INTRODUCCIÓN

El cáncer de colon y recto (CCR) es la tercera neoplasla más frecuente y la cuarta causa de muerte por cáncer a nivel mundial¹. Se calcula que en 2018 se diagnosticaron 1,85 millones de nuevos casos, y se registraron 880 792 muertes por CCR². En Argentina es la segunda neoplasia maligna más frecuente, con el 11,8%³. La tasa de supervivencia a 5 años relacionada con el CCR se aproxima al 60%⁴. El CCR es prevenible en fases tempranas, ya que su lesión precursora, el pólipo adenomatoso, es de lento crecimiento. Apenas un 5% progresa a carcinoma invasi vo, y esta transición está relacionada en un 90% con la edad (mayores de 50 años)¹⁵. Por ello, se recomiendan chequeos regulares en personas de entre 50 y 75 años para detectar y extirpar los adenomas o detectar y tratar el CCR en una etapa temprana^6-10. Las guías desarrolladas por diferentes países consideran a los test de sangre oculta en materia fecal (TSOMF) como la principal herramienta para el rastreo de CCR en población general⁴'⁶'⁸'^11-18; incluso se menciona que el test inmunoquímico de sangre oculta en materia fecal (TiSOMF) presenta una mejor sensibilidad que el de guayaco (TgSOMF). También existe coincidencia respecto a la recomendación de la colonoscopía como patrón estándar para la confirmación diagnóstica y a la frecuencia sugerida (cada año o cada dos años, según las posibilidades de acceso)^4,7,9.

Para que un programa de tamizaje sea eficaz, se necesita una cobertura de al menos un 70% de la población. Sin embargo, la cobertura de tamizaje en Argentina en perso nas de 50-70 años es inferior al 50%⁶¹¹¹². Resulta más costo-efectivo realizar las pruebas de rastreo de cáncer de forma habitual que no hacerlo, y el TSOMF resulta ser la técnica de rastreo más costo-efectiva para Argentlna¹³'¹⁴'¹⁹'²⁰. El desarrollo de programas de promoción de salud y de rastreo de cáncer en el ámbito laboral se ha vuelto una estrategia sanitaria prometedora para la detección temprana y prevención de enfermedades. La importancia de los sitios laborales radica en que ellos concentran un gran número de personas adultas, destratarías de diversas campañas que, en muchos casos, van dirigidas a quienes no realizan chequeos de salud con regularidad¹⁰. El objetivo del pre sente informe fue evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia de intervenciones llevadas a cabo en el ámbito laboral y orientadas a incrementar el rastreo de CCR.

MÉTODO

Se presentó una evaluación de tecnología sanitaria sobre la temática. Se realizó una búsqueda en las bases de datos bibliográficas PubMed/MEDLINE, Embase, SciELO, Scopus, LILACS, Google Scholar y en sitios de Internet de ministerios de salud y educación nacionales. No se limitó la búsqueda en función del diseño del estudio ni del idioma de publicación, aunque luego se incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), evaluaciones de tecnologías sanitarias, recomendaciones educativas, políticas de diferentes sistemas de salud y

recomendaciones de organismos internacionales.

La evaluación y selección de los estudios identificados en la búsqueda bibliográfica fue realizada sobre la base de los criterios presentados en formato PICO ( P opulation/ Población: adultos; Intervention /Intervención: acciones en el ámbito laboral orientadas a incrementar la tasa de rastreo de CCR; Comparison/Comparación: statu quo o no intervención; Outcome/Resultados). En cuanto a la efectividad, se tomaron los resultados de impacto, tasa de TSOMF, tasa de colonoscopía, tasa de CCR, estadio al diagnóstico y mortalidad). Se evaluaron asimismo guías de práctica clínica (GPC) para describir la posición de distintas sociedades científicas y clínicas e identificar las recomen daciones en cuanto al rastreo de CCR con énfasis en am bientes laborales en distintos países. También se evaluó el grado de cumplimiento de la intervención en estudios no comparativos (estudios empíricos de implementación) con poblaciones de sujetos en sitios de trabajo como información complementaria. La calidad de los ECA se determinó a través de la lista de comprobación de evaluación crítica desarrollada por el Instituto Joanna Briggs (JBI). El JBI es una organización independiente, internacional y sin fines de lucro, que se dedica a la investigación y tiene su sede en la Universidad de Adelaida, Australia²¹. En cuanto a los resultados del proceso, se tomaron: número de consultas, porcentaje de conocimiento de la problemática por parte de trabajadores, número de kits entregados a trabajadores y número de kits utilizados.

