INTRODUCCIÓN

El sistema de ingreso de órdenes médicas computarizado (CPOE, por sus siglas en inglés: computerized physician order entry) es una herramienta que permite a los profesionales de la salud solicitar estudios, prácticas, procedimientos, interconsultas e indicar fármacos y otros tipos de tratamientos no farmacológicos desde la Historia Clínica Electrónica (HCE).

El uso de un CPOE trae beneficios relacionados con la calidad asistencial; tal como reporta la bibliografía, evita la pérdida de órdenes médicas y genera indicaciones completas y legibles¹. Diferentes estudios demuestran que su uso aumenta la seguridad del paciente y reduce los costos²-⁴, ya que, por ejemplo, posibilita la integración de los sistemas de soporte a la toma de decisiones en el punto de atención. A su vez, mejora la comunicación del equipo de salud y facilita la captura de datos para la administración, la investigación y la monitorización^5-6. Adicionalmente, optimiza la implementación de las guías de práctica clínica⁷ y disminuye la solicitud de pruebas innecesarias⁸.

A pesar de los beneficios mencionados y el interés de los responsables políticos, la adopción de tecnologías de información en salud no siempre ha sido coherente⁹. La evidencia muestra una baja tasa de adopción de estos sistemas por parte de los proveedores de atención médica¹⁰.

Para lograr una implementación eficiente y eficaz de las innovaciones en el sector de la salud, hay que comprender los factores que inciden en las actitudes de los usuarios hacia las nuevas tecnologías. Es importante identificar aquellas características de las herramientas que, en opinión de los médicos, son fundamentales para facilitar su trabajo diario¹¹.

Este trabajo toma como referencia el modelo sociotécnico planteado por Sittig¹², a través del cual se pueden analizar los desafíos involucrados en el diseño, desarrollo, implementación, uso y evaluación de tecnologías de informática en salud dentro de sistemas complejos. Las dimensiones del modelo no solo dan cuenta de aspectos técnicos, sino que también incluyen conceptos vinculados con contenido clínico, interfaz humano-computadora, perso nas, comunicación y procesos, regulaciones, características organizacionales y monitoreo de forma interrelacionada.

Las investigaciones en torno al CPOE se han centrado en la prescripción farmacológica^13-14. Sin embargo, las orientadas a pedidos de estudios y prácticas son escasas.

Desde 1998 el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) diseña y desarrolla su HCE¹⁵, que cuenta con un módulo de prescripción electrónica desde 2012. Esta última reemplaza la tradicional prescripción en papel, aunque ambos sistemas aún conviven. El módulo de CPOE (ver Figura 1) dispone de un buscador de estudios y prácticas, que devuelve los resultados relacionados con el texto libre ingresado. Por cada pedido se pueden incluir todos los conceptos que se deseen. También existen otros campos que dan contexto al pedido (fecha, urgente o rutina, posibilidad de imprimir solicitud, observaciones). En marzo de 2019 se consignaron 120 000 estudios y prácticas, con apenas el 50% solicitado de manera electrónica. Los estudios y prácticas efectuados en el ámbito ambulatorio son los que se solicitan en papel en mayor medida, lo que puede generar órdenes no legibles, incompletas e incorrectas, que alteran el proceso siguiente de otorgamiento del turno, ejecución e informe, y conllevan problemas de facturación.

Dado que la aceptación de la tecnología por parte de los médicos resulta fundamental, es importante detectar las influencias que retrasan su adopción⁹. El objetivo del presente estudio fue identificar las barreras, los facilitadores y las necesidades en el uso de un sistema de prescripción electrónica vigente de estudios y prácticas por parte de profesionales médicos del H1BA, con el propósito de pes quisar potenciales mejoras en el sistema para aumentar su adherencia.

Figura 1 

MÉTODOS

Se realizó un estudio cualitativo exploratorio-descriptivo. Se eligió el método cualitativo porque permite comprender, desde la perspectiva de los médicos, los problemas y las fortalezas en la utilización del sistema. Para la recolección de datos se utilizó la técnica de entrevistas semiestructuradas¹⁶, cuya flexibilidad ayuda a abordar mejor el fenómeno.

El trabajo de campo se llevó a cabo entre agosto de 2019 y marzo de 2020 en el H1BA, un centro de alta complejidad ubicado en la ciudad de Buenos Aires.

Se realizó un muestreo no probabilístico por convenien cia. Se seleccionaron los 6 servicios médicos con más pedidos de estudios y prácticas, según datos obtenidos por el área de bioestadística. De acuerdo con lo predefinido, se efectuaron 5 entrevistas por servicio.

