MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo y de corte transversal. La población de estudio fueron todos los casos notificados de TB (todas las formas) correspondientes a residentes en el

AP del HF en el período comprendido entre el 01/01/2017 y el 31/12/2019. A fines investigativos, el AP del HF fue considerada como la totalidad de la extensión de sus principales barrios: Palermo, Recoleta y Retiro. Por lo tanto, aunque una pequeña porción de Palermo no forma parte del AP, dicho barrio fue incluido por completo y, al mismo tiempo, una pequeña porción del barrio de Belgrano que forma parte del AP no fue considerada en este análisis. Las personas en situación de calle se asignaron al barrio del AP consignado como su paraje habitual.

Se utilizaron fuentes de datos secundarias. Para 2017 y 2018, los registros del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS), módulo TBC; para 2019, los registros del SNVS 2.0. Se validaron mediante la revisión de historias clínicas y la colaboración de la Gerencia Operativa de Epidemiología del Ministerio de Salud de CABA. Para la estimación de tasas por barrios del AP se utilizaron las poblaciones de Palermo, Recoleta y Retiro del Censo 2010 del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC)¹¹. Para la estimación de la tasa del AP se consideró la suma de las mencionadas poblaciones de Palermo, Recoleta y Retiro. Para la estimación de tasas de barrios populares se consideró la suma de las poblaciones del Censo 2010 de las villas ^31,31 Bis (incluye General San Martín) y Saldías¹². Como limitación de este trabajo, cabe aclarar que no se cuenta con proyecciones censales de la población de cada barrio por cada uno de los años analizados, ni con datos de la estructura demográfica poblacional desagregada por barrios, por lo que no fue posible la estandarización de tasas por género y edad. El análisis de la desigualdad en la distribución por lugar de residencia se realizó mediante el índice de Gini y la curva de Lorenz para los casos de TB, ordenando los barrios del AP (Retiro, Palermo y Recoleta) según su tasa de notificación en cada año. Se analizaron las siguientes variables: fecha de notificación, barrio de residencia, barrio popular de residencia, domicilio, situación de calle, género, edad, rango etario, nacionalidad, establecimiento notificador y evolución del seguimiento (ver Anexo en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol13/SSBarriosAnexo.pdf. Para la descripción de variables categóricas se utilizaron medidas de frecuencia absoluta (n) y relativa (%). Para las variables continuas, medidas de tendencia central (mediana) y dispersión (rango intercuartílico RIC). Se utilizaron los programas Microsoft Excel 2013 y QGIS Edición "Las Palmas".

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HF.

RESULTADOS

A lo largo del período 2017-2019 se notificaron 375 casos de TB en residentes del AP del HF. El Mapa 1 muestra su georreferencia. La Tabla 1, los casos notificados y tasas de notificación desagregadas por barrios por cada año del periodo. En cuanto al AP, la mayor tasa de notificación y cantidad de casos de TB se presentó en 2017. Dentro de ella, los casos de TB se concentraron predominantemente en el barrio de Retiro durante los tres años y alcanzaron su punto más alto en 2018, cuando la tasa llegó a quintuplicar la del AP. En ese año se observó el menor número de casos y tasas de notificación para Palermo y Recoleta. Finalmente, los barrios populares del AP en su conjunto concentraron la mayor parte de casos, con tasas estimadas que representaban entre 9 y casi 12 veces la tasa del AP. Al momento del diagnóstico, 18 de los casos se encontraban en situación de calle.

Tal como se muestra en el Gráfico 1, la desigualdad o brecha en la ocurrencia de casos se constató a partir del índice de Gini y la curva de Lorenz para cada uno de los años del período de estudio. En los tres años, la curva de Lorenz se alejó de la diagonal de igualdad. En 2018 se presentó el índice de Gini más elevado del trienio. La mayor brecha de ese año se tradujo en que el 15% de la población del AP aportó el 77% de los casos.

MAPA 1: Georreferencia de casos notificados de todas las formas de tuberculosis en residentes del Área Programática del Hospital Fernández, 2017 a 2019, N=375. 

TABLA 1: Notificación de casos de tuberculosis (todas las formas) en residentes del Área Programática (AP) y por barrios. Número, tasas (por 100 000 habitantes) y razón de tasas (con valor del AP como referencia), AP del Hospital Fernández, 2017-2019, N=375. 

GRÁFICO 1: Desigualdad en la distribución de los casos notificados de tuberculosis (todas las formas) en barrios del AP* del HFf, 2017 a 2019. 

