INTRODUCCIÓN

La edad, el sexo y los elementos contextúales, como condiciones sociales, culturales y económicas, constituyen los marcos donde se agudizan las situaciones de vulnerabilidad de los adultos mayores (AM). La pertenencia a alguna de las categorías anteriores puede evaluarse como agravante de vulnerabilidad. Según Osorio Pérez¹, deben considerarse al mismo tiempo las trayectorias de vida cotidiana, como los cambios físicos, psicológicos y sociales vinculados al proceso del envejecimiento, que en determinadas ocasiones terminan generando dependencia y, en consecuencia, incapacidad para resolver las propias necesidades. Esto obliga a identificar cuáles son las condiciones más desfavorables a las que se enfrentan los AM. El deterioro de la salud, las enfermedades crónicas y las discapacidades motrices o mentales aumentan la probabilidad de generar dependencia, la cual requiere prevención y atención médica, a veces de manera permanente². Sin embargo, la edad cronológica no es un indicador exacto de los cambios que acompañan al envejecimiento, ya que entre los AM existen variaciones en las condiciones de salud, la participación y los niveles de dependencia funcional3.

En Argentina, al igual que en gran parte del mundo, durante las últimas décadas hubo un incremento en la población de AM, y se estimó un índice de envejecimiento demográfico (número de personas mayores por cada 100 menores de 15 años) de 59,1% para 2015 y más de 8 millones de AM de 60 años para 2025⁴.

Al indagar factores que afectan la autonomía y calidad de vida de los AM, se destacan los problemas nutricionales y las enfermedades crónicas, así como el riesgo social³⁵. A esto se suma el deterioro cognitivo frecuente y el elevado costo sanitario implicado⁶. Entre los factores protectores en la vejez, se ha subrayado la importancia del apoyo social y afectivo⁷, en tanto que la alimentación saludable y la actividad física (AF) parecen ser los factores modificables más relevantes de este tipo^8'9. Como consecuencia, el estilo de vida aparece como el eje principal hacia el cual se deberían orientar las medidas preventivas.

Para determinar la capacidad funcional de los AM, es necesario evaluar su condición física. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las caídas son la segunda causa de muerte, y las tasas más elevadas de mortalidad corresponden en todas las regiones del mundo a los mayores de 65 años; un 80% de ellas se registran en países de bajos y medianos ingresos¹⁰. La OMS también señala que la AF protege de los principales problemas de salud de la vejez. Hay evidencia de que los AM físicamente activos presentan menores tasas de mortalidad, de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), mayor salud funcional y menor riesgo de caídas¹⁰.

En Argentina, el 35,1% de los AM presenta algún problema en la movilidad¹¹. Estudios recientes refieren un déficit en la práctica de AF^12-13, que es más prevalente en el grupo de 60-74 años. Estos datos coinciden con la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR)¹⁴, que muestra una importante prevalencia de AF baja en más de la mitad de la población de AM de 65 años o más. Sumado a esto, hay evidencia de que el bajo nivel socioeconómico (NSE) se asocia a un estado físico menos favorable y, consiguientemente, a una mayor propensión al desarrollo de discapacidad física en los AM⁸.

Evaluar el estado nutricional es importante como criterio de prevención y pronóstico de las enfermedades más frecuentes en la vejez². En Argentina, según la ENFR14, la prevalencia de exceso de peso es del 70,1% en los AM de 65 años o más. A su vez, la institucionalización, las mudanzas, la convivencia con familiares, las restricciones económicas, la viudez y la soledad son factores que pueden afectar el modo de alimentarse y, en consecuencia, el estado de salud¹⁵.

En cuanto a los factores psicosociales, estudios recientes observan indicadores de malestar ("sentirse poco o nada feliz") entre los AM de 75 años o más que viven solos, tienen menor nivel educativo y menos recursos econó-micos^5-13. El conocimiento de los factores estructurales que refuerzan o disminuyen los elementos de bienestar contribuye a afianzar las políticas públicas vinculadas con el envejecimiento. Habida cuenta de la escasa bibliografía acerca de la valoración del estado nutricional, de la AF regular y de la evaluación psicosocial en AM no institucionalizados, se torna aún más necesario explorar estos aspectos en Argentina¹⁶.

