INTRODUCCIÓN

Los arácnidos, especialmente las arañas, son uno de los grupos de artrópodos más incomprendidos y temidos. Aun así, existe un gran desconocimiento, sobre todo respecto a las consecuencias clínicas de sus mordeduras¹. Aunque en este aspecto la mayoría de las arañas tienen una importancia clínica escasa o nula, algunas especies pueden provocar consecuencias duraderas² o fatales³. Las especies clínicamente más importantes pertenecen a Latrodectus spp. y Loxosceles spp., que pueden causar cuadros graves⁴. Otras corresponden al infraorden de los migalomorfos, en cuyo caso los efectos y manifestaciones clínicas dependen del veneno inoculado⁵. Algunas arañas han sido asociadas erróneamente con causas de necrosis⁶, y otras tienen evidencia contradictoria⁷.

Otros géneros importantes incluyen⁴,⁵: Atrax spp., Ha-dronyche spp., Phoneutria spp., Steatoda spp., la familia Sparassidae, Eriophora spp., Argiope spp. y Peucetia spp. Más aun, muchos especímenes de las familias de Saltici-dae, Corinnidae, Zodariidae y Dysderidae pueden llegar a provocar mordeduras con cierta importancia médica. Se utilizó la definición de araneísmo y de mordedura por araña verificada para realizar los análisis. Debido a la gran diversidad de arañas y consecuencias clínicas, el objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de reportes y series de casos publicados concernientes a la mordedura/picadura de arañas en la literatura global entre 2000 y 2020.

MÉTODOS

Se realizaron búsquedas sistemáticas de la literatura por duplicado. Las ocasionales divergencias se resolvieron mediante discusión. Las bases de datos consultadas fueron PubMed/Medline, Scopus, SciELO, Redalyc, LILAOS, Google y Google Scholar. La estrategia combinó los siguientes términos de búsqueda: 1) araña, 2) mordeduras, 3) humanos, 4) mortalidad, 5) animales ponzoñosos, 6) ponzoña, 7) accidente, 8) picadura, 9) envenenamiento, 10) epidemiología, 11) toxicología, 12) toxinología, 13) reportes de caso 14) informes de caso, 15) animales venenosos, 16) araneísmo, 17) aracnidismo, 18) aracneísmo, 19) envenenamiento y 20) intoxicación. Estos términos también fueron utilizados en inglés, portugués y francés. En Google y Google Scholar se revisaron las primeras 30 páginas y se hizo una búsqueda secundaria en las referencias de los artículos seleccionados. La búsqueda incluyó todas las publicaciones hasta el 20 de agosto de 2020, pero se realizó un análisis más profundo de los artículos encontrados desde el año 2000 como umbral de fecha. Aunque no hubo un protocolo previo, se utilizó la estrategia de búsqueda PRISMA⁸'⁹.

Los estudios eran elegibles para su inclusión si informaban de casos o series de casos de mordeduras de arañas. Se excluyeron los que no habían sido publicados en inglés, francés, español o portugués, así como aquellos que no discriminaban por paciente, trataban otros artrópodos o condiciones clínicas, eran estudios de revisión o experimentales. Dos revisores examinaron de forma independiente la inclusión. Las discrepancias se resolvieron mediante el debate. Se extrajo información sobre primer autor, país, año de publicación, género y especie de la araña, número de pacientes, lugar de la mordedura, días de hospitalización, edad, sexo, manifestaciones clínicas, tratamiento, características del informe y resultado.

También se realizó un análisis de calidad general de cada estudio. Para ello, ambos revisores extrajeron todos los datos mediante un formulario estandarizado. Posteriormente se evaluaron diferentes aspectos de los artículos, entre los que se encontraban: coherencia, hallazgos, discusión, conclusión, registro del caso y razonamiento diagnóstico. Se definió la historia de contacto cuando el paciente informó haber tenido contacto con una araña, un contacto verificado fue cuando hubo un testigo o la araña fue capturada, y la identificación de la araña fue aceptable cuando se identificó un espécimen o el culpable por un experto.

Se diseñó una base de datos en Microsoft Excel® (Microsoft, Redmond, EE.UU.) con todas las variables de estudio. Los datos extraídos se resumieron como medias con desviación estándar para las variables cuantitativas y como número y porcentaje para las variables cualitativas, según correspondiera. Los grupos se compararon mediante la prueba de la t de Student, chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según el caso. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico RStudio, versión 1.2.5 (Boston, EE.UU.).

RESULTADOS

La búsqueda sistemática de literatura arrojó 10 683 estudios (ver Figura 1), de los cuales se excluyeron 1244 duplicados. En cuanto a la selección de títulos y resúmenes por su relevancia, se excluyeron 9598 estudios, lo que arrojó un total de 1200 textos completos que fueron evaluados. De ellos, 248 estudios cumplieron los criterios de inclusión (ver Suplemento 1 en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/REV PorrasVillamil_Suplemento.pdf).