Las características demográficas y sanitarias de los casos se muestran en la Tabla 2. Prevaleció el género masculino, con un 56,8% (213). El rango etario dominante fue el de 21 a 30 años con 26,4% (99). La mediana de edad fue de 29 años (RIC 21). Hubo un franco predominio de casos de nacionalidad argentina (60%), seguida por la peruana (18,1%) y boliviana (12%). El 78,9% (296) de la notificación se concentró en la red de efectores del AP del HF y otros 5 efectores de salud. Finalmente, en cuanto a la evolución del seguimiento de los casos, en el 45,1% (169) fue satisfactoria, ya que se consignaron como tratamiento completo o caso curado. En el 36,8% (138) no se contó con datos de evolución, dado que presentaron pérdida del seguimiento o evolución indeterminada (traslados y sin datos). El 13,6% (51) se consignó en tratamiento actual y correspondió mayormente al segundo semestre de 2019. El fallecimiento ocurrió en 17 casos.

DISCUSIÓN

El presente estudio brinda elementos para analizar la situación de la TB en el AP del HF, contemplando su complejidad como territorio. Durante el período en cuestión, la tasa de notificación de TB del AP osciló entre valores de 25 y 29 casos cada 100 000 habitantes, con cifras similares a las tasas nacionales para dichos años ^4,5. Al analizar por lugar de residencia, se constata una marcada concentración de casos en los barrios populares. Dicha desigualdad se expresa también en la estimación del índice de Gini y la curva de Lorenz, especialmente para 2018. Dado que las condiciones de pobreza y el riesgo de enfermar por TB presentan una relación indiscutida^2'3, las herramientas epidemiológicas utilizadas permiten orientar las acciones para su prevención y control, atendiendo a los procesos de determinación social de este y otros padecimientos¹³. El grupo de casos más afectado es el de adultos jóvenes, con un leve predominio en el género masculino; llama la atención el hecho de que se trata de la población económicamente activa. En tal sentido, no se observan diferencias con las tendencias globales de CABA para estos años^7-9. Si bien la mayoría de los casos es de nacionalidad argentina, una proporción significativa es población migrante. Las características demográficas mencionadas encuentran correlación con la composición censal de los barrios populares del AP, donde se ha observado el predominio de población joven y el nacimiento en el extranjero en más de la mitad de las personas censadas14.

La gran mayoría de los casos de TB se notificaron en efectores públicos de alta complejidad situados en diferentes puntos de CABA. Aunque la notificación al SNVS suele ser realizada por aquel que accede a los datos diagnósticos de los casos al inicio del tratamiento y que cuenta con la posibilidad de hacerlo, dicho efector no siempre es el que lleva a cabo su seguimiento. Por este motivo, a fin de garantizar un seguimiento efectivo, es fundamental tener instrumentos de registro y evolución de los casos que sean transversales y de fácil acceso para quienes participen en los procesos de intervención diagnóstica y terapéutica.

Por otra parte, si bien el tratamiento fue satisfactorio en gran parte de los casos, un elevado porcentaje no presentó datos de evolución. Esto coincide con otros análisis realizados por efectores públicos de CABA15 y plantea la necesidad de lograr un seguimiento más estrecho con un registro acorde, que contribuya a que la persona acceda a los controles y al tratamiento16. A su vez, se requiere una mayor integración de los sistemas de información en salud, que se contraponga a la dinámica característicamente fragmentada¹⁷.

TABLA 2: Características demográficas y sanitarias de casos notificados de todas las formas de tuberculosis en residentes del Área Programática del Hospital Fernández, 2017-2019, N=375. 

En este sentido, es importante ponderar el papel del primer nivel de atención de la red de efectores del AP para favorecer las condiciones de accesibilidad a los controles y la adherencia al tratamiento, tal como se ha evidenciado en la bibliografía local¹⁸. A diferencia de los efectores especializados que reciben pacientes de amplios radios geográficos¹⁹, el primer nivel de atención tiene la potencialidad que se desprende de su inserción particular en los barrios, con la posibilidad de llevar a cabo un abordaje con una perspectiva integral desde el territorio. Además de facilitar el acceso a los servicios de salud, puede promover la búsqueda activa de casos, el estudio de los contactos del entorno familiar y laboral, y la articulación intersectorial con diversas organizaciones a nivel territorial. Teniendo en cuenta que el diagnóstico de la TB puede requerir de estudios complementarios e interconsultas con especialistas de otros efectores, resulta clave su articulación a partir de la conformación de redes de abordaje interdisciplinarias e intersectoriales. Esto permitiría garantizar el acceso a pautas de cuidado adecuadas a la realidad social y económica de cada caso, fortaleciendo la adherencia y continuidad del tratamiento.

AGRADECIMIENTOS

A todas las instituciones y servicios involucrados en la construcción de datos que permitieron realizar este estudio, con un agradecimiento especial a la colaboración técnica proporcionada por Agustina Santomaso.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO

Proyecto seleccionado en convocatoria Salud Investiga 2019-2020, beca otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación a través de la Dirección de Investigación para la Salud.