INTRODUCCIÓN

Los cigarrillos electrónicos (CE) son uno de los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) que existen en la actualidad. Constan de un recipiente donde se almacena un líquido que, al ser calentado a través de una resistencia alimentada por una batería, se transforma en un aerosol que inhala el consumidor. El líquido contiene agua, alcohol, propilenglicol, glicerina vegetal, saborizantes, otras sustancias desconocidas y diferentes concentraciones de nicotina. Los CE aparecieron en el mercado mundial en 2004¹, pero recién en la segunda década del siglo XXI su uso comenzó a proliferar. Actualmente se los consume en la mayoría de los países²'⁴.

La opción entre prohibición o regulación de su consumo es aún un motivo de discusión entre los gobiernos⁵. La Organización Mundial de la Salud (OMS) es ambigua en sus recomendaciones: "Invita a las Partes a considerar la posibilidad de prohibir o regular los SEAN/SSSN (sistemas similares sin nicotina) como productos del tabaco, productos medicinales, productos de consumo u otras categorías, según proceda, teniendo en cuenta un elevado nivel de protección de la salud humana [...] insta a las Partes a que consideren la posibilidad de prohibir o restringir la publicidad, la promoción y el patrocinio de los SEAN/SSSN [...] invita a las Partes y a la OMS a monitorear de manera exhaustiva el uso de los SEAN/SSSN, incluyendo las preguntas pertinentes en todas las encuestas que procedan"⁶.

En Argentina, con el propósito de proteger la salud pública, los CE están prohibidos desde 2011 por la disposición 3226/2011 de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), que establece: "Prohíbese la importación, distribución, comercialización y la publicidad o cualquier modalidad de promoción en todo el territorio nacional"⁷. La norma fue ratificada por dicho organismo en 2016, en virtud de que la evidencia científica era insuficiente para afirmar que estos dispositivos ayudaban a dejar de fumar⁸. Una revisión llevada a cabo luego por un grupo de investigadores de ANMAT respalda esta prohibición⁹.

Sin embargo, a pesar de la prohibición, la evidencia muestra que este tipo de productos son consumidos. Según una encuesta de la Secretaría de Políticas Integrales sobre Drogas de la Nación Argentina (SEDRONAR) de 2017, el 4,5% de la población de 12 a 65 años había probado un CE¹⁰. Por otra parte, una encuesta longitudinal realizada en 2014 y 2015 en el grupo de estudiantes de primer año de secundaria de tres provincias (Buenos Aires, Córdoba y Tucumán) reveló en los 17 meses del período intermedio un aumento del 1,8% al 7,6% en el porcentaje de jóvenes que había probado un CE¹¹. Frente a esto, la Dirección Nacional de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles del ex Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación decidió incluir preguntas acerca del consumo de CE en la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) y la 5° Encuesta Mundial sobre Tabaco en Jóvenes (EMTJ), efectuadas en 2018¹²'¹³.

El objetivo principal de este reporte fue informar las prevalencias de consumo actual de cigarrillos tradicionales y de CE en adultos y en adolescentes escolarizados, obtenidas a través de la 4° ENFR y la 5° EMTJ, respectivamente. Como objetivo secundario, se apuntó a informar resultados sobre conocimiento, actitudes y creencias acerca del consumo de CE en adolescentes, obtenidos a través de la 5° EMTJ.

MÉTODOS

La ENFR forma parte del Sistema de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles (ENT) y del Sistema Integrado de Estadísticas Sociales (SIES), y ya había sido implementada en 2005, 2009 y 2013. La 4° ENFR fue realizada entre septiembre y diciembre de 2018 por el ex Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación, el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) y las Direcciones de Estadística de las 24 provincias del país. Su diseño mues-tral fue probabilístico y multietápico, y permitió obtener información representativa a nivel nacional y provincial de la población de 18 años y más residente en localidades urbanas de 5000 y más habitantes. El muestreo incluyó 49 170 viviendas de todas las provincias. La metodología utilizada para el desarrollo del cuestionario y para la obtención de la muestra ya ha sido publicada¹². El protocolo de la ENFR fue avalado por el Comité de Ética del Ministerio de Salud. La prevalencia de consumo de cigarrillos tradicionales se definió a partir de quienes dijeron haber fumado más de 100 en toda su vida y respondieron de manera afirmativa a la pregunta sobre consumo actual de cigarrillos, un indicador históricamente analizado desde la primera edición de la ENFR¹². La prevalencia de consumo actual de CE fue indagada a través de una pregunta que, entre los productos de tabaco que no son cigarrillos de paquete ni armados a mano, incluía las opciones de cigarros o habanos, cigarritos, pipa común, pipa de agua, tabaco para masticar o CE, y se definió a partir de quienes contestaron afirmativamente a esta última opción.

