INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es una de las causas más frecuentes de mortalidad en adultos^1'2. Existen medidas de rastreo, como la prueba de sangre oculta en materia fecal inmunológica (SOMFi) y la videocolonoscopía (VCC), que han demostrado su efectividad para disminuir la mortalidad^3-6.

Según la IV Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2018, el 31,6% de la población objetivo se había realizado alguna vez una prueba de rastreo de CCR a nivel nacional, y un 38,3% en la provincia del Neuquén⁷.

En Argentina son escasas las comunicaciones sobre resultados de programas poblacionales de rastreo de CCR. En 1999 Fernández⁸, en un estudio prospectivo efectuado en 332 pacientes con riesgo promedio de CCR y con uso de SOMFi, encontró un 5,4% de positivos con un 77,8% de realización de VCC. Vietto⁹, en 5816 pacientes de un plan de salud privado y con técnica de guayaco, obtuvo una incidencia de SOMFi positiva del 25%, con una tasa del 53% de realización de estudios colónicos. Investigaciones llevadas a cabo en países limítrofes muestran una tasa similar de resultados positivos en la SOMFi ^10-12. Un estudio previo, financiado por el Instituto Nacional del Cáncer y realizado en barrios carenciados de la ciudad de Neuquén, halló una tasa de positividad del 34%13.

La efectividad de un programa de rastreo depende de diversos factores; uno de ellos es el rendimiento de la prueba usada para detectar la enfermedad. Recientemente se han publicado estudios sobre costo-efectividad del rastreo de CCR para Argentina^14,15, que toman en cuenta los resultados de la literatura internacional para el rendimiento de la SOMFi.

En la provincia del Neuquén, el Programa de Prevención de Tumores sigue los lineamientos del Instituto Nacional del Cáncer y recomienda utilizar SOMFi como intervención de rastreo en personas con riesgo promedio de CCR, entre los 50 y 75 años, con posterior confirmación por VCC de los pacientes con resultado positivo¹⁶.

Se llevó a cabo el presente estudio con el objetivo de conocer los resultados del programa de rastreo de CCR en la provincia del Neuquén entre 2015 y 2019.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo. La población estudiada fueron las personas de 50 a 75 años que entre el 1 de enero de 2015 y el 30 de septiembre de 2019 habían sido sometidas a una SOMFi, como método de rastreo de cáncer colorrectal, en un efector del Sistema de Salud Pública de la provincia del Neuquén. Aunque en dicho sistema se han desarrollado actividades de capacitación para el equipo de atención primaria sobre rastreo de tumores, no está implementado un programa activo; por lo tanto, los médicos invitaron a realizar los estudios de rastreo a los pacientes por iniciativa personal y como parte de la consulta general. Se excluyó a quienes habían tenido una SOMFi positiva previamente, dado que las guías provinciales y nacionales sugieren que esos pacientes sean sometidos a colonoscopía en lugar de repetir el estudio de laboratorio. El dato de cantidad y resultado de la SOMFi se obtuvo del Tablero de Control (PECAS) de Salud de la Subsecretaria de Salud de Neuquén, que es un registro centralizado de la solicitud de distintas pruebas de tamizaje de cáncer. Para conocer la frecuencia de realización de VCC en los casos positivos, se accedió a las siguientes fuentes: el Sistema Integrado Provincial de Salud (SIPS), en el que se registran, entre otros datos, muchos de los exámenes complementarios llevados a cabo en los efectores públicos de la provincia; el sistema informático Aplicaciones Neuquinas de Salud (ANDES), una plataforma digital que incluye datos sobre estudios realizados a los pacientes asistidos en el Sistema de Salud Pública provincial; y los registros de los servicios de Endoscopía Digestiva de los hospitales provinciales de complejidad media y alta, únicos establecimientos en los que se realiza este estudio. El acceso a estas fuentes garantizó que fueran incluidos todos los estudios de SOMFi y VCC llevados a cabo en efectores públicos de la provincia.

Las variables estudiadas fueron: frecuencia de resultados de la SOMFi (positiva, negativa), realización de la VCC en los pacientes con SOMFi positiva y sus hallazgos (normal, pólipos -tipo histológico, grado de displasia- y cáncer colorrectal), en caso de contar con copia del informe del procedimiento, y los datos de anatomía patológica cuando esta había sido realizada en el Sistema de Salud provincial.

El proyecto de investigación que originó el artículo presentado fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Provincia del Neuquén (Comisión Asesora en Investigación Biomédica en Seres Humanos). No se ha obtenido consentimiento informado de los participantes del estudio debido a que se trata de una investigación retrospectiva.

RESULTADOS

Durante el período analizado se solicitaron 10 762 SOMFi en pacientes de 50 a 75 años. La edad promedio fue de 59,7+0,7 años, y el 56% (6062) eran mujeres. Hubo una clara progresión anual de la cantidad de muestras solicitadas, como se observa en la Tabla 1.