Las intervenciones educativas para prevención y detec ción del CCR fueron definidas como todas aquellas acciones que proveen información para concientizar a la población adulta sobre los riesgos y métodos diagnósticos de la enfermedad y así aumentar la cobertura de rastreo. Este estudio se enfocó en las intervenciones desarrolladas en el ámbito laboral, que incluyen grupos focales, lecciones, sesiones didácticas, talleres, entrega de kits de rastreo y difusión de la información con folletos educativos¹⁰¹⁵. Adicionalmente, se evaluaron estudios que habían buscado incrementar la tasa de rastreo en el ámbito laboral sin considerar una intervención específica. Se consideraron aquellos programas de prevención y detección temprana de CCR que habían buscado disminuir la incidencia y su tasa de mortalidad, ya que los chequeos regulares permi ten detectar y extirpar los adenomas o cáncer en etapas tempranas de la enfermedad¹⁰, ²².

Las estrategias de búsqueda ejecutadas en las distintas bases (al 31 de marzo de 2019) se muestran en el Anexo disponible en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol13/ REV Roberti Anexo1.pdf. Inicialmente, dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios a partir de los títulos y resúmenes. En caso de desacuerdo, un tercer revisor externo juzgó la relevancia del artículo. En la segunda etapa, parejas de revisores seleccionaron los estudios a partir de la evaluación del texto completo. Los datos fueron extraídos en una planilla de Microsoft Excel por dos revisores independientes.

RESULTADOS

Se incluyeron dos ECA por conglomerados²³'²⁴, un ECA²⁵ y cinco estudios de implementación sin grupo control²⁶'³⁰, así como informes de programas y guías de prácticas clínicas de rastreo del CCR desarrollados en países de América y una guía europea^4-9'¹³'¹⁵'¹⁸.

En un ECA se incluyó a 278 empleados públicos ma yores de 40 años en el estado de Washington²³. A todos los participantes se les ofreció realizar el TSOMF, pero en el grupo de intervención se utilizaron los resultados obtenidos en una valoración individual de riesgo que se hacía a los empleados. En este grupo de intervención, el 8,6% se sometió a la prueba, mientras que en el grupo control fue el 4,3%. Asimismo, a las personas notificadas de un riesgo alto de contraer cáncer se les realizó la prueba más frecuentemente que a quienes no se les había notificado del riesgo individual (odds ratio [OR]: 3,98; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,53-10,37)²³. En un ECA por conglomerados cuyo objetivo fue conocer la efectividad de un programa de rastreo de CCR y alimentación saludable en 5042 empleados de 28 empresas²⁴, se aleatorizó cada centro a recibir el cuidado estándar (grupo control) o el programa de promoción de salud (grupo de intervención) con un seguimiento de dos años. Los médicos contactaron a los sujetos por cartas al hogar y folletería en el ámbito de trabajo, y se les daba libertad de elegir el método de rastreo (examen clínico, TiSOMF o colonoscopía). Al grupo de intervención se le agregaron encuentros educativos. La cantidad de participantes que eligieron realizar la prueba (test confirmado) fue mayor en el grupo de intervención (47%±4 vs. 44% ±2, respectivamente), OR 1,57 (1,2 a 2,0)²⁴. En otro ECA por conglomerados, Hannon²⁵ estudió el efecto de una intervención multicomponente. Se reclutaron 13 empresas del estado de Washington; 6 recibieron la intervención y 7 fueron utilizadas como grupo control. Los componentes fueron: seminario educativo, entrega de kits para TiSOMF y envío de una carta con los resultados a los empleados y a los médicos responsables de cada sitio. Se entregaron 108 kits, el 51% de ellos fue devuelto y el 4% fue positivo. El 8,7% de los empleados elegibles recibieron el kit, aunque solo el 4,4% realizó la prueba. En el grupo de intervención, el 77% había recibido información sobre CCR en el ámbito laboral, mientras que en el grupo control apenas el 15% la había recibido²⁵. Al evaluar la calidad de los ECA por medio de una lista de comprobación para este tipo de investigación, se observó que uno solo presentaba información sobre el proceso de aleatorización y las características comparables basales de los grupos²³; en ninguno hubo enmascaramiento de pertenencia a los grupos o no estaba claramente descripto el enmascaramiento para los evaluadores. El estudio de Hannon²⁵ presenta serias limitaciones relacionadas con el reclutamiento, evaluación e implementación del progra ma en cuestión. El ensayo de Tilley²⁴ también presenta importantes limitaciones, como falta de datos de segui miento que resultan en la disminución del efecto de la intervención, falta de estandarización de procedimientos y falta de estratificación en la aleatorización para el control de diferencias entre los sitios participantes, que debieron ajustarse con técnicas estadísticas. Por su parte, el estudio de Lee²³ evalúa el efecto de un instrumento (valoración individual de riesgo) que no había sido validado, lo que para los autores constituye su principal limitación.