El objetivo de la presente investigación fue explorar y describir aspectos psicosociales, nutricionales y de aptitud y AF de AM en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).

MÉTODO

La investigación tuvo un alcance metodológico exploratorio, con un diseño observacional, descriptivo, transversal y enfoque cuantitativo. La población objetivo y accesible fueron AM concurrentes a los centros de jubilados de CABA. Se trata de espacios presentes en todas las comunas de la ciudad, que realizan distintas actividades socioculturales y turísticas programadas y que contribuyen al fortalecimiento e integración social de los AM¹⁷. Los criterios de inclusión fueron: AM de 60 a 99 años de ambos sexos, no institucionalizados y autoválidos (capaces de desplazarse y valerse por sus propios medios)¹⁸. Los criterios de exclusión fueron: deterioro cognitivo mayor, presencia de síntomas de depresión moderada o severa, presencia de alguna enfermedad en situación terminal con esperanza de vida inferior a 6 meses (autorreportada), presencia de cirugía, hinchazón, inflamación, herida o dolor intenso en ambas manos en los últimos seis meses. La exclusión por los primeros dos factores antedichos fue para asegurar que los participantes pudieran recordar detalles de la vida cotidiana, que permitieran implementar los instrumentos de la evaluación nutricional y psicosocial, así como para evitar alteraciones de la movilidad asociadas a estas variables. Todos los participantes incluidos en la muestra aceptaron participar de forma voluntaria y firmaron el consentimiento informado.

Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. La muestra se recolectó entre agosto de 2017 y marzo de 2018. Se dispuso de una autorización del Gobierno de CABA, otorgada por la Secretaría de Tercera Edad, que brindó información acerca de los centros habilitados. Se eligieron seis centros de las comunas 2, 3, 4, 5, 10 y 14 (ver Tabla A en Anexo electrónico disponible en: http://rasp. msal.gov.ar/rasp/articulos/vol13/AO Herscovici AnexoA.pdf), a fin de incluir distintos NSE según la información provista por la Unidad del Sistema de Inteligencia Territorial del Ministerio de Desarrollo Urbano del Gobierno de CABA^19-20. Los centros de cada comuna fueron invitados a participar de la investigación, y se incluyó a aquellos que aceptaron la convocatoria. Una vez concretado este paso, los directivos de los centros proporcionaron la lista de AM que asistían a ellos (marco muestral). Posteriormente se convocó a los AM a anotarse en una lista de asistencia con horarios pautados, a fin de optimizar el tiempo de trabajo de campo y evitar posibles demoras. La aplicación de los instrumentos se realizó en los espacios disponibles y autorizados. Para ello, se capacitó a todos los ayudantes del equipo de investigación, estandarizando la forma de aplicación y la recolección de datos.

El aspecto sociodemográfico tuvo en cuenta el NSE y la valoración sociofamiliar (VSF). Para el estado nutricional se evaluó antropometría por índice de masa corporal (IMC) y riesgo de malnutrición; para aptitud y AF, se consideró fuerza muscular, funcionalidad, gasto energético (GE) y nivel de AF; por último, para el aspecto psicosocial, se evaluó la reserva cognitiva (RC) y el nivel de bienestar.

Los sujetos fueron citados a los centros, donde se recogieron los datos siguiendo un recorrido de distintas estaciones. En la primera estación se evaluaron los criterios de inclusión: ausencia de alteraciones del estado cognitivo y de síntomas de depresión moderada o severa. Para ello se utilizaron el Mini Mental State Examination (MMSE)21, el Test del Reloj (TRO)22 y la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS)^23-24 (ver Figura 1).

En la segunda estación se relevaron las variables sociode-mográficas: género, edad, NSE (contemplando la capacidad de gastos de hogar con el Cuestionario Simplificado de NSE25) y VSF (mediante la escala de valoración de Gijón, que detecta situaciones de riesgo o problemática social^26-27). Las seis categorías disponibles en el cuestionario de NSE se agruparon en D1 y D2 como bajo, C2 y C3 como medio, y C1 y AB como alto, respetando la indicación y validación del cuestionario simplificado.