Se incluyó a médicos del área asistencial que habían solicitado al menos una práctica o estudio en los 6 meses previos al momento del reclutamiento (usuarios activos de la herramienta informática). Se excluyó a los profesionales que trabajaban fuera del hospital central, por la dificultad para coordinar las entrevistas presenciales.

Se envió un mensaje por correo electrónico a cada jefe de servicio, en el que se comunicó la intención de las indagaciones y se solicitó la autorización y el listado de profesionales del área. Por el mismo medio, se invitó a participar de la entrevista a cada uno de los profesionales. Los participantes dieron su consentimiento informado oral y su decisión voluntaria al inicio de cada entrevista, que fue individual y duró entre 15 y 25 minutos.

La guía de pautas para las entrevistas se utilizó de forma flexible e incluyó las siguientes dimensiones: datos sociodemográficos, tipos de estudios/prácticas que indican (imágenes, laboratorio), forma de realizar los pedidos (papel o electrónico) y justificación de dicha decisión, así como barreras, facilitadores y necesidades respecto al uso.

Los conceptos aplicados se definieron del siguiente modo: barrera como cualquier factor que, según los médicos, insta a realizar los pedidos de prácticas y estudios en papel sin utilizar el sistema electrónico; facilitador como cualquier factor que contribuye a utilizar el CPOE para realizar dichos pedidos; y necesidad como la demanda sobre potenciales mejoras en el sistema, que generarían mayor uso ^17-18.

Las entrevistas fueron grabadas en audio y luego desgrabadas. El material fue sometido a un análisis temático¹⁹. El texto se codificó según los tópicos emergentes, que se agruparon en barreras, facilitadores o necesidades. Un equipo interdisciplinario definió las subcategorías en una matriz de elaboración propia construida en Google Docs.

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la normativa nacional e internacional y fue aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación (CEP1) del H1BA. Todos los datos fueron tratados con máxima confidencialidad, con acceso restringido disponible solo para el personal autorizado.

RESULTADOS

Se realizaron 30 entrevistas a médicos (ver Tabla 1) pertenecientes a los servicios de Cirugía, Clínica Médica, Ginecología, Medicina Familiar, Pediatría y Traumatología. Se entrevistó tanto a médicos de planta como residentes, con diferente género, formación académica, edad y antigüedad en el hospital.

BARRERAS

Problemas en la búsqueda de conceptos

Los médicos manifestaron tener dificultades a la hora de utilizar el buscador de prácticas y estudios, cuya consulta se

efectúa sobre un listado que forma parte de los sistemas de información de la institución; cuando no saben cómo pedir una práctica, no encuentran un concepto o necesitan hacer una aclaración en particular, llaman por teléfono al servicio responsable.

TABLA 1: Características de médicos entrevistados, N=30. 

"Cuando no sé cómo pedir un estudio, llamo al image- nólogo para consultar el nombre". (Cirujano)

Algunos entrevistados realizan los pedidos en papel para poder enunciar los conceptos de una manera tal que, a su entender, evite errores. Existe la creencia de que el campo de observaciones en el pedido electrónico no tiene tanta relevancia como lo que se aclara en papel.

"Si pido en papel, es por miedo a que no me lo hagan -práctica- como yo quiero". (Pediatra)

De esta forma se generan acciones adicionales innece sarias a la hora de realizar un pedido. Surge la necesidad de mantener actualizado el listado de estudios/prácticas y efectuar estas auditorías en forma conjunta entre los servicios que indican y aquellos que los llevan a cabo, para establecer un lenguaje común que reduzca dudas o errores.

"Es importante que nos sentemos a repasar la lista de estudios con imágenes para que todos hablemos el mismo idioma". (Traumatólogo)

A su vez, los médicos señalan dificultades al encontrar un concepto mediante sinónimos y sugieren que los resultados de la búsqueda se ordenen según la frecuencia de uso.

"Buscás la palabra MAGNIFICACIÓN, y tengo que entrar por MAMOGRAFÍA. Es una mamografía, pero hasta que yo me avivé, en el listado tengo que poner mamografía..." (Ginecólogo)

Pedido electrónico sin validez para algunas coberturas

de salud

En el ámbito ambulatorio, el pedido electrónico puede no tener validez para determinadas coberturas de salud. Frente a esta situación, los profesionales lo hacen directamente de forma manual, porque no saben con exactitud cómo proceder en cada caso individual; usan entonces el papel por temor a que el paciente deba regresar, o también por falta de impresora en el consultorio. Esto es percibido como una barrera al uso del sistema electrónico.