En lo que respecta a los estudios no controlados de implementación, una intervención frecuentemente utilizada fue la entrega de kits para pruebas diagnósticas. Hart midió el efecto de una intervención para incrementar la tasa de rastreo en un hospital de Leicester, Reino Unido, en 990 empleados de entre 40 y 65 años; a estos se les envió una invitación, y a quienes aceptaban, el kit con instruc ciones³⁰. Si las personas no respondían a la invitación, se les enviaba una segunda carta. El 46,3% de las personas aceptaron participar, y el 1% mostró resultados positivos³⁰. En otro estudio se incluyó a 1828 empleados de entre 41 y 65 años. Las intervenciones aplicadas fueron: envío de cartas a empleados sobre la importancia de realizarse el rastreo de CCR y kit de TiSOMF para la toma de la muestra²⁹. Además, se brindó información a través de afiches y de los médicos de la empresa. Si el resultado era positivo, se repetía la prueba y se indicaba una colo- noscopía. El 25,4% de los participantes se sometieron a la prueba de inmunoquímica, y otro 20,8% solicitó el kit pero finalmente no realizó el test; el 1% de las pruebas mostró resultados positivos. Hou efectuó una intervención en dependencias públicas de Taiwán en empleados de más de 40 años²⁷. La intervención consistió en distribuir kits para realizar el TSOMF en el hogar, con la intención de estimular la tasa de uso en la población general. Par ticiparon 375 trabajadores con media de edad de 48,2 ± 8,8 años, la tasa de rastreo fue del 74% (n=277) y el 1,8% resultó positivo²⁷. Walsh estudió el efecto de una intervención en San Francisco, Estados Unidos, sobre la tasa de rastreo en bomberos con más de 40 años²⁶, a quienes se les entregó una carta, una encuesta y un kit. La carta describía la importancia del rastreo y de mencionar este procedimiento a su médico de cabecera. La tasa de rastreo fue del 33,25% (400/1203), y el 6% (n=25) presentó resultados positivos. A partir de la encuesta, se observó que la edad promedio de quienes respondieron fue de 53 ± 10 años y que el 89% eran hombres.

Otra intervención, de carácter educativo en el ámbito laboral, fue efectuada por Greenwald en dependencias gubernamentales de Estados Unidos²⁸. La intervención consistió en la formación de promotores de salud para que estos, a su vez, informaran sobre estrategias de detección de CCR, riesgos y la relevancia de realizar el rastreo. Par ticiparon 144 adultos, con 89% de mujeres y 56,5% de mayores de 50 años²⁸.