En la tercera estación se evaluó el estado nutricional. Para el cálculo del IMC adaptado de Lipschitz²⁸, se registraron el peso y la talla de los sujetos. Se utilizó una balanza (Seca aura 807) y un estadiómetro (Seca 206). Se retiraron los zapatos y prendas de vestir pesadas. Adicionalmente se evaluó el riesgo de malnutrición con la versión en español del cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA)29.

En la cuarta estación se evaluó la aptitud física. Para la funcionalidad se utilizó la prueba Levántate y Anda³⁰, aplicada durante 1-2 minutos a fin de medir los trastornos de marcha y equilibrio. La fuerza muscular se determinó mediante un dinamómetro manual electrónico marca Ca-mry modelo EH101, programado según género y edad del usuario. El GE y nivel de AF fueron medidos en aquellos sujetos que dieron su consentimiento para la utilización de un acelerómetro. Se usaron acelerómetros wGT3X-BT (ActiGraph, Pensacola, Florida, Estados Unidos), inicializados en 80 Hz y colocados sobre la cadera derecha por encima de la cresta ilíaca, con un cinturón elástico. El tiempo de uso fue de 24 horas durante 7 días consecutivos, incluidos 2 días de fin de semana. Los parámetros de tiempo de uso válidos seleccionados fueron 5 días (4 de semana y 1 de fin de semana, con al menos 1080 minutos -18 horas-de uso por día). Se verificó la validez del tiempo de uso con el algoritmo de Choi³¹ provisto por el software ActiLife versión 6.11.9 (ActiGraph, LLC). Los datos de acelerometría de los AM que no cumplieron con estos parámetros de tiempo de uso válido fueron excluidos del análisis. El GE, expresado como una tasa (kcal por unidad de tiempo), es la cantidad de energía gastada por cada persona con la AF y está determinado por la cantidad de masa muscular que produce movimiento corporal y la intensidad, duración y frecuencia de las contracciones musculares. Para calcular la relación entre GE y nivel de AF a partir de los counts registrados por el acelerómetro, se utilizó la ecuación combinada de Freedson³². Se compararon los niveles de AF con la recomendación de 150 minutos semanales de Actividad Física Moderada a Vigorosa (AFMV), establecida para AM de 65 años y más³³.

FIGURA 1: Diagrama de flujo muestral de adultos mayores. 

En la última estación se exploraron aspectos psicosociales a través del cuestionario de reserva cognitiva34, que indaga sobre nivel educativo propio y de los padres, cursos de formación, ocupación laboral y actividades lectora y lúdica, entre otras cosas, y el cuestionario Pemberton Happiness Index35, que evalúa el bienestar autopercibido.

Los datos del trabajo de campo se tabularon en Excel y SPSS 20.0. En una primera instancia, para las variables cuantitativas se realizó la prueba de normalidad a través del test de Kolmogorov-Smirnov, obteniendo distribución normal para todas las variables involucradas en el estudio. Posteriormente se analizaron las variables y dimensiones utilizando estadística descriptiva mediante media y desvío estándar. Para una mejor descripción se definieron cuartiles sobre la distribución muestral de edad. Para las variables cualitativas nominales y ordinales, se realizaron las frecuencias absolutas y porcentuales.

La investigación se efectuó en centros de jubilados de CABA, según protocolo aprobado por el Comité de Bioética de la Asociación Médica Argentina y la Secretaría de Tercera Edad del Gobierno de la ciudad. En una primera instancia, cada participante fue informado acerca de los objetivos, la finalidad y la importancia del estudio, así como sobre los posibles inconvenientes vinculados con su participación. Se enfatizó la libertad de participar y de poder retirarse del estudio en el momento deseado. Se explicó y garantizó la confidencialidad de los datos. El formulario de consentimiento informado fue confeccionado según los lineamientos de la Guía de Investigación en Salud Humana (2016) y la Ley 25326 de Protección de los Datos Personales.