La EMTJ forma parte del Sistema de Vigilancia Global del Tabaco de la OMS y se ha realizado en más de 180 países/ciudades desde 1999 con un diseño muestral estandarizado y homogéneo, un cuestionario validado anónimo autoadministrado y un análisis similar en todos los países para poder comparar resultados. El muestreo es probabilístico y bietápico. En una primera etapa las escuelas se seleccionan con probabilidad proporcional a la cantidad de alumnos y luego, dentro de cada escuela, los años/grados se seleccionan siguiendo un muestreo sistemático. El análisis de los datos utiliza el programa SUDAAN y aplica un factor de ponderación al registro de cada estudiante para ajustarlo conforme a la probabilidad de selección, la falta de respuesta y la pos-estratificación en función de las estimaciones de población. La población objetivo de esta encuesta son los jóvenes escolarizados de 13 a 15 años¹⁴. En Argentina, la encuesta se había efectuado en 2000, 2003, 2007 y 2012. El marco muestral para la encuesta de 2018 con representatividad nacional incluyó todas las escuelas públicas y privadas en las que se impartían clases de 1° a 3° año de educación media a nivel nacional y que tenían al menos 40 estudiantes. Para la EMTJ, el diseño muestral incluyó 30 escuelas, que representaban 75 grados o años con un total de 1845 alumnos. El cuestionario constó de 73 preguntas de opción múltiple y fue validado en un estudio piloto. La prevalencia del consumo actual de cigarrillos tradicionales se definió a partir de aquellos que contestaron "al menos más de un día" a la pregunta de cuántos días habían fumado cigarrillos durante los últimos 30 días (un mes). La prevalencia de consumo de vida de CE se obtuvo a partir de aquellos que contestaron "más de 0" a la pregunta de cuántos días habían utilizado un CE en toda tu vida. Y la prevalencia de consumo actual se obtuvo a partir de aquellos que contestaron "más de 0" a la pregunta de cuántos días habían utilizado un CE en los últimos 30 días.

Además, el cuestionario indagó acerca de: 1) conocimiento de la existencia de los CE, es decir, saber si se había oído hablar de ellos a través de una pregunta con respuesta dicotómica (sí, no); 2) creencias sobre el riesgo de daño del CE con respecto al cigarrillo convencional (mayor, igual, menor, no sabe); 3) creencia de consumo de CE entre sus mejores amigos (ninguno, alguno, la mayoría, todos); 4) creencia de que usaría un CE si su mejor amigo se lo ofreciera; y 5) creencia de que consumiría un CE en los siguientes 12 meses (de ninguna manera, probablemente no, probablemente sí, indudablemente sí)¹³.

RESULTADOS

ENFR

Dentro de las 49 170 viviendas incluidas en la muestra, 29 224 personas respondieron el cuestionario (con 47,6% de varones; 15,4% de 18-24 años, 21,4% de 25-34 años, 27,6% de 35-49 años, 19,5% de 50-64 años y 16,0% de 65 años o más; 57,2% con secundario completo o más; y 32,3% que solo contaban con seguro de salud público). La prevalencia de consumo actual de cigarrillos tradicionales fue del 22,2% (1C95%: 21,2-23,1). La prevalencia de consumo actual de CE en la población adulta fue del 1,1% (1C95%: 0,8-1,3), con 1,4% en varones (1C95%: 1,1-1,7) y 0,8% en mujeres (1C95%: 0,5-1,1). Entre los fumadores, la prevalencia de consumo de CE alcanzó el 3,5% (1C95%: 2,7-4,3). Apenas un 0,2% de los encuestados afirmó consumir de manera exclusiva CE (1C95%: 0,2-0,3).

EMTJ

La encuesta se realizó en 24 escuelas con la participación de 1453 estudiantes, de los cuales 1251 (varones: 693; mujeres: 551; sin respuesta: 7) tenían 13-15 años. Hubo una tasa de respuesta general del 61,3%. El 18,0% de los jóvenes (1C95%: 11,2-27,5) refirió que había consumido cigarrillos tradicionales en los 30 días previos a la encuesta, sin diferencia significativa entre varones (15,5%; 1C95%: 8,3-27,0) y mujeres (20,0%; 1C95%: 12,5-30,6). El 7,1% de los jóvenes declaró que consumía CE en ese momento (1C95%: 5,2-9,5), y el 14,4%, que los había consumido alguna vez en su vida (1C95%: 9,9-20,5), sin diferencia significativa entre varones y mujeres (ver Tabla 1). El consumo de CE fue significativamente mayor en los fumadores (20%; 1C95%: 9,1-38,2) que en los no fumadores (3,7%; 1C95%: 2,5-5,6). El 75% (1C95%: 65,6-83,4) de los jóvenes conocía los CE, mientras que el 23,1% manifestó que alguno de sus amigos los usaba y el 17,8% respondió que posiblemente/definitivamente usaría un CE en los siguientes 12 meses. El 42% de los alumnos creía que los CE eran menos dañinos que los cigarrillos tradicionales, y casi el 40% no sabía si eran más o menos dañinos (ver Tabla 2).