Hubo 853 pruebas (7,6%) que no se pudieron analizar por diferentes motivos (la gran mayoría, 57%, por falta de entrega de la muestra por parte del paciente). Del total de las 9909 muestras efectivamente analizadas, un 23,1% (2290) fueron positivas, sin diferencias en la frecuencia de positividad en los 5 años estudiados (Tabla 1).

Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de positivos entre mujeres y hombres (hombres 1172/4384, 26,7%, vs. mujeres 1190/5598, 19,6%; OR 1,35; IC95% 1,23-1,48; p<0,0001) y en el promedio de edad (positivos 66,5+3,18 años vs negativos 59,5+10 años; p<0,0001).

Un 24,1% de los pacientes (553) con SOMFi positivas se sometió a la colonoscopía. Hubo una pequeña cantidad de pacientes que se negó a realizarla (22). Los resultados de las VCC con informe recuperado se muestran en la Tabla 2.

Los hombres tuvieron mayor frecuencia de pólipos (94/203 vs. 59/228; OR 2,47; IC95% 1,65-3,70; p<0,0001). No se encontraron diferencias en la edad entre los pacientes con y sin pólipos colónicos. En la Tabla 3 se muestran los tipos histológicos de los pólipos detectados en la VCC (en los pacientes en los que se recuperó el informe de anatomía patológica) y en la Tabla 4, el grado de displasia de esos pólipos (en los pacientes en los que el informe lo mencionaba).

DISCUSIÓN

La frecuencia de positividad de la SOMFi en un programa provincial de rastreo oportunista fue de alrededor de un cuarto de las personas estudiadas, con una muy baja frecuencia de realización de VCC posterior (1 de cada 5). Los hombres y las personas de más edad tuvieron una mayor frecuencia de resultado positivo. Un poco más de un tercio de los pacientes con SOMFi positiva sometidos a la VCC tuvieron un pólipo colónico, 80% de los cuales fueron adenomas, y uno de cada 30, cáncer. Los hombres tuvieron mayor frecuencia de pólipos. El 80% de los pólipos fue de riesgo moderado/alto de transformarse en carcinoma.

La alta frecuencia de positividad contrasta con lo publicado en la literatura nacional e internacional, donde se comunican porcentajes de SOMFi positiva de entre el 5% (Fernández8, punto de corte 40 pg Hb/g) y el 11% (Fenocchi10, punto de corte 100 ng/ml). Aunque en estos estudios se utilizó la prueba inmunológica, los puntos de corte fueron distintos, lo que puede explicar en parte las mdiferencias respecto a los presentes hallazgos.

TABLA 1: SOMFi* solicitadas por año, frecuencia de resultados positivos y de videocolonoscopías realizadas, provincia del Neuquén, 2015-2019. 

En términos generales, el rendimiento de una prueba diagnóstica puede ser afectado por sus características intrínsecas, por la técnica de evaluación del resultado, por el entrenamiento de los agentes de salud y por factores de la persona examinada. Las características diagnósticas de la SOMFi han sido ampliamente estudiadas. En un metaanálisis17 sobre rendimiento de la SOMFi, los valores para la exactitud diagnóstica fueron similares independientemente del número de muestras de materia fecal recolectada y las marcas utilizadas, pero sí variaron de acuerdo con el punto de corte para un resultado positivo. La sensibilidad fue superior con pruebas con punto de corte más bajo (por ejemplo, 0,89 IC95% 0,80 a 0,95 para 20 pg Hb/g frente a 0,70 IC95% 0,55 a 0,81 para valores de 20 a 50 pg Hb/g), pero con una disminución de la especificidad. En la provincia del Neuquén, entre 2015 y 2019 se utilizaron tres marcas comerciales diferentes de kits de SOMFi, todas de tipo cualitativo, con un punto de corte de 50 pg Hb/g, lo que disminuye la posibilidad de que la alta frecuencia de resultados positivos se deba a diferentes características de las marcas comerciales. A su vez, la prueba cualitativa es de fácil lectura (positivo o negativo), por lo que es poco probable que este factor haya influido en la elevada frecuencia de positividad observada. Tampoco hubo cambios en el personal bioquímico que informó estas pruebas en el período estudiado. Respecto a las características de las personas evaluadas, si bien no se puede descartar que haya existido una inadecuada selección por parte de los médicos de atención primaria (pacientes con antecedentes familiares de cáncer, personales de pólipos, con anemia significativa, etc.), la consistencia de los resultados positivos a través de los años, con un aumento de hasta 4 veces en la cantidad de personas evaluadas, disminuye la probabilidad de este factor como posible explicación de la alta frecuencia de positividad. Para esta investigación, no se evaluaron las características clínicas individuales de los pacientes, excepto edad y género.

TABLA 3: Tipos histológicos de los pólipos detectados en la videocolonoscopía, provincia del Neuquén, 2015-2019 (n=150). 

TABLA 2: Hallazgos en la videocolonoscopía, en pacientes con SOMFi* positivo, provincia del Neuquén, 2015-2019 (n=503). 