RESULTADOS

Fueron evaluados 159 AM; se excluyó a 5 que presentaban alteraciones en sus funciones cognitivas y a 4 que no quisieron participar del proyecto. Quedó conformada así una muestra final de 150 AM (ver Figura 1). De ellos, 79 accedieron a usar el acelerómetro, pero solo 57 cumplieron con los parámetros de tiempo de uso válido.

Entre los 150 AM evaluados, hubo 90% de mujeres (n=135) y 10% de hombres (n=15). La edad promedio fue 74±7 años (ver Tabla 1), con un mínimo de 60 y un máximo de 99. De la submuestra que utilizó aceleróme-tros, 86% eran mujeres (n=49) y 14%, hombres (n=8).

Al evaluar el NSE según la capacidad de gasto del hogar, se observó que el 48% (n=71) pertenecía a un nivel bajo, con predominio en el cuartil 4 (56%). Sin embargo, 143 AM reportaron que tenían cobertura médica de obra social o prepaga. En lo que respecta a la situación sociofamiliar muestral, el 50% presentaba problema o riesgo social (Tabla 1).

La media del IMC estuvo por encima del valor de referencia para peso eutrófico (normal) en cada uno de los cuartiles muestrales. A pesar de que la media de lo informado en el MNA indicó un estado nutricional normal en cada uno de los cuartiles, un 10,2% de la muestra evaluada presentó malnutrición o riesgo de desnutrición. En cuanto a la aptitud física, se observó una disminución de la capacidad funcional (marcha y equilibrio) con el aumento de la edad. Aun cuando la fuerza muscular apareció dentro de valores de referencia normales, estos deben ser interpretados con cautela debido a que la media informada incluye el rendimiento de los hombres de la muestra. Por su parte, la AF sedentaria aumentó con la edad. La evaluación psicosocial fue favorable para el total de la muestra, con una tendencia esperable de la disminución de la RC con el aumento de la edad; y el nivel de bienestar se mantuvo alto. Del total de la muestra evaluada (n=149), el 53,7% de los AM participantes presentó binomio sobrepeso-obesidad con un IMC promedio mayor en el grupo de los más jóvenes. Cabe destacar que el riesgo de malnutrición por MNA también fue más frecuente en este subgrupo. La prevalencia de riesgo de malnutrición fue mayor en el cuartil 2 y 3. Según MNA cribaje, prevaleció en el cuartil 3 (ver Tablas 2 y 3).

TABLA 1: Composición de la muestra (n=150). 

La mayor parte de la muestra era funcionalmente apta. Sin embargo, la mitad de los AM presentó una movilidad reducida (fragilidad), y un tercio informó que se había caído al menos una vez durante el último año. Se observó que las caídas aumentaban a medida que avanzaba la edad. La debilidad muscular prevaleció en mayor proporción en el tercer y el cuarto cuartil.

En los sujetos evaluados con acelerómetros (n=57) se halló un bajo GE y un alto nivel de AF sedentaria. El nivel de AF más alto registrado en toda la muestra fue el moderado, con una media de 20 min/día.

En cuanto a la evaluación psicosocial, casi la mitad de los AM de los cuartiles 1 y 2 presentaron una RC de nivel medio-superior. Sin embargo, la RC disminuyó con el aumento de la edad, llegando a un nivel inferior y medio-bajo para más de la mitad de la muestra en el cuartil 4.

Respecto al nivel de bienestar, el total de AM estuvo por encima del valor de referencia. La ausencia de depresión en la muestra fue un dato esperable, ya que constituía uno de los criterios de inclusión (ver Tabla 5).

DISCUSIÓN

Entre las variables evaluadas en la investigación, se observa un predominio en las categorías de sobrepeso, riesgo de malnutrición, fragilidad y sedentarismo en los AM participantes. La primera de ellas refleja nuevamente una tendencia al aumento, reportada por la 4° ENFR, donde el acelerometría (n=57) - sedentaria: 0-99 counts; liviana: 100 -1951 counts; moderada: 1952-5724 counts; vigorosa: 5725-9498 counts; muy vigorosa >9499 counts; y moderada a vigorosa: >1952 counts01; ** inferior: <6 puntos; media-baja: 7-9 puntos; media-alta: 10-14 puntos; superior: >15 puntos32; ft Bienestar óptimo: >7033.