FIGURA 1 Diagrama de flujo PRISMA 2009. 

Los 248 estudios incluidos correspondieron a 219 informes de casos y 29 series de casos, que informaban de un total de 351 casos (edad media: 33,6±21,1 años; 190 hombres [54%]). La mayoría de los casos se publicaron en 2009, 2014 y 2020, y los orígenes más frecuentes fueron los EE.UU. y Turquía (ver Suplementos 2, 3, 6 y 9 en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/REV_PorrasVillamil_Suplemento.pdf). Los síntomas más frecuentes fueron locales, como eritema, dolor, edema y necrosis y los sitios de mordedura más frecuentes fueron la extremidad superior y muslo (ver Suplementos 4 y 5 en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/REV_PorrasVillamil_Suplemento.pdf). Se documentó la muerte de 17 pacientes (4,85%). Los géneros asociados a este resultado fueron Latrodectus tredecimguttatus, L. mactans, L. hesperus, Loxosceles laeta y L. rufescens. Las arañas L. reclusa, L rufescens, Latrodectus tredecimguttatus y Latrodectus mactans causaron la mayoría de los accidentes. Los países de reporte, así como los síntomas, complicaciones y alteraciones de laboratorio secundarlas a las mordeduras de las arañas incluidas en esta revisión sistemática pueden encontrarse en las Tablas 1 y 2 (ver Tabla 1 en: http://rasp. msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/REV_PorrasVillamil_Tablal.pdf y complementar con Suplementos 7, 8, 10, 11, 12 y 13 en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/REV_PorrasVillamil_Suplemento.pdf) El sitio de mordedura más común fue la extremidad superior y el muslo.

TABLA 2 Complicaciones registradas en los reportes de caso de Latrodectus y Loxosceles. 

En 102 de los informes incluidos no había una historia clara de contacto con una araña, y 98 no incluían o mencionaban una identificación adecuada del espécimen por parte de un experto. En cuanto al análisis de calidad general, los resultados fueron heterogéneos. Algunos artículos eran sólidos, con un seguimiento adecuado de los pacientes, una consideración pertinente de los diversos diagnósticos diferenciales, análisis de laboratorio e identificación de los diferentes aspectos del caso. En otros informes de casos la evidencia no era tan sólida. En algunos faltaba la información del paciente (como antecedentes demográficos, médicos y familiares), la mayoría de los casos no presentaban una línea de tiempo, y el razonamiento diagnóstico a veces no era tan claro. En algunos la discusión era inexistente. La perspectiva del paciente no estaba presente en la mayoría de los reportes, y no había información precisa sobre el consentimiento informado en varios de los informes. En algunos casos la asociación causal no estaba clara. Más aun, había factores de confusión dentro de algunas de las posibles causas, como la posibilidad de infecciones, especialmente la provocada por el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.

En lo que respecta a los reportes publicados antes de 2000, la búsqueda de la literatura arrojó como resultado más de 3000 estudios concernientes a la epidemiología, relevancia y aspectos clínicos de las arañas y sus mordeduras. Aproximadamente 400 reportes de caso fueron publicados en ese período, un número no mucho mayor al de las primeras dos décadas del nuevo milenio. Uno de los primeros casos reportados, publicado en 1927, fue de una pleuresía diafragmática secundaria a la mordedura¹⁰, aunque desafortunadamente no pudo ser confirmado ni pudo identificarse el arácnido en cuestión. En ese siglo se evaluaba el uso de neostigmina, tolserol o gluconato de calcio para el tratamiento de mordeduras de especímenes del género Latrodectus (L. mactans, L. hesperu, L. tredecimguttatus, L. malmignatus y L. haseltti). Otros numerosos reportes incluyen casos del género Loxosceles (L. reclusa, L. laeta, L. rufescens) y mordeduras secundarias a Cheiracanthium inclusum, C. mildei, C. punctorium, C. japonicum, Argiope aurantia, Hogna miami, Thiodine sylvana, Phoneutria sp., Omothymus (Lapropelma) violaceopedes, Phidippus formosus, Trachelas tranquillus, T. volutus, Peucetia viridans, Ctenus sp., Herpyllus ecclesiasticus, Atrax robustus, A. formidabilis, Nyssus coloripes (Supunna picta), Plecteurys tristis y Hadronyche infensa. También se publicó un curioso intento de suicidio haciendo uso de Latrodectus mactans¹¹, y casos de neuritis y queiralgia parestética secundarias a la mordedura de arañas¹²'¹³.

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

Cuando se comparó el uso o no de antiveneno, no se encontró una diferencia significativa entre la duración de la hospitalización en los pacientes que sufrían de loxoscelismo o latrodectismo (ver Tabla 3). En el caso del loxoscelismo, el mayor número de días de hospitalización puede deberse a la severidad del cuadro. Esta comparación presenta varios sesgos. En cuanto al latrodectismo, aunque la media con el antiveneno fue un poco mayor, seguramente debido a la misma razón que la anterior, las diferencias no fueron significativas pero esto resultó similar a estudios previos²¹.