TABLA 1 Prevalencia de consumo actual de cigarrillos tradicionales, haber probado cigarrillos electrónicos (CE) y consumo actual de CE (%, IC95%) en estudiantes de 13 a 15 años por sexo y por edad, Encuesta Mundial de Tabaco en Jóvenes, Argentina, 2018. 

TABLA 2 Conocimiento sobre el daño de los cigarrillos electrónicos con respecto a los tradicionales en estudiantes de 13-15 años por sexo y por edad, Encuesta Mundial de Tabaco en Jóvenes, Argentina, 2018. 

DISCUSIÓN

Los datos de las encuestas realizadas en 2018 en adolescentes escolarizados y en adultos muestran que, si bien en descenso, el consumo de cigarrillos tradicionales sigue siendo elevado y confirman que el de CE existe en Argentina a pesar de la prohibición vigente. En tal sentido, es relevante haber incorporado la pregunta acerca de CE en las encuestas nacionales de jóvenes y de adultos. Cabe destacar que, a través de la estrategia MPOWER, la OMS recomienda monitorear la situación nacional en todos los aspectos relacionados con el consumo y el control del tabaquismo¹⁵.

En Argentina, la prevalencia de consumo de cigarrillos tradicionales en adultos aún es elevada y se encuentra entre las cuatro más altas del continente americano¹⁶; la de CE, sin embargo, es baja con respecto a otros países¹⁷¹⁸.

A su vez, la prevalencia de consumo de cigarrillos tradicionales en jóvenes sigue siendo preocupante, ya que es la más alta del continente¹⁹. La disponibilidad de CE ha avanzado en el mercado mundial, y se ha detectado un alarmante crecimiento. A pesar de estar prohibida su venta, la prevalencia de uso de CE en Argentina es similar a la de varios países de la región de las Américas¹⁹. La situación se asemeja a otros casos con normativas prohibicionistas que también presentan altos niveles de consumo, sobre todo en jóvenes²⁰. El uso de CE se evidencia no solo en adolescentes que consumen cigarrillos tradicionales, sino también en un pequeño porcentaje que nunca probó un cigarrillo común. Se plantea así un enorme problema de salud pública, porque existe la preocupación de que el CE pueda actuar como puerta de entrada al consumo de cigarrillos tradicionales y provoque una nueva generación de jóvenes adictos a la nicotina. Esto ya ha sido demostrado en varios estudios, que muestran que el uso de CE en adolescentes duplica la probabilidad de comenzar a fumar cigarrillos tradicionales^21-23.

Hasta la fecha no se han realizado estudios a nivel nacional para investigar los factores que podrían estar relacionados con el uso del CE en jóvenes argentinos, y este reporte tiene la limitación de ser meramente descriptivo. El tamaño muestral no fue calculado para efectuar análisis de subgrupos ni para estimar la fuerza de asociación entre covariables y el resultado principal. Sería importante implementar investigaciones cualitativas que sienten las bases locales para futuros estudios y, además, profundizar el análisis de la evolución del consumo a través de la inclusión de más preguntas acerca del CE en futuras encuestas. Los CE se comercializan por diversas vías, en particular por Internet y redes sociales, y son ofrecidos como tratamientos para dejar de fumar con información engañosa, que desestima los daños a la salud^24-26. Debido a la amplia difusión con conceptos erróneos en sitios de Internet, es imperativo que el Estado tome un rol rector en la educación de la población acerca de este tema.

La discusión sobre si es mejor prohibir o regular los CE aún no está zanjada. A la luz de los datos presentados y en función de las tendencias internacionales, se advierte la necesidad de redoblar esfuerzos para proteger la salud de la población, sobre todo de los más jóvenes²⁷. Para hacer frente a la epidemia en el corto plazo, es necesario fortalecer los mecanismos de fiscalización de todas las provincias para garantizar el efectivo cumplimiento de la disposición de ANMAT. Sin embargo, es muy probable que dicho cumplimiento no alcance para sostener una política de control de tabaco en el largo plazo, que permita contener el rápido crecimiento del consumo de estos productos. En tal sentido, algunas medidas viables consisten en incorporar advertencias sanitarias en los dispositivos, regular o prohibir los saborizantes utilizados en los líquidos —que son atractivos para los jóvenes y han demostrado fomentar el inicio del consumo—, prohibir la venta a menores o incorporar impuestos que aumenten su precio y disminuyan su asequibilidad, entre otras²⁸.

En esa misma dirección, también sería efectivo mejorar la legislación vigente incorporando, por ejemplo, el empaquetado neutro, el aumento del tamaño de las advertencias sanitarias y la prohibición completa de todo tipo de publicidad, promoción, patrocinio y exhibición de productos de tabaco, incluidos los CE.