En relación con los aspectos de seguridad y las limita ciones, el test podría no detectar varios tipos de pólipos y algunos cánceres. Asimismo, podrían existir falsos positivos en los resultados. Se debe efectuar una prueba anual y, si es anormal, una colonoscopía. No se han reportado complicaciones en los pacientes respecto a la realización de este tipo de pruebas de materia fecal. Varios factores de riesgo se asocian con falsos resultados positivos en las pruebas inmunoquímicas. Según una revisión sistemática reciente³¹, el uso de fármacos antiinflamatorios no este- roides (AINE) tenía un riesgo mayor (riesgo relativo [RR] 1,16; IC95% 1,06 a 1,27) de falsos positivos. El uso de anticoagulantes no evidenció un efecto significativo sobre la positividad. Algunas características como el sexo masculino (RR 1,83; IC95% 1,53 a 2,19), los antecedentes familiares de CCR (RR 1,61; IC95% 1,19 a 2,15), la hiperglucemia (RR 1,29; IC95% 1,02 a 1,65), la obesidad (RR 1,38; IC95% 1,11 a 1,71) y el antecedente de tabaquismo (RR 1,93; IC95% 1,52 a 2,45) confirieron un riesgo mayor de obtener falsos negativos en las pruebas.

Con respecto a los aspectos de costo-efectividad, una revisión sistemática de evaluaciones económicas sobre las diferentes modalidades de rastreo, publicada en 2019, evaluó que el rastreo con cualquier prueba en varios países era más costo-efectivo que no rastrear; las inmunoquímicas eran las pruebas más frecuentemente utilizadas³². Los as pectos organizacionales con influencia en la exactitud de las pruebas como TiSOMF incluyen los tiempos de devolución de las muestras, la estacionalidad con relación al regreso de las muestras o el número de muestras procesadas³³³⁴.

En la actualidad, la mayoría de los países cuentan con programas de detección y prevención del CCR en la po blación adulta. Aquí se describen programas de rastreo desarrollados en el mundo, los cuales se desprenden de una búsqueda no sistematizada y se refieren a la población general (no a la población en el contexto de ambiente laboral, foco de la presente evaluación). No obstante, se resumen someramente por tratarse de información complementaria de interés (ver Cuadro 1).

CUADRO 1: Programas y Guías de Práctica Clínica para la prevención de cáncer colorrectal en América. 

En Argentina, se publicó en 2015 la Guía para equipos de atención primaria de la salud ⁶ . Allí se establece que, para el tamizaje del CCR en población general, la estrategia más apropiada es el TiSOMF anual. En caso de ser positivo, se realiza una colonoscopía complementaria. Para personas con riesgo incrementado de CCR, la estrategia de prevención y detección temprana es la consulta médica en una consejería de evaluación de antecedentes y riesgo, con estratificación del riesgo, indicación de estudios y tratamientos, seguimiento y registro en el Programa Nacional de Prevención y Detección Temprana de Cáncer Colorrectal.

En Canadá, el programa de detección temprana de CCR recomienda el uso de cualquiera de los TSOMF (TgSOMF o TiSOMF) en mayores de 50 años, con un plazo de hasta dos años para repetir la prueba, y confirmación diagnóstica por colonoscopía¹³. En Chile, Colombia y Uruguay, las guías recomiendan la detección mediante el TiSOMF en adultos mayores de 50 años y, en caso de ser positivo, confirmación diagnóstica por colonoscopía¹⁵'¹⁷. La GPC desarrollada en México concluye que la prueba TgSOMF es de utilidad para la detección precoz del CCR en personas mayores de 50 años, con confirmación por colonosco pía¹⁸. En los Estados Unidos, la Sociedad Americana de Oncología Clínica publicó en 2019 una guía sobre técnicas de detección temprana de CCR en población adulta, en la que se recomiendan el TgSOMF con evidencia de alta calidad y el TiSOMF con evidencia de moderada calidad (anual o cada dos años según posibilidades de acceso, para población asintomática, riesgo promedio, áreas de alta incidencia, entre 50 y 75 años)⁷. La confirmación diagnóstica se debe realizar con colonoscopía o, si no es posible, sigmoidoscopía. La guía desarrollada en 2018 en los Estados Unidos por la Red Nacional contra el Cáncer recomienda el uso del TiSOMF o TgSOMF para el tamizaje en mayores de 50 años y menciona que la sensibilidad del TiSOMF es mayor; para la confirmación, sugiere co- lonoscopía¹⁴. La Sociedad Europea de Oncología Médica publicó en 2014 y 2016 una guía en la que especifica que el TSOMF es efectivo y que el TiSOMF tiene mayor sensibilidad; indica que deben realizarse anualmente o cada dos años, en adultos de entre 50 y 74 años, con colonoscopía para confirmación^4,8.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio sugieren que las interven ciones en el ámbito laboral son una herramienta eficaz para incrementar la tasa de rastreo de CCR. Asimismo, se observó que la entrega de kits para TSOMF es la in tervención más frecuentemente utilizada y que existe mayor eficacia de las intervenciones en quienes cuentan con historia familiar de CCR o son informados acerca del riesgo individual de desarrollar la enfermedad.