TABLA 4: Grado de displasia en los pólipos colónicos hallados en las videocolonoscopías, provincia del Neuquén, 2015-2019 (n=111). 

No se puede descartar una frecuencia de enfermedad distinta en la provincia (de cáncer o pólipos colónicos) o alguna característica diferencial de las personas. La frecuencia de hallazgos de lesiones en este estudio es similar a la comunicada en otros previamente mencionados, con un poco más de un tercio de los pacientes con pólipos y baja frecuencia de cáncer. La investigación realizada en la ciudad de Buenos Aires⁹ reveló cáncer en el 8% de los pacientes y pólipos adenomatosos en el 28,5%; en Uruguay hubo 11% con cáncer y 30% con pólipos, mientras que en Chile se encontró un 1,1% de cáncer y 40% de pólipos (López-Kostner¹¹). En una revisión de un programa de rastreo en una población de bajo riesgo, en la ciudad de Buenos Aires, Estefanía¹⁸ halló una frecuencia de pólipos del 25%, sin pacientes con cáncer. Los valores de la incidencia poblacional de cáncer colorrectal en Argentina (20,4/100 000 habitantes) se sitúan entre los de Uruguay (27,9/100 000) y Chile (13/100 000) o Brasil (13,6/100 000)19. Aunque Neuquén es la provincia patagónica con mortalidad más elevada de CCR, tiene una tasa menor al promedio nacional²⁰.

Varias investigaciones han analizado las características individuales asociadas a falsos positivos en la SOMFi. En un reciente metaanálisis de 14 estudios (54 499 participantes), Klerk²¹ analizó los factores de riesgo individuales para resultados falsos, positivos o negativos, cuando se utiliza SOMFi. El principal factor asociado a un mayor riesgo de falsos positivos fue el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, la presencia de fisura anal, úlcera péptica y utilización de inhibidores de la bomba de protones. No se encontraron asociaciones significativas para hemorroides, uso de anticoagulantes o fármacos antitrombóticos.

En la provincia del Neuquén se encuentra en marcha un protocolo de investigación para evaluar la frecuencia de factores asociados a resultados falsos positivos en la SOMFi.

La disponibilidad de un método sencillo, económico y aceptado por los pacientes, como la SOMFi, no basta para implementar de manera exitosa un programa de rastreo22.

En la provincia del Neuquén se observó una baja realización de endoscopía en los casos positivos. Desde la implementación del Programa de Prevención de Tumores, en 2015, se han hecho esfuerzos para aumentar la accesibilidad a la colonoscopía, pero los datos muestran que es necesaria una significativa mejora. Las dificultades de acceso ocurren por diversos factores, que varían en cada una de las zonas sanitarias en las que está dividido el Sistema de Salud provincial: inadecuada comunicación entre el primer nivel de atención y los servicios de Endoscopía, falta de disponibilidad de anestesiólogos, problemas en el circuito de evaluación pre-endoscopía, falta de turnos programados, entre otros. Estudios previos en la ciudad de Neuquén¹³ evaluaron y resaltaron el impacto positivo de incorporar personal de salud para detectar y agilizar el proceso asistencial en casos específicos (navegadores) y facilitar la realización de VCC confirmatoria, una estrategia que es recomendada por el Instituto Nacional del Cáncer²³.

La falta de seguimiento colonoscópico después de una SOMFi anormal se asocia con una mayor mortalidad por CCR y enfermedad en etapa tardía en el momento del diagnóstico^24'25. Sin embargo, las tasas de realización de colonoscopía después de una SOMFi positiva son subóptimas en múltiples sistemas de atención médica en el mundo ^{26 27}, y se observa además que las inequidades de género y nivel socioeconómico inciden en la participación en esos programas de rastreo²⁸.

La frecuencia de resultados positivos en la SOMFi en la provincia del Neuquén, utilizada como primer método de rastreo de CCR, es bastante más elevada que la comunicada en la literatura regional e internacional, aunque sobre la base de pruebas con diferentes puntos de corte. El acceso a la VCC es deficiente; apenas una IV parte de los pacientes con resultado positivo se sometieron al estudio. De cada 3 pacientes con VCC realizada, 1 tuvo pólipos; y de cada 65 pacientes con SOMFi solicitada, 1 tuvo pólipos.

Las futuras acciones de prevención de cáncer colorrectal a nivel provincial deberán investigar los factores asociados a esta mayor tasa de positividad de SOMFi y apuntar a una fuerte mejora en la realización de colonoscopía en los casos positivos.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

Los resultados de esta investigación pueden ayudar a mejorar la planificación de las actividades de prevención del CCR, cuya efectividad depende del rendimiento de la prueba usada para detectar la enfermedad. Si la frecuencia de positividad duplica la esperada, también la utilización de la VCC será mucho mayor. La VCC es un procedimiento costoso, que puede ocasionar molestias y rechazo en el paciente y para el que se cuenta con una capacidad limitada, por lo que la planificación de las necesidades de recursos sanitarios tendrá distintas implicancias ante una mayor frecuencia de positividad en la SOMFi.