TABLA 2: Estado nutricional, aptitud física, actividad física y evaluación psicosocial según cuartiles de edad (n=150). 

TABLA 4: Distribución de frecuencias de fuerza muscular y funcionalidad según cuartiles de edad (n=144). 

En este contexto, la disminución de la funcionalidad es visualizada como otro factor de vulnerabilidad física en los AM y está relacionada con un mayor riesgo de dependencia, caídas, hospitalización, institucionalización y muerte. La alta prevalencia de caídas puede tener consecuencias graves en la calidad de vida de los AM36. Según la OMS se trata de la segunda causa de muerte, y las tasas más elevadas de mortalidad corresponden en todas las regiones del mundo a los mayores de 65 años^10-37. De acuerdo con los resultados reportados en la Encuesta Nacional sobre Calidad de Vida de AM11, un 32% de los AM entrevistados se había caído en los últimos dos años y de ese total más de la mitad (56%), en más de una ocasión. Un 40% de las personas de 75 años y más ha sufrido al menos una caída en los últimos dos años¹⁴. A su vez, se ha evidenciado que luego de los 60 años se produce una pérdida del 20% de la fuerza de prensión, secuela del deterioro de la masa muscular, en detrimento del rendimiento de fuerza muscular³⁸. Dichos resultados coinciden con lo observado en la presente investigación, lo que destaca un elevado porcentaje de fragilidad y riesgo de caídas.

Teniendo en cuenta que tanto la obesidad como la fragilidad y el sedentarismo son condicionantes para el desarrollo de otras ECNT, es prioritaria la medición con instrumentos objetivos a fin de promover políticas sanitarias en pos de un envejecimiento saludable³⁹.

En relación con las variables psicosociales, según el Instituto Nacional de Estadística y Censos, la composición de la población adulta mayor muestra un amplio predominio de las mujeres por sobre los varones, alcanzando en CABA un 16,4% ⁴⁰. La menor presencia de hombres en la muestra evaluada fue consistente con los reportes previos en cuanto a la feminización de la pirámide poblacional, a lo que se suma la gran preponderancia de las mujeres en estos centros⁴¹.

Aunque la mitad de la muestra presentó un NSE medio o medio-bajo (según la capacidad de gasto del hogar), una proporción similar mostró indicadores de riesgo social. Es de destacar la favorable evaluación psicosocial hallada en este estudio, que pone en evidencia la existencia de factores potencialmente protectores, tales como el nivel de bienestar y una RC satisfactoria, como se afirma en otras investigaciones^8-9.

Entre las limitaciones, se reconoce que este tipo de diseño de estudio no permite una secuencia temporal y el control directo de la exposición a los factores evaluados. Otro factor determinante fue la proporción de AM encontrados en los centros de jubilados dispuestos a participar, así como el acceso a personas con NSE alto según la capacidad de gasto del hogar, aun en comunas identificadas como de un nivel adquisitivo elevado. Si bien los centros fueron seleccionados para que la muestra evaluada presentara una distribución de frecuencia homogénea de acuerdo con el NSE, dicha distribución no se correspondió con los datos aportados por el cuestionario.

Entre las fortalezas del estudio, cabe resaltar la imple-mentación de mediciones físicas objetivas (IMC, aptitud física y AF), que lograron disminuir los sesgos.

Sería interesante evaluar en futuros estudios qué repercusión tiene el estado nutricional en la morbimortalidad del AM y si esta se puede modificar mediante intervenciones pautadas dirigidas a mejorar la situación.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO

Beca Salud Investiga “Dr. Abraam Sonis", otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación a través de la Dirección de Investigación para la Salud; Beca UCA de iniciación a la investigación; Instituto Internacional de Ciencias de la Vida-Argentina (ILSI-Argentina).