Los encuentros educativos en los ámbitos laborales son un entorno aceptable para difundir información acerca de esta enfermedad y distribuir los kits para TSOMF²⁵. Con respecto al seguimiento, algunos lo realizaron a través de los médicos de las empresas y en quienes presentaron resultados positivos en las pruebas; otros estudios, en cam bio, delegaron el seguimiento en los propios trabajadores para que consultasen con su médico de cabecera²⁴'²⁷. Se debe tener en cuenta que, si la información proporcionada no es completa, parte de la población probablemente no realizará ningún tipo de test. Por ello, se debe facilitar el acceso a otros niveles de atención frente a una TSOMF con resultado positivo. Aunque se identificaron tres ECA que podrían sustentar el uso de intervenciones en el ámbito laboral para incrementar la tasa de rastreo de CCR, dichos estudios presentan significativas limitaciones metodológicas, que hacen que la evidencia sea de calidad moderada.

Según la Organización Panamericana de la Salud, el al cance de los programas implementados en América Latina no superó los valores de cobertura esperados para que sean considerados eficaces, y la acción política para conseguir la concientización de la población sobre los riesgos de esta enfermedad es todavía muy limitada en varios países de la región. La base consiste en campañas de educación dirigidas a la población y centradas en la importancia del tamizaje; si bien los programas implementados en Estados Unidos y Canadá han demostrado incrementar la tasa de cobertura en la población general, en ninguno de los dos casos se ha obtenido el porcentaje de cobertura considerado eficaz. Pese a que se ha demostrado la factibilidad de iniciativas de tamizaje, persisten barreras como circunstancias económicas, problemas estructurales y baja concientización, entre otras. En Argentina, varias provincias han adherido al Programa de Detección Temprana de CCR, aunque se desconoce el porcentaje de cobertura alcanzado en cada una de ellas¹¹. Por su parte, las GPC coinciden respecto al método que se debería utilizar para el tamizaje en estos programas: cualquiera de los TSOMF y confirmación diagnóstica por colonoscopía⁶.

La interpretación de los resultados de esta revisión debe tener en cuenta ciertas limitaciones. Solo se encontraron tres estudios aleatorizados que tendrían un diseño acorde para evaluar el impacto de las intervenciones, pero presentan algunos problemas metodológicos. Asimismo, en la mayoría de los estudios se observó una limitación temporal, que impidió conocer el efecto de la intervención a largo plazo. Más allá de los problemas de diseño, en todos los estudios en los que se implementaron múltiples componentes se ha registrado un aumento en la tasa de rastreo de CCR.

En conclusión, la evidencia de moderada calidad sugiere que un abordaje compuesto por intervenciones desarrolladas en el ámbito laboral podría incrementar la tasa de rastreo de CCR en la población general. Los componentes de las intervenciones incluyeron distribución de información, sesiones educativas y entrega de kits para la prueba diagnóstica (este último, el de mayor uso). Todos los programas de rastreo de CCR coinciden en la importancia del uso de los TSOMF para el diagnóstico de la enfermedad en personas adultas mayores de 50 años sin sintomatología ni historia familiar de CCR. Sin embargo, el alcance de cobertura se encuentra por debajo del esperado.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Instituto Nacional del Cáncer, Argentina.