"No sé si el pedido electrónico funciona con todas las obras sociales". (Traumatólogo)

Percepción sobre los pacientes

Otra barrera es la percepción de los médicos sobre las necesidades de los pacientes de edad avanzada. Según los profesionales, los pacientes añosos necesitan llevarse un papel de la consulta para sentir la seguridad de que se ha efectuado concretamente la indicación o como recor datorio. Debido a esto, los médicos que no cuentan con impresora en el consultorio suelen generar la indicación de forma manual.

"La gente mayor está más acostumbrada a que, si no le das un papel, no tuvo ni una indicación médica ni un estudio pedido". (Médico de familia)

FACILITADORES

Baterías

Un tópico que se repitió en muchas entrevistas fue el uso de baterías de estudios y prácticas como facilitador a la hora de realizar pedidos. Las baterías son una herramienta que está disponible actualmente en el sistema. Se trata de listas de estudios o prácticas agrupados según algún criterio particular (por ejemplo, batería de estudios de rutina para el ámbito ambulatorio). Hay opciones predefinidas, y los usuarios también tienen la posibilidad de crear sus propias baterías.

Los entrevistados sostienen que esta herramienta es fundamental para ordenar y agilizar el trabajo, y que los motiva a realizar sus pedidos de manera electrónica.

"Las baterías son fundamentales porque te ahorran un montón de tiempo". (Cirujano)

También se plantearon sugerencias para optimizar el uso de esta herramienta, como añadir la funcionalidad de compartir baterías con otros usuarios, incluir un buscador específico y realizar una depuración de las baterías estándar en conjunto con los servicios.

"Tal vez estaría bueno una herramienta de compartirla, porque si yo la armo, y por ahí el residente que no sabe, se la comparto y utiliza la misma, eso estaría bueno". (Médico clínico)

NECESIDADES

Información adicional

Surge la necesidad de contar con información adicional, que podría ser agregada en el CPOE para facilitar la tarea. Los médicos señalaron que les gustaría disponer de datos sobre la preparación de los estudios, como horas de ayuno necesarias, profilaxis pre-procedimiento o indicaciones no farmacológicas; manifestaron que sería conveniente que dicha información fuera coherente en todos los puntos donde se la comunica (administrativos, Portal Personal de Salud, etc.).

Por otro lado, los profesionales sugirieron agregar infor mación administrativa sobre las prácticas (por ejemplo, lugar donde hay que presentarse, horarios de atención y necesidad o no de reservar turno), ya que muchas veces los pacientes lo preguntan en la consulta y ellos no tienen acceso a esta información.

"Estaría bueno que te avise -el sistema- cuántas horas de ayuno necesita ese paciente paraXestudio (...) saber cuánto contraste debería tomar un chico para una tomo- grafía que depende del peso, o que lo tiene que tomar antes de hacerse el estudio". (Pediatra)

DISCUSIÓN

La fortaleza de este trabajo se centra en la posibilidad de elaborar un plan de acción para aumentar el uso de los pedidos electrónicos, teniendo en consideración la pers pectiva de los médicos. Con respecto a las limitaciones, para indagar mejor acerca de las barreras, habría sido valioso contar también con las opiniones de quienes no utilizan la prescripción electrónica.

En línea con este trabajo, muchos estudios similares (pero abocados a analizar el proceso de prescripción electrónica de medicamentos) indican la coexistencia de múltiples factores sociotécnicos en la implementación de CPOE, como lo demuestran los resultados de la revisión sistemática y síntesis temática de investigaciones cualita tivas de Farre²⁰. Con respecto a las barreras informadas en estudios similares, la bibliografía reveló temas que no surgieron en estas indagaciones. Los obstáculos hallados incluyen desafíos mayormente técnicos (por ejemplo, falta de infraestructura apropiada y disponibilidad de dispositivos, errores de rendimiento del software y falta de interopera- bilidad con otros sistemas de la institución)²¹'²⁵. También se ha consignado en la literatura como barrera la falta de gobernanza del proyecto de implementación de CPOE dentro de la institución^{21 26}. En cuanto a los facilitadores, los presentes hallazgos coinciden con otros trabajos, que mencionan determinadas funcionalidades del sistema que reducen el tiempo utilizado por el médico para pres cribir²⁷. A su vez, la bibliografía sugiere que la evaluación y respuesta a las necesidades de la organización y de los usuarios del sistema debe tratarse como una característica emergente y continua en la adopción de la prescripción electrónica²⁰. Como respuesta a los hallazgos de esta investigación, en el H1BA se ha implementado un plan de acción con mejoras en el sistema.

La posibilidad de conocer las percepciones de los usua rios respecto a las barreras, facilitadores y necesidades ante el uso del módulo de pedidos electrónicos dio lugar a una investigación valiosa como diagnóstico situacional para identificar las oportunidades de mejora.