TABLA 3 Comparación de los días de hospitalización con y sin antiveneno para tratar las mordeduras de las arañas Latrodectus y Loxosceles. 

DISCUSIÓN

Esta amplia revisión sistemática de la literatura ofrece una visión general de las arañas de importancia clínica, su distribución y los efectos de la mordedura en la salud humana. En general, esos efectos son leves, pero en algunos casos pueden resultar graves y provocar la muerte. Al menos 23 géneros de arañas tienen algún tipo de importancia en el campo de la medicina y son reportados en la literatura. Entre ellas, las especies de Latrodectus, Loxosceles y Hadronyche producen las manifestaciones clínicas más dramáticas. Aun así, la mortalidad no es alta. Esto coincide con otros reportes y estudios²². Los presentes resultados aportan conocimiento en relación con las diferentes especies de arañas que pueden generar importantes consecuencias en la salud humana. Estas arañas están distribuidas por todo el mundo y pueden afectar a personas de cualquier edad sin grandes diferencias en los informes entre sexos (aunque los hombres están relativamente sobrerrepresentados).

En cuanto a los géneros de arañas clínicamente importantes, Latrodectus ⁵ y Loxosceles ²³ fueron también los que causaron los casos de mortalidad en esta revisión. No se encontraron casos producidos por los géneros Eriophora spp., Argiope o Badumma spp., seguramente porque sus mordeduras provocan consecuencias leves. Se hallaron casos causados por la araña del saco amarillo (Cheira-canthium spp.), arañas de cola blanca (Lampona spp.) y arañas vagabundas (Tegenaria spp.), aunque no fueron clínicamente severos ni provocaron necrosis. Además, se hallaron casos de Atrax spp., Hadronyche spp., Phoneutria spp., Steatoda spp., arañas cazadoras, araña lince verde (por ejemplo, Peucetia spp.) y pocos de arañas de la familia Salticidae. Hubo reportes de otros migalomorfos, aunque en algunos casos desafortunadamente no pudieron ser identificados. Una revisión previa encontró géneros similares de importancia médica²⁴.

En cuanto a la duración de la estancia en el hospital, no se encontró una diferencia significativa entre el uso o no uso del antiveneno en los casos secundarios a Latrodectus. Esto contrasta con lo reportado previamente en otro estudio según el cual el antiveneno reduce la duración de los síntomas en los casos graves²⁵, así como en un reciente ensayo clínico que evidencia su eficacia²⁶. En lo referido al loxoscelismo, no se halló una diferencia significativa en la duración de la hospitalización entre los que recibían o no antiveneno, pero la estancia era más larga en los que lo utilizaban; este último aspecto podría indicar que, ante mordeduras vinculadas a especies del género Loxosceles, especialmente en casos graves, el antiveneno debe ser utilizado por su eficacia para evitar peores desenlaces o disminuir su gravedad. Esta evaluación coincide con las conclusiones de las pruebas publicadas anteriormente²⁷. Aun así, la mayoría de las mordeduras de arañas son leves y el envenenamiento severo es un evento relativamente poco común. De todos modos, aunque es poco probable que sean un problema médico importante, las mordeduras deben ser diagnosticadas y tratadas de manera adecuada.

Las principales limitaciones de este estudio incluyen un posible sesgo por la menor probabilidad de que se publiquen hallazgos poco significativos. Además, se utilizaron sólo algunas bases de datos, hubo un número limitado de idiomas, no se contactó a instituciones de atención primaria ni se analizaron sus datos. Aunque se revisó Google y Google Scholar, no se recurrió a bases de datos de literatura gris, como OpenGray, ni a los sistemas nacionales de los diferentes países encargados de registrar este tipo de incidentes. Por otra parte, la información sobre las manifestaciones clínicas y las comorbilidades de los pacientes fue limitada, lo que tuvo un fuerte impacto en los datos concernientes a la morbilidad y mortalidad. Además, se trató de informes de casos, que —como se sabe— presentan una baja calidad metodológica y generalmente no son representativos de la población.

En conclusión, la revisión sistemática de la literatura realizada en este estudio indica que las reacciones clínicas graves causadas por la mordedura de una araña no son comunes y que, cuando ocurren, tienden a ser ocasionadas por pocas especies y sin consecuencias fatales. Debido a los viajes internacionales, al aumento de la población humana y a la globalización, el número de accidentes con especies autóctonas y exóticas podría incrementarse en el futuro. Por lo tanto, es necesario diagnosticar rápidamente y tratar adecuadamente los casos para evitar posibles complicaciones.

Es importante mencionar que sólo un pequeño porcentaje de las especies de arañas son de interés clínico, pero aún no se conocen todas las manifestaciones clínicas que puede provocar la mordedura/picadura de las arañas ni la relevancia médica de estos artrópodos.