 000 habitantes, respectivamente. Luego del ajuste a la edad de la población mundial, las tasas fueron de 3,5 y 2,1 por 100 000 habitantes, respectivamente, para el total de los años considerados. La Figura 1 presenta la tendencia de la tasa de mortalidad ajustada a la edad de la población mundial para Argentina en su totalidad y la región del NEA. Se observa que en todo el período la mortalidad fue mayor en Argentina que en NEA. Sin embargo, el sentido de la tendencia de la mortalidad por causas relacionadas con el VIH/SIDA en ambos lugares resultó inverso, y en los últimos años la tasa del NEA se aproximó a la de Argentina.

FIGURA 1 Tasa de mortalidad ajustada a la edad por VIH/SIDA cada 100 000 habitantes, Argentina y NEA*, 1997-2016. 

En Argentina se verificó para todo el período una tendencia decreciente, lo que representa un PCA del orden de -2,6% (IC95%: -3,7/-1,5; p<0,05), y se evidenciaron dos períodos: el primero entre 1997 y 2007, durante el cual el PCA de la tasa de mortalidad relacionada con VIH/SIDA fue de -4,8% (IC95%: -6,2/-3,4; p<0,05); el segundo entre 2007 y 2016, con un PCA de la tasa de mortalidad de -0,1% (IC95%: -2,1/1,9; p<0,9).

A diferencia de lo observado en Argentina en su conjunto, la tendencia de la tasa de mortalidad relacionada con el VIH/SIDA en el NEA resultó al aumento en todo el período, con un PCA de 1,9% (IC95%: 0,1/4,0; p<0,05).

La tendencia de las tasas ajustadas a la edad de la población mundial de la mortalidad relacionada con el VIH/SIDA por sexo se presenta en las Figuras 2 y 3 para Argentina y NEA, respectivamente. En todo el período estudiado, las tasas específicas fueron mayores en varones que en mujeres y en toda Argentina que en las provincias del NEA. Sin embargo, las tendencias en una y otra localización también fueron diferentes.

FIGURA 2 Tasa de mortalidad ajustada a la edad por VIH/SIDA cada 100 000 habitantes según sexo, Argentina, 1997-2016. 

FIGURA 3 Tasa de mortalidad ajustada a la edad por VIH/SIDA cada 100 000 habitantes según sexo, NEA*, 1997-2016. 

En Argentina, la tendencia de la mortalidad relacionada con el VIH/SIDA en varones se verificó al descenso con un PCA de -2,6% (IC95%: -3,4/-1.7; p<0,05). En este estrato se observaron dos segmentos diferenciados: el primero en 1997-2006, con un PCA de -4,5% (IC95%: -5,8/-3,2; p<0,05), y el segundo en 2006-2016, en el cual el PCA siguió descendiendo pero a un ritmo menor, en el orden de -0,9% (IC95%: -2,2/0,5; p=0,2). En las mujeres, el cambio medio de la tasa de mortalidad anual relacionada con el VIH/SIDA fue de menor intensidad que en varones, dado que el PCA de todo el período fue de -1,2% (IC95%: -2,4/0,1; p=0,1). Aquí también se observaron dos momentos: en 1997-2000, con un PCA de -6,9% (IC95%: -14,0/0,8; p=0,1), y en 2000-2016, cuando se presentó un enlentecimiento del descenso del PCA (-0,1%; IC95%: -0,7/0,6; p=0,8).

Por otra parte, en el NEA se verificó en ambos sexos una tendencia al aumento de la tasa de mortalidad relacionada con el VIH/SIDA. Este incremento fue sostenido en todo el período, sin diferenciarse segmentos, aunque hubo distintos niveles: en varones el PCA resultó del 4,9% (IC95%: 3,1/6,6; p<0,05), mientras que en la población de mujeres fue mayor, del orden del 5,4% (IC95%: 2,7/8,1; p<0,05).

Las tendencias por edad y lugar se presentan en la Tabla 1. En Argentina como conjunto, la tasa de mortalidad relacionada con el VIH/SIDA mostró un descenso en las personas de 14 años o menos, así como en las de 25 a 44, aunque en este último grupo se evidenció un enlen-tecimiento de la tendencia descendente a partir de 2011. En el resto de los grupos etarios la mortalidad resultó al aumento. En el NEA la situación fue similar; las tasas de mortalidad tendieron al descenso en las personas de 24 años o menos, en tanto que en el resto de las edades se verificaron tendencias al aumento.

TABLA 1 PCA* de la tasa de mortalidad específica por edad por VIH/SIDA según lugar, 1997-2016. 

DISCUSIÓN

El presente trabajo muestra varios hallazgos significativos. Existió un aumento de tendencia de la mortalidad por causas relacionadas con el VIH/SIDA en el NEA, a diferencia de lo que ocurrió en el país en general, que en el mismo período registró un descenso. Esta situación ya se había descripto para la provincia del Chaco en el período 1997-2012⁷, así como en otras jurisdicciones del país que habían superado la tasa nacional en algunos años del período 2005-2015, como la provincia de Misiones (que es parte del NEA)⁴-⁷,⁸. La mortalidad relacionada con el VIH/SIDA se asocia a condiciones de vida desfavorables, a la detección tardía de la infección con el consecuente diagnóstico en estadios avanzados, a dificultades en el acceso al tratamiento oportuno, a la falta de adherencia a la medicación, a la calidad de la atención médica y al aumento de la incidencia de la infección por el VIH⁹. Hay evidencias sobre la presencia de algunos de estos factores en el NEA, una de las regiones con los indicadores poblacionales de pobreza e indigencia históricamente más altos del país. Durante el primer semestre de 2019, sobre la base de datos de la Encuesta Permanente de Hogares, se estimó que el 42,4% y 11,2% de los habitantes de la región se encontraban por debajo de las líneas de pobreza e indigencia, respectivamente¹⁰. Previamente se había demostrado que los determinantes estructurales e inequidades pueden condicionar la tendencia de la prevalencia de la infección por VIH¹¹. Por otra parte, trabajos realizados por el Ministerio de Salud de la Nación verificaron en 2018 que la tasa de diagnóstico de VIH en el NEA era del orden de 5,9 por 100 000 habitantes (la más baja del país), pero resultó ser la segunda región en la cual el diagnóstico se estableció en forma tardía (41,6%), superada sólo por el Área Metropolitana de Buenos Aires (41,8%)¹². Estos datos, junto a otros disponibles de la provincia del Chaco que indican tasas de notificación en aumento¹³, contextualizan los hallazgos del presente estudio y ponen de manifiesto la necesidad de implementar acciones urgentes, así como la de profundizar en el estudio de los demás factores mencionados, teniendo en cuenta la escasez de producción científica sobre estos determinantes en la región.

Tal como se describe en la bibliografía, el presente trabajo mostró una mortalidad relacionada con el VIH/SIDA mayor en varones que en mujeres⁴,⁸,^14-17. Cabe señalar, sin embargo, que en las provincias del NEA el aumento de la mortalidad tuvo mayor intensidad en mujeres y que en el país el descenso se produjo a expensas de la población de sexo masculino, mientras que en la de sexo femenino no se verificaron cambios de importancia. En este grupo se observó, además, una tendencia al aumento en los últimos años. Aunque previamente se ha descripto la feminización de la endemia por el VIH-SIDA, lo que puede relacionarse con este aumento de la tendencia de la mortalidad en mujeres⁸, también existen algunas evidencias que plantean rasgos diferenciales por sexo y género¹⁸,¹⁹, que se vinculan fuertemente a factores históricos y culturales de las áreas geográficas en cuestión. Asimismo, se habían demostrado desigualdades en la evolución de la tendencia de mortalidad según sexo en algunos países de Latinoamérica, incluida Argentina, para el período 1996-2007²⁰. Este trabajo confirma la continuidad de dichos hallazgos y verifica particularidades regionales; podría indagarse en tales aspectos a partir de otros diseños y abordajes.

El tercer hallazgo de este trabajo consiste en la presencia de diferencias en cuanto a la edad. En general, la tendencia al descenso se verificó en la población de 24 años y menos, en tanto que en los mayores de esa edad se presentó una tendencia al aumento, que resultó más intenso en la población de 45 años y más. Hallazgos similares se han verificado en otras regiones¹⁵-^21-23. Las diferencias encontradas pueden indicar la necesidad de desarrollar otras estrategias poblacionales en el control de este problema de salud.

Una limitación del trabajo pudo haber sido la calidad de la certificación de la causa de muerte. Un estudio realizado en Argentina había estimado el subregistro de la mortalidad relacionada con el VIH/SIDA para el período 1990-2009, en el cual se evidenciaron diferencias en la magnitud de la tasa de mortalidad recalculada respecto de la registrada, con un promedio de 17% y un máximo de 35%¹, aunque no se verificaron cambios de importancia en la dirección de las tendencias del período. Por lo anterior, es probable que el presente trabajo haya subestimado la magnitud de la mortalidad relacionada con el VIH/